不同治療方法對合并調(diào)節(jié)不足的集合不足型外隱斜療效觀察

譚大鵬 曾桂香 華磊 葉陽 蔡靜 鄭蕾 楊媛媛

【摘要】 目的 比較近視屈光過矯、佩戴三棱鏡矯正、集合調(diào)節(jié)訓(xùn)練3種治療方法治療合并調(diào)節(jié)不足的集合不足型外隱斜患者的療效。方法 抽取2020年1月—2022年1月收治的90例合并調(diào)節(jié)不足的集合不足型外隱斜病例，以雙盲法隨機分設(shè)為甲、乙、丙3組，每組30例。甲組采取視功能集合調(diào)節(jié)訓(xùn)練，乙組采取0.50 D戴鏡近視屈光過矯，丙組采取佩戴三棱鏡矯正。對比治療前、治療3個月后3組視功能及隱斜度。結(jié)果 與治療前對比，治療3個月后甲組雙眼交叉圓柱鏡法調(diào)節(jié)反應(yīng)值（binocular crossed cylinder，BCC）明顯減小，正相對調(diào)節(jié)（positive relative accommodation，PRA）、調(diào)節(jié)幅度（amplitude，AMP）明顯增大，集合近點（near point of convergence，NPC）前移，正相對集合（positive relative convergence，PRV）、調(diào)節(jié)性輻輳/調(diào)節(jié)（accommodative convergence to accommodation ratio，AC/A）明顯增大（P＜0.05）。與治療前對比，治療3個月后乙組BBC增加，PRA、AMP減小，NPC后退，PRV減小，AC/A增加（P＜0.05）。與治療前對比，治療3個月后丙組BCC、PRA、AMP無顯著變化（P＞0.05）；NPC后退，PRV減小，AC/A增加（P＜0.05）。治療3個月后，3組BBC、PRA、AMP、NPC、PRV、AC/A等視功能各項參數(shù)對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

結(jié)論 集合調(diào)節(jié)訓(xùn)練治療合并調(diào)節(jié)不足的集合不足型外隱斜患者療效更為確切，可增加調(diào)節(jié)幅度和近距正相對融合范圍，減少隱斜度，顯著緩解癥狀，值得進(jìn)一步借鑒推廣。

【關(guān)鍵詞】 近視屈光過矯；佩戴三棱鏡矯正；集合調(diào)節(jié)訓(xùn)練；調(diào)節(jié)不足；外隱斜；集合不足

文章編號：1672-1721（2024）04-0075-03? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ?中國圖書分類號：R778.1+5

近些年由于工作模式的轉(zhuǎn)變以及人們普遍使用電子設(shè)備，臨床上發(fā)生視疲勞的患者不斷增多，特別是青年人群患病率呈現(xiàn)逐年增長的趨勢[1]。視疲勞是一種常見且多發(fā)的癥候群，患者發(fā)病后以易流淚、眼脹、無法持久視物、視物模糊等為主要表現(xiàn)，同時伴有惡心、頭痛等癥狀，對患者的工作和生活造成嚴(yán)重影響[2-3]。對于患者而言，視疲勞的發(fā)病與心理素質(zhì)、全身狀況以及局部眼睛因素關(guān)系密切，而外隱斜發(fā)病以雙眼視異常為主要病因[4-5]。在實際工作中，臨床往往未對視功能檢查進(jìn)一步深入，僅通過單純治療改善病癥，極易造成病情延誤甚至加重[6]。本研究進(jìn)一步檢查合并調(diào)節(jié)不足的集合不足型外隱斜患者的視功能，探討了近視屈光過矯、佩戴三棱鏡矯正、集合調(diào)節(jié)訓(xùn)練3種治療方法的療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

抽取2020年1月—2022年1月收治的90例合并調(diào)節(jié)不足的集合不足型外隱斜病例，以雙盲隨機法分設(shè)為甲、乙、丙3組，每組30例。甲組女性16例，男性14例；年齡9～16歲，平均（13.22±2.14）歲。乙組女性15例，男性15例；年齡9～15歲，平均（13.05±2.04）歲。丙組女性17例，男性13例；年齡9～16歲，平均（13.11±2.16）歲。

3組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本次研究展開前經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會討論批準(zhǔn)，所選對象事先知情且參與時均為自愿。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡9～16歲；均滿足視疲勞中外隱斜集合不足型確診條件[7]；均合并調(diào)節(jié)不足；資料齊全。

排除標(biāo)準(zhǔn)：各類器質(zhì)性眼部病變；眼表疾病如干眼癥；調(diào)節(jié)性斜視；無法配合調(diào)節(jié)檢查；眼部手術(shù)或外傷史；調(diào)節(jié)靈敏度正常；認(rèn)知障礙、精神疾病。

1.3 方法

1.3.1 檢查基本眼部情況

采取角膜映光法、遮蓋試驗等排除包括間歇性外斜在內(nèi)的顯性斜視；采取直接檢眼鏡和裂隙燈顯微鏡等檢查眼底、玻璃體、晶狀體、瞳孔、前房、角膜、結(jié)膜、眼瞼等，排除器質(zhì)性眼部病變，如虹膜睫狀體炎、白內(nèi)障、青光眼、角膜疾患等。

1.3.2 屈光檢查

首先實施散瞳驗光，然后采取綜合驗光儀在瞳孔恢復(fù)后主覺驗光方法規(guī)范檢驗屈光狀態(tài)，排除異常矯正視力、屈光參差（雙眼）＞0.75 D者。

1.3.3 檢查視功能

（1）調(diào)節(jié)靈活度。采取翻轉(zhuǎn)鏡（±2.00 D），指導(dǎo)患者對40 cm處近視標(biāo)予以注視，將放置于眼瞼的鏡片交替翻轉(zhuǎn)，對1 min循環(huán)次數(shù)予以記錄。（2）調(diào)節(jié)幅度（AMP）。測量患者近點距離并計算AMP。AMP=1/遠(yuǎn)點距離-1/近點距離。其中，遠(yuǎn)點和近點距離單位均為m。（3）采取雙眼交叉圓柱鏡法（BCC）測定調(diào)節(jié)反應(yīng)值。將交叉圓柱鏡放置在患者雙眼前，對眼前近十字交叉40 cm視標(biāo)垂直線、水平線清楚或相同與否予以觀察比較。若相同，則無需再加鏡片。正球鏡于水平線清楚時添加，負(fù)球鏡于垂直線清楚時添加，直至橫豎線清晰度相同。以正鏡度（調(diào)節(jié)滯后量）或負(fù)鏡度（調(diào)節(jié)超前量）為調(diào)節(jié)反應(yīng)值。（4）正/負(fù)相對調(diào)節(jié)（PRA/NRA）。指導(dǎo)患者對40 cm處的最佳視力上一行視標(biāo)以雙眼同時注視觀察，分別加正/負(fù)鏡度，直至持續(xù)并保持5 s模糊，正/負(fù)相對調(diào)節(jié)為所加屈光度。（5）集合近點（NPC）。指導(dǎo)患者對一條豎線進(jìn)行直視，然后緩慢移近至患者一眼未注視或產(chǎn)生復(fù)像，記錄該距離并標(biāo)記為破裂點。之后移遠(yuǎn)視標(biāo)至患者雙眼注視恢復(fù)，記錄該距離并標(biāo)記為恢復(fù)點。（6）遠(yuǎn)、近距水平融合范圍。使用綜合驗光儀的外置三棱鏡進(jìn)行檢測，遠(yuǎn)近分別在40 cm、6 m視標(biāo)進(jìn)行檢查，用BI/BO棱鏡法測定。雙眼相對集合為患者復(fù)視時或可耐受無模糊時雙眼所加的棱鏡度最強度數(shù)之和，表示為棱鏡度（△）。集合融像儲備以正相對集合（PRV）表示，由棱鏡底向外測量，分開融合儲備以負(fù)相對集合表示，由棱鏡底向內(nèi)測量。融合范圍為正負(fù)相對集合之和。（7）調(diào)節(jié)性輻輳/調(diào)節(jié)（AC/A）。采取綜合驗光儀測量梯度性AC/A值，均在40 cm處使用近用視標(biāo)測量，視標(biāo)選取最佳視力上一行，測試當(dāng)前隱斜量，雙眼加1.00 D，再次測量隱斜量后2次結(jié)果取平均值。（8）視近、視遠(yuǎn)隱斜。均測量3次水平隱斜，方法為VonGraefe法，取均值。

1.3.4 治療方法

甲組采取視功能集合調(diào)節(jié)訓(xùn)練，乙組采取0.50 D戴鏡近視屈光過矯，丙組采取佩戴三棱鏡矯正。

1.4 觀察指標(biāo)

測量并記錄治療前、治療3個月后3組各項視功能參數(shù)及隱斜度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

以SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，服從正態(tài)分布的計量資料采用x±s表示，采用t檢驗和單因素方差分析，計數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 甲組治療前后結(jié)果比較

與治療前對比，治療3個月后甲組BBC明顯減小，PRA、AMP明顯增大，NPC前移，PRV、AC/A明顯增大（P＜0.05），見表1。

2.2 乙組治療前后結(jié)果比較

與治療前對比，治療3個月后乙組BBC增加，PRA、AMP減小，NPC后退，PRV減小，AC/A增加（P＜0.05），見表2。

2.3 丙組治療前后結(jié)果比較

與治療前對比，治療3個月后丙組BCC、PRA、AMP無顯著變化（P＞0.05）；NPC后退，PRV減小，AC/A增加（P＜0.05），見表3。

2.4 3組治療結(jié)果比較

治療3個月后3組BBC、PRA、AMP、NPC、PRV、AC/A等視功能各項參數(shù)對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

在眼視光門診中，雙眼非斜視性視異常包括聚散異常和調(diào)節(jié)異常。這2種異常是視疲勞的常見病因，在視疲勞中具有較高的檢出率[8]。對于患者而言，調(diào)節(jié)敏捷度不足、調(diào)節(jié)不足和集合不足型外隱斜等是最為常見的造成調(diào)節(jié)異常的原因[9-10]。雙眼視覺指的是雙眼視網(wǎng)膜上一個外界物體分別成像的對應(yīng)點，沿視覺傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)興奮進(jìn)入大腦，雙眼視覺信號經(jīng)高級中樞予以分析后，則可綜合為有立體感知且完整的印象[11-12]。

雙眼正常視覺功能下，瞳孔收縮、集合、調(diào)節(jié)等屬于三聯(lián)動關(guān)系，集合運動主要由調(diào)節(jié)引起，而調(diào)節(jié)的發(fā)生也需集合誘導(dǎo)。一旦集合與調(diào)節(jié)聯(lián)動異常，極易引發(fā)視疲勞癥狀。在檢查雙眼視功能的各參數(shù)中，最基本的參數(shù)為AC/A，可對調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)的關(guān)系予以直觀反映，與眼位狀況和屈光不正狀況關(guān)系密切。AC/A過低，說明散開功能不足或集合不足；AC/A過高，說明散開功能過度或集合過度。

本研究針對合并調(diào)節(jié)不足的外隱斜集合不足型患者采取3種方法治療，結(jié)果顯示，治療3個月后3組BBC、PRA、AMP、NPC、PRV、AC/A等視功能各項參數(shù)對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。采用3種方法治療后，甲組最為有效，乙組和丙組改善不顯著，3種方法對患者視疲勞癥狀的改善效果存在較大差異。治療3個月后甲組BBC明顯減小，PRA、AMP明顯增大，NPC前移，PRV、AC/A明顯增大。集合調(diào)節(jié)訓(xùn)練可促使AC/A值變?yōu)槌?，增加正融像儲備能力，顯著降低外隱斜，明顯增加正相對調(diào)節(jié)范圍和調(diào)節(jié)幅度，前移集合近點，減少調(diào)節(jié)滯后，顯著改善視疲勞的各癥狀。治療3個月后乙組調(diào)節(jié)滯后，BBC增加，PRA、AMP減小，NPC后退，PRV減小，AC/A增加（P＜0.05）。0.50 D戴鏡近視屈光過矯可幫助患者減少正相對調(diào)節(jié)范圍以及調(diào)節(jié)的幅度，顯著改善患者視物模糊等癥狀，可達(dá)到提高調(diào)節(jié)性集合的目的。治療3個月后丙組BCC、PRA、AMP無顯著變化（P＞0.05）；NPC后退，PRV減小，AC/A增加（P＜0.05）。佩戴三棱鏡矯正會促使患者減少近距正融像性集合，增大外隱斜，初期可緩解癥狀，但隨著佩戴時間延長，患者癥狀有所復(fù)發(fā)，整體療效欠佳。

綜上所述，集合調(diào)節(jié)訓(xùn)練治療合并調(diào)節(jié)不足的外隱斜集合不足型患者療效更為確切，可增加調(diào)節(jié)幅度和近距正相對融合范圍，減少隱斜度，顯著緩解癥狀，應(yīng)進(jìn)一步借鑒推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊悅.集合不足在近視人群中的發(fā)生率[J].中國眼鏡科技雜志，2018（5）：125-127.

[2] MOHAN A，KAUR N，SEN P，et al.Efficacy of smartphone-based exercises in conjunction with modified glasses prescription in the treatment of convergence insufficiency and fusion weakness[J].J Binocul Vis Ocul Motil，2019，69（1）：30-33.

[3] 于妮仙，謝芳，張偉.眼位正常、外隱斜及間歇性外斜視兒童的近視患病率比較[J].眼科新進(jìn)展，2017，37（5）：438-441.

[4] YOON H J，MOON H S，SUNG M S，et al.Effects of prolonged use of virtual reality smartphone-based head-mounted display on visual parameters： a randomised controlled trial[J].Sci Rep，2021，11（1）：15382.

[5] 江洋琳，陳曉琴，李麗華.集合不足及其研究進(jìn)展[J].武警后勤學(xué)院學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2020，29（12）：68-72.

[6] BILBAO C， PI?ERO D P.Distribution of visual and oculomotor alterations in a clinical population of children with and without neurodevelopmental disorders[J].Brain Sci，2021，11（3）：351.

[7] 中華中醫(yī)藥學(xué)會.中醫(yī)眼科常見病診療指南[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2012.

[8] 高松，路富榮，劉陽.屈光參差近視患者在lasik手術(shù)后外隱斜的改變[J].中外健康文摘，2012，9（9）：254-256.

[9] 周俊.三種雙眼視功能障礙的鑒別診斷及處理方法[J].國際眼科雜志，2018，18（7）：1245-1246.

[10] 呂星瑤.調(diào)節(jié)不足合并集合不足的視覺訓(xùn)練思路[J].中國眼鏡科技雜志，2021（3）：108-111.

[11] 孫鐵晶.討論視覺訓(xùn)練治療集合不足的效果[J].中國眼鏡科技雜志，2016（5）：112-113.

[12] 李梅，張莉亞.角膜塑形術(shù)對外隱斜近視患者正融像性集合和調(diào)節(jié)性集合的影響[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2019，17（32）：163-165.

（編輯：許 琪）

基金項目：上饒市科技計劃項目（2021CZDX45）

作者簡介：譚大鵬，男，本科，主治醫(yī)師。