《腹證奇覽（全）》腹診淺析

李敏 王小榮 李鳳 馬秀蘭

【摘?要】腹診是重要的臨床診療方法?！陡棺C奇覽（全）》承襲張仲景腹診論治學(xué)術(shù)思想，對腹診手法、部位、各類方腹證及醫(yī)案等都有詳述。分析《腹證奇覽（全）》并歸納得出：腹診法起源于中國；主要有覆手按壓法、撫循法和三指探按法等手法；腹證部位以三焦為框架，以六經(jīng)劃分為基礎(chǔ)，再細(xì)分為胸脅、腹、少腹；腹診對確定疾病病位、病性、病因、病機(jī)、治療及預(yù)后有指導(dǎo)意義，亦可判斷人體正氣盛衰，防病于未然。

【關(guān)鍵詞】?《腹證奇覽（全）》；腹診；腹證

【中圖分類號】R241???【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A????【文章編號】1007-8517（2024）01-0001-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.01.zgmzmjyyzz202401001

Elementary Analysis of Abdominal Examination in the Abdominal Tetimony （Full）

LI Min?WANG Xiaorong*?LI Feng?MA Xiulan

Gansu University of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730000，China

Abstract：Abdominal examination is an important clinical diagnostic and therapeutic method.Abdominal Tetimony（Full） inherits Zhang Zhongjings thought of abdominal examination and treatment， and elaborates on abdominal examination skills， parts，abdominal syndromes of various classic prescriptions and medical records.The analysis of Abdominal Tetimony（Full） and concluded that the method of abdominal examination originated in China， and the techniques were mainly the method of covering hand pressing and the method of fuxun， and the three-finger probing method.The location of the abdomen syndrome is based on the framework of the triple energizer， based on the division of the six meridians， and then subdivided into the chest， abdomen and lower abdomen; abdominal examination is of guiding significance for determining the location， nature， etiology， pathogenesis， treatment and prognosis of the disease， and it can also judge the sufficiency or deficiency of the bodys healthy qi and prevent the disease before it occurs.

Keywords：Abdominal Tetimony （Full）; Abdominal Examination; Abdominal Syndrome

日本漢方醫(yī)家重視腹診，古方派泰斗吉益東洞曾提出：“腹者有生之本，故百病根于此焉，是以診病必候其腹?！?sup>［1］在日本現(xiàn)代臨床診療中，腹診（尤其是“傷寒派”腹診）已成為不可或缺的基本診察方法，有專門的腹部檢查和預(yù)先印制的空白頁，用于腹部檢測后圖示，圖文并茂，以作為診斷和治療疾病時(shí)的參考依據(jù)^［2］?！陡棺C奇覽（全）》為日本傷寒派腹診最具代表性著作，是《腹證奇覽》與《腹證奇覽翼》合版，日人稻葉克文禮（以下簡稱稻葉克）及其弟子和久田寅叔虎（以下簡稱和久田寅）合撰而成，此書于1981年合版而出，一經(jīng)問世，便對日本醫(yī)學(xué)界影響巨大，推動了日本腹診后世發(fā)展。

以吉益東洞為代表的古方派醫(yī)家崇尚仲景醫(yī)學(xué)，稻葉克以及和久田寅亦如是^［3］?！陡棺C奇覽（全）》以漢代張仲景之《傷寒雜病論》（包括《傷寒論》及《金匱要略》）為理論基礎(chǔ)，以其經(jīng)方為主體，將腹證與《傷寒雜病論》原文相結(jié)合，再選方用藥?，F(xiàn)我國譯版是由梁華龍、陳玉琢、陳寶明合編譯，編譯者將原書次序打亂，并分為總論與各論，總論述及腹證診查方法、《內(nèi)經(jīng)》診尺、仲景腹證部位、腎間動氣學(xué)說、動悸辨證、腹中諸塊辨證及治法六大版塊，后各論主要論述各類方腹證。本文對《腹證奇覽（全）》腹診理論進(jìn)行分析歸納，旨在為中醫(yī)腹診臨床運(yùn)用提供更多參考。

1?腹診起源

腹診在日本發(fā)揚(yáng)較著，但細(xì)審其根源在于我國。腹證最早記載于已出土文物殷墟甲骨文中，例如其中所記載之「蠱」， 《說文解字》^［4］中言：“蠱，腹中蟲也?！?亦有 “蠱膈”“蠱脹”之說^［5-6］。1973年出土的馬王堆墓帛書《五十二病方》^［7］中也有腹證的相關(guān)記載，例如脘痛、脅痛、肝痛、腹脹等。《三國志·魏書·方技傳》^［8］中記載了華佗為病人做外科手術(shù)之前運(yùn)用腹診方法以判斷體內(nèi)病灶部位、大小，確定病因、病位、病性，作為手術(shù)依據(jù)。而腹診理論的建立成于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，因此，《黃帝內(nèi)經(jīng)》是中醫(yī)腹診的理論淵源，為腹診的弘揚(yáng)提供了重要的理論依據(jù)、奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

有醫(yī)家認(rèn)為《素問·舉痛論》所言“寒氣客于經(jīng)脈之中，與炅氣相薄則脈滿，滿則痛而不可按也”為腹診之法最早記載^［9-10］。嚴(yán)曉雙^［11］認(rèn)為，腹診源于《靈樞·水脹》：“腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀?！蓖鹾攴?sup>［12］認(rèn)為“諸脹腹大，皆屬于熱”“諸病有聲，鼓之如鼓，皆屬于熱”是對腹診的早期闡述。無論何種說法，腹診起源于中國毋庸置疑。腹診之術(shù)歷史悠久，雖在發(fā)展過程中因封建禮教所束縛幾近中斷，所幸，我國醫(yī)家現(xiàn)已識得腹診于臨床之用，已重拾腹診之術(shù)，正如劉渡舟教授所言：“‘水流千載歸大海，令腹診之術(shù)復(fù)還于中國，亦醫(yī)壇之佳話，中日文化交流之盛世也。”^［13］

2?腹診、腹證概念

腹診，中醫(yī)切診的重要組成，指醫(yī)者用手直接觸摸胸腹部，以了解胸腹部冷熱、軟硬、壓痛、腫塊及其他異常情況，從而推斷出疾病部位、性質(zhì)及病情輕重之情況，可彌補(bǔ)望診之不足，現(xiàn)代將其歸為狹義腹診；腹診理論在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》初步建立之后，張仲景結(jié)合自身臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將腹診與理法方藥相結(jié)合，與六經(jīng)辨證相融合，體現(xiàn)于《傷寒雜病論》中，使腹診發(fā)展成為一種獨(dú)立的診斷方法，對胸腹部進(jìn)行望、聞、問、切，四診綜合運(yùn)用，即為廣義腹診；日本醫(yī)家所推崇之腹診多為后者^［14］。

證，即癥狀、征象。腹證，醫(yī)者通過診察患者胸腹部征象，四診合參，行腹診術(shù)后所得出的腹部征象，腹證包括患者自覺癥狀及醫(yī)者診察所得體征，如腹脹、心下痞硬拘攣、心伏熱等。腹證為疾病的外在反映，揭露了疾病的本質(zhì)，是臨床辨證論治的重要依據(jù)。

3?腹診手法

《腹證奇覽（全）》中記載了常用的腹診手法，分別為覆手按壓法、撫循法和三指探按法。日本醫(yī)家進(jìn)行腹診，不僅重視對病人胸腹部的診察，且重視患者行腹診后的主觀感覺。

3.1?覆手按壓法與撫循法?令病人仰臥，靜心凝神，雙下肢自然伸直，兩手置于雙下肢外側(cè)。醫(yī)者當(dāng)須調(diào)息定神，位于病人一側(cè)，右掌覆于患者心下，專心診察。醫(yī)者覆手于病人胸部左右徐徐揉按，此為覆手按壓法，覆手輕循撫肌膚，即為撫循法。通過覆手按壓法所得出腹癥再結(jié)合患者自覺癥狀可醫(yī)得煩悸、懊憹、心悸、怔忡等病候，即可候心、胸、腹內(nèi)靜噪；而撫循法為診肌膚滑澀潤燥之法，古人云“循尺膚之滑澀，審肌肉之堅(jiān)脆”^［15］80是也。

3.2?三指探按法?醫(yī)者將右手食、中、無名指并攏，自缺盆處，從上逐步向下按壓，后指尖傾斜，以候腹內(nèi)凝結(jié)，又三指垂直以候腹底，此為三指探按法。若診察時(shí)觸及小塊，則以中指指尖輕按。通過三指探按法進(jìn)行腹診可診出血脈瘀結(jié)之證等。

漢方醫(yī)家著重腹診，但并非專攻于胸腹，《腹證奇覽（全）》作為傷寒派腹診代表著作，便有所體現(xiàn)。其中記載，腹診時(shí)醫(yī)者須調(diào)息安神，專心診察，先診虛里之動及胸中動悸，次診胸中虛實(shí)緩急，又診心下之虛實(shí)、胸脅之虛實(shí)，后診腹中動氣，診上部時(shí)兼診其面、目、唇、舌；中部兼診胸脅腹之形狀，乳頭之枯萎；下部兼診其股、脛、足，水腫之有無，厥逆之間甚，亦當(dāng)詳查；繼則病人上至頸項(xiàng)，下肢腰尻，以及左右肩臑之肉，俱應(yīng)診之。又在大承氣湯證篇中指出，腹脹滿雖為大承氣湯腹證，但須與外證對照，口舌之診，亦不可落下?！陡棺C奇覽（全）》雖為腹診專著，但并非以腹證作辨證之唯一，亦參考舌診、脈診等其他診斷所得，以準(zhǔn)確辨證及治療為宗旨。

4?腹證部位

《腹證奇覽（全）》中腹證部位以三焦劃分為主，再以六經(jīng)進(jìn)行劃分?！陡棺C奇覽（全）》云：“‘焦者，烤焦、熏焦之義。蓋謂陽氣熏焦，消化食物，運(yùn)行精氣，故咽喉至肛門分為三段，名曰三焦?！?sup>［15］14上焦，即膈上心胸部位；中焦，鳩尾下至臍上；下焦，臍下少腹之位?！秱摗返?條：“太陽之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒?！币虼?，太陽表證見于上焦是也；少陽病，不外乎“口苦、咽干、目眩、往來寒熱、脅下硬滿之證”，見于上中二焦間；陽明者，胃家實(shí)，是以中焦是也。陰病，亦可分部位。太陰病，歸于中焦，即《傷寒論》第273條“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛”；少陰病，無非“脈微細(xì)但欲寐、手足寒、下利時(shí)痛之證”，即為中下二焦之?。回赎幹疄椴?，是以病始于下焦，直迫上焦也。

又將其細(xì)分，可分為胸脅、腹、少腹。胸脅為膈上之總名，包括肺、心、缺盆、膈上、膈內(nèi)等；腹即膈下至臍，包括心下、脅下、臍上、胃等；少腹則為臍下至橫骨，有腎、膀胱、腸、血室、臍下、關(guān)元、氣沖等。上述肺、心、腎等雖為臟腑之名，但非全意在臟腑，此亦為對部位進(jìn)行細(xì)分之符號爾。《臨證指南醫(yī)案》云：“肝著，脅中痛，勞怒致傷氣血?！贝瞬⒎侨谎愿尾?，亦有指其部位之意，即肝區(qū)，右脅肋部；《金匱要略》曰：“肝著，其人常欲稻其胸上，先未苦時(shí)，但欲飲熱，旋覆花湯主之?！?/p>

5?腹診理論及實(shí)際意義

5.1?確定病位，判斷病性?有諸內(nèi)者，必行諸外?！陡棺C奇覽（全）》中提到：“胸脅苦滿，或胸脅痞硬，或頸項(xiàng)強(qiáng)者，為小柴胡湯腹證。”^［15］114指出小柴胡湯證之病位為上焦而胸脅，上及頸項(xiàng)，下逼脅下，在表里之間?！陡棺C奇覽（全）》又云：“腹微滿，從心下至臍上按之硬而微痛者，為調(diào)胃承氣湯腹證?！薄爸须渑杂袆託?，按之浮者，大率為表證，病邪在表，正邪相爭，鼓動于中脘旁，故見動氣按之浮?！?sup>［15］117上述皆直述疾病病位，或在臟在腑，或在表在里，且直述其部位之腹證。當(dāng)然，不可只見其疾病部位或周圍癥狀便可予以方藥，例如不可見胸滿而未詳審明辨，甚則不辨虛實(shí)寒熱，便予以柴胡劑。張仲景《傷寒論》中言胸滿之處較多，皆須結(jié)合其他診斷所得綜合判斷，如柴胡湯證之“胸滿”乃為“胸脅苦滿”，“苦滿”為“心煩喜嘔、胸脅疼痛等證”之省略；麻黃湯證及吳茱萸湯證之“胸滿”為“喘而胸滿”；“嘔而胸滿”并非以“胸滿”為主證?！陡棺C奇覽（全）》曰：“夫?yàn)獒t(yī)者，無一不言虛實(shí)，僅從外觀之，不能辨其虛實(shí)。”……“心下痞，按之硬者，為實(shí)；又心下硬，動氣居之，臍下脫者，為大虛；心下痞，按之濡者，為虛?！?sup>［15］134-135《金匱要略》言：“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實(shí)。”在論疾病虛實(shí)時(shí)，須根據(jù)腹診情況，審查腹證所得。另外，寒熱之性在中醫(yī)臨床辨證中也至關(guān)重要，而通過腹診便可初步得出寒熱之性，“寒熱真假”這種較為難辨的屬性，關(guān)鍵在于腹診得出腹皮寒熱，再綜合四診所得，切不可單獨(dú)依靠一診，以偏概全。綜上所述，臨床可通過腹診以確定病位且初步判斷疾病屬性，以彰顯中醫(yī)學(xué)“司外揣內(nèi)”之用。

5.2?審查病因，明辨病機(jī)?漢方腹診是以張仲景《傷寒雜病論》為基礎(chǔ)，張仲景運(yùn)用腹診以審查病因病機(jī)，《腹證奇覽（全）》亦傳承此特色。腹診的運(yùn)用是建立在臟腑生理機(jī)能及氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)的基礎(chǔ)上，故運(yùn)用腹診可及時(shí)發(fā)現(xiàn)和分析臟腑機(jī)能與氣機(jī)失調(diào)時(shí)所致的各種病理變化。

“不大便、不能食、腹脹、小便不利或熱結(jié)旁流”為大承氣湯之癥狀，抵當(dāng)湯中亦有“不能食、不大便”，此時(shí)，便須予腹診之術(shù)以分辨，若少腹部觸及石樣塊狀物且應(yīng)指者，已成燥屎，則為大承氣湯腹證；抵當(dāng)湯證五六日后頗為能食，此為瘀熱在里，消谷善饑。由此可見，同為“不大便”，根據(jù)腹診所得，審查其病因病機(jī)不同，給予方藥亦不同。

5.3?指導(dǎo)治療，推斷預(yù)后?日本漢方醫(yī)家尊崇張仲景，將其《傷寒雜病論》視為醫(yī)學(xué)圣典，重視臨床，看重療效。腹診對于辨證論治有指導(dǎo)作用，且可推斷預(yù)后。因此，漢方醫(yī)家更加堅(jiān)定腹診對于臨床之重。《腹證奇覽（全）》在桂枝去芍藥湯證篇中：“胸滿，自心以下無力，按之亦無痞硬、拘急者，為桂枝去芍藥湯之腹證?！?sup>［15］61將腹證與方藥相對應(yīng)，即患者出現(xiàn)上述腹證可使用桂枝去芍藥湯治之；又如心動悸為炙甘草湯腹證；氣上沖、臍上動之證可用桂枝類方。腹證與方藥相對應(yīng)、相固定，根據(jù)腹證選方，即有是證，用是方，以腹定方，將腹證作為指導(dǎo)治療的主要依據(jù)。

《金匱要略》在論述“虛煩”時(shí)曰：“虛者乃愈，實(shí)者三日復(fù)發(fā)。若心下按之痞堅(jiān)，則為實(shí)；未有痞硬，則為虛?！庇秩纭陡棺C奇覽（全）》云：“動氣在心中，背五六脊椎徹痛者……肚臍下空虛者，為危重（垂死之候，不可妄論其治法）”。^［15］25上述可見，腹診對于疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后都有其獨(dú)到之處。

5.4?判斷正氣盛衰，防病于未然?《素問·刺法論》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”正氣護(hù)衛(wèi)人體不受外邪所侵害，維持人體生理功能正常運(yùn)行。而腹診可辨正氣之盛衰，簡而言之，通過腹診之撫循法可審察肌膚正氣以知興衰。即醫(yī)者手掌平按于肌膚，從胸至腹，多次輕輕撫循，若肌膚濕潤充實(shí)，為正氣旺盛；肌膚干澀粗糙者，則為腠理不固；再參以脈診，審查衛(wèi)氣之強(qiáng)弱，亦當(dāng)詳盡。

中醫(yī)學(xué)歷來重視“治未病”思想，現(xiàn)許多中醫(yī)醫(yī)院都設(shè)有“治未病科”。胸腹部臟器較多，因此較其他部位來說發(fā)病率也較高，且疾病多為傳變，若因疾病還未有外證而腹診診得之卻未治，或因疾病癥狀復(fù)雜尚不能診得是何疾病而拖延治療使之傳變，豈不嘆哉？正如《皇漢醫(yī)學(xué)》中所言：“腹診法以知為診治之基本，再參以脈應(yīng)、舌證、外證……若此類疾病而有胸脅苦滿證，更參脈、舌、外證等后，選用柴胡劑中之適當(dāng)方劑則諸證皆能治愈……用此診腹法，雖有病而不自覺之外觀健康者，能觸知其潛伏的病根，即可消患于未然?！?sup>［16］“未病先防，已病防變”是中醫(yī)學(xué)治療疾病的最高原則，腹診對其有積極意義。

6?結(jié)語

腹證是疾病發(fā)展中的重要體征。腹證之得，腹診起主要作用，《腹證奇覽（全）》集傷寒派腹診之大成，腹診手法、部位及意義都有所體現(xiàn)，對臨床意義較大，我國醫(yī)家對腹診應(yīng)用并不多，筆者認(rèn)為可吸取漢方醫(yī)學(xué)可取之處，豐富診法內(nèi)容，為提高辨證論治準(zhǔn)確性及治療效果提供借鑒。

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（收稿日期：2023-04-21?編輯：劉?斌）

作者簡介：李敏（1997—），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)診法與辨證論治體系的理論及臨床研究。E-mail：lm17693653824@163.com

通信作者：王小榮（1974—），男，漢族，碩士，副教授、副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)診法與辨證論治體系的理論及臨床研究。E-mail：xchtang@126.com