從《金匱要略》婦人病篇血瘀證思想論治原發(fā)性痛經(jīng)

楊欣欣 林嵐

【摘?要】?痛經(jīng)是臨床婦科病的常見病，可影響廣大婦女身體健康及生活質(zhì)量，隨著當(dāng)代人飲食、生活節(jié)奏、思想壓力、環(huán)境變化等因素的改變，痛經(jīng)的發(fā)病率呈逐年升高的趨勢(shì)。越來越多的患者尋求中醫(yī)藥調(diào)經(jīng)止痛，臨床試驗(yàn)研究也證實(shí)中醫(yī)藥在改善痛經(jīng)癥狀、提高生活質(zhì)量等方面的價(jià)值。文章從《金匱要略》婦人病篇中有關(guān)血瘀證的學(xué)術(shù)思想出發(fā)，探討血瘀證與原發(fā)性痛經(jīng)的關(guān)系，探索經(jīng)典醫(yī)書中有關(guān)原發(fā)性痛經(jīng)的治療方法，傳承中醫(yī)藥學(xué)術(shù)思想，以期對(duì)臨床有所裨益。

【關(guān)鍵詞】?痛經(jīng)；《金匱要略》；血瘀證

【中圖分類號(hào)】R249???【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A????【文章編號(hào)】1007-8517（2024）03-0101-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.03.zgmzmjyyzz202403023

Treating Primary Dysmenorrhea From the Thought of Blood Stasis in the Synopsis of the Golden Chamber

YANG Xinxin1?LIN Lan2*

1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350100，China;

2.The Peoples Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350004，China

Abstract：Dysmenorrhea is a common clinical gynecological disease， can affect the majority of womens physical health and quality of life， with the diet law， pace of life， ideological pressure， environmental changes and other factors change， the incidence of dysmenorrhea is increasing year by year. More and more people are seeking the help of traditional Chinese medicine to cure the root causes， regulate menstruation and relieve pain， and clinical trials and studies have confirmed the value of traditional Chinese medicine in improving dysmenorrhea symptoms and quality of life. Based on the academic thoughts about blood stasis syndrome in the Womens Diseases chapter of the Synopsis of the Golden Chamber， this paper discusses the relationship between blood stasis syndrome and primary dysmenorrhea， explores the treatment methods about primary dysmenorrhea in the classical medical books， and inherits the academic thoughts of traditional Chinese medicine in order to be helpful to the clinic.

Keywords：Dysmenorrhea；Synopsis of the Golden Chamber；Syndrome of Blood Stasis

痛經(jīng)指婦女正值經(jīng)期或經(jīng)行前后，出現(xiàn)周期性小腹墜脹疼痛，或伴腰骶酸痛，甚至劇痛暈厥，影響正常工作及生活。原發(fā)性痛經(jīng)指無器質(zhì)性病變的痛經(jīng)，占痛經(jīng)類型的大多數(shù)情況；繼發(fā)性痛經(jīng)指由盆腔器質(zhì)性疾病引起的痛經(jīng)，如子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、盆腔炎等。

西醫(yī)認(rèn)為痛經(jīng)與月經(jīng)來潮時(shí)子宮內(nèi)膜前列腺素含量增高引起子宮平滑肌過強(qiáng)收縮、血管痙攣有關(guān)，造成子宮缺血、缺氧^［1］。治療上常用前列腺素合成酶抑制劑對(duì)癥止痛，使用避孕藥抑制排卵且減少前列腺素生成，對(duì)于繼發(fā)性痛經(jīng)者還可選擇手術(shù)治療^［2］。中醫(yī)藥在原發(fā)性痛經(jīng)的治療上存在優(yōu)勢(shì)，將圍絕經(jīng)期調(diào)經(jīng)止痛和經(jīng)后期調(diào)體治本結(jié)合，辨證施治，收效良好。

1?《金匱要略》與血瘀證

最早在《金匱要略》中記載了痛經(jīng)的癥狀為“帶下經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見者”，提出用活血化瘀之土瓜根散治療血瘀證痛經(jīng)的方法；后世醫(yī)家又提出痛經(jīng)病因有寒凝、氣滯、血滯、熱滯、肝郁、氣虛、血虛等虛實(shí)寒熱之分，病機(jī)可概括為“不通則痛”和“不榮則痛”。

婦人以氣血為本，氣血貴乎流通，氣血宣行，其神自清?！督饏T要略》婦人病篇論治血瘀證是《金匱要略》的特色之一，張仲景提出婦人之病不離“虛、積冷、結(jié)氣”三因，虛則不運(yùn)、寒則不行、郁則停滯，最終均可致血流注于脈絡(luò)之外，離經(jīng)之血不循常道而成瘀血，阻滯沖任胞宮，最終氣血循行不暢，可見腹痛、崩漏下血等情況發(fā)生，所以“血瘀”貫穿于婦女經(jīng)帶胎產(chǎn)各個(gè)階段。

張仲景認(rèn)為，對(duì)于風(fēng)邪外襲，乘虛直入腹中，使瘀滯內(nèi)留者，可用土瓜根散、紅藍(lán)花酒活血止痛；而瘀結(jié)成積者，當(dāng)用桂枝茯苓丸、抵擋湯、下瘀血湯等破血化癥。此外，瘀血腹痛的成因又有虛寒凝聚、氣機(jī)郁結(jié)、濕熱內(nèi)蘊(yùn)之分，張仲景在婦人病三篇中均有論述，虛實(shí)兼顧，求因治本，辨證施治。

2?病因病機(jī)

2.1?寒凝致瘀?《素問·舉痛論》曰：“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮踡，縮踡則脈絀急，絀急則外引小絡(luò)，故卒然而痛……”《金匱要略·婦人雜病脈證并治》又言：“血寒積結(jié)，胎門寒傷，經(jīng)絡(luò)凝堅(jiān)。”經(jīng)血者陰水也，喜溫而惡寒，若寒氣內(nèi)侵經(jīng)絡(luò)，寒凝經(jīng)縮，肝主筋，肝脈寒凝，諸筋皆緊則痛；若寒氣內(nèi)侵血室，血凝不行，經(jīng)血內(nèi)結(jié)，凝滯不通而痛。

寒邪可分虛實(shí)，實(shí)寒可因經(jīng)期產(chǎn)后感受寒邪或過食生冷或居住寒濕之地而誘發(fā)，實(shí)寒痛經(jīng)特點(diǎn)為經(jīng)前或經(jīng)期小腹冷痛、得熱痛減，兼有寒邪內(nèi)盛的癥狀如畏寒肢冷、面色青白等。張彩艷^［3］研究發(fā)現(xiàn)溫胞止痛飲可有效緩解痛經(jīng)癥狀、提高臨床總有效率，改善機(jī)體血瘀環(huán)境，減輕或消除疼痛。蘇暢^［4］研究發(fā)現(xiàn)加味良方溫經(jīng)湯可降低寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者的中醫(yī)證候評(píng)分，有遠(yuǎn)期的止痛效果。

在《金匱要略》中張仲景認(rèn)為婦人病主要與氣血兩虛等形成的虛寒密切相關(guān)?！督饏T要略·妊娠病脈證并治》第4條曰：“婦人有漏下者，有半產(chǎn)后因續(xù)下血都不絕者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之?！甭┫履艘驔_任虛寒，如仲景解釋道：“脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，寒虛相搏，此名為革，婦人則半產(chǎn)漏下?！蹦z艾湯以四物湯養(yǎng)陰補(bǔ)血，阿膠滋陰止血，艾葉溫經(jīng)驅(qū)寒，主在溫經(jīng)補(bǔ)虛止血。其中胞阻腹痛為妊娠或者產(chǎn)后氣血虧虛，虛寒內(nèi)生，胞宮沖任失于溫煦，經(jīng)血凝聚，瘀阻作痛。

《景岳全書·婦人規(guī)》云：“凡人之氣血猶如源泉也，盛則流暢，少則壅滯?！逼⑽笧闅庋?，若素體脾胃氣虛，則氣血生化乏源，經(jīng)行血海空虛，氣虛運(yùn)血無力，則瘀阻胞脈。行經(jīng)之后經(jīng)血下泄，血海愈虛，故虛寒痛經(jīng)在經(jīng)期或經(jīng)后加重、喜揉喜按，氣血不足無以養(yǎng)心神、榮臟腑，故可見頭暈心悸、經(jīng)量少色淡質(zhì)稀、神疲乏力等表現(xiàn)。黃語蝶^［5］研究發(fā)現(xiàn)艾附暖宮丸能有效緩解下焦虛寒、氣血虧虛型原發(fā)性痛經(jīng)患者的臨床癥狀，改善子宮微循環(huán)環(huán)境，提高原發(fā)性痛經(jīng)患者的生活質(zhì)量。左新^［6］研究發(fā)現(xiàn)益氣活血定痛方能夠降低氣虛血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者的痛經(jīng)程度，降低子宮動(dòng)脈血流阻力，改善盆腔血液循環(huán)。

《婦人良方大全》云“腎氣全盛，沖任流通”，胞絡(luò)系于腎，沖任起于胞宮，故腎通過沖任與胞宮相聯(lián)系。沖脈為血海，出入會(huì)陰至氣街，與腎脈相并而上行；任脈為陰脈之海，與腎經(jīng)會(huì)于關(guān)元，腎水充盈，任通沖盛，月事以時(shí)下。素體虛弱或房勞多產(chǎn)、久病耗損，若腎陽不足則臟腑陽氣不足，沖任胞宮失于濡養(yǎng)，肝脈寒滯，脾陽不振，或經(jīng)氣流通缺少陽氣推動(dòng)，不通則痛，故腎陽虛亦為虛寒痛經(jīng)之因。夏桂成^［7］認(rèn)為痛經(jīng)與黃體功能不全有關(guān)，其根本原因是經(jīng)間期陰陽消長轉(zhuǎn)化不利或經(jīng)前期陽長不及所致，可理解為腎陽轉(zhuǎn)化陰陽之力不足，提出溫腎助陽治本的方法。

2.2?氣滯致瘀?《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》第5條言：“產(chǎn)后腹痛，煩滿不得臥，枳實(shí)芍藥散主之?！狈接描讓?shí)入氣散結(jié)、入血破積聚，芍藥緩急止痛、逐陳致新，二藥共奏行氣活血止痛之功。素體憂思郁怒，經(jīng)期或經(jīng)前情緒緊張，肝失調(diào)達(dá)，氣機(jī)郁結(jié)，氣不行血，瘀血內(nèi)停沖任，不通則痛；日久血不循經(jīng)又可加重瘀血形成?！渡蚴吓戚嬕{正》曰“經(jīng)前腹痛無非厥陰氣滯，絡(luò)脈不舒”。經(jīng)前經(jīng)血當(dāng)泄，氣機(jī)阻滯則經(jīng)血疏泄不暢，故痛經(jīng)有經(jīng)期加劇、經(jīng)后緩解的特點(diǎn)，兼有肝氣郁結(jié)之癥，如經(jīng)前或經(jīng)期煩躁易怒、少腹脹痛，按之不減，經(jīng)量少，胸脅乳房脹痛不適，舌紫暗脈弦。劉曉玲^［8］用宣滯通經(jīng)湯治療氣滯血瘀證原發(fā)性痛經(jīng)，結(jié)果顯示治療總有效率為90%，可有效緩解患者疼痛程度。

2.3?濕熱瘀結(jié)?《金匱要略·婦人雜病脈證并治》第22條言：“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)來寒熱，發(fā)作有時(shí)，經(jīng)水適斷，此為熱入血室，其血必結(jié)?！蓖飧酗L(fēng)熱邪乘虛侵入血室，熱與血結(jié)，阻滯經(jīng)血下行，如《周慎齋遺書·婦人雜癥》所言：“經(jīng)行腹痛，愈痛而經(jīng)愈多，至于痛死者，系火之搏擊?！碑?dāng)刺期門疏泄氣機(jī)或以小柴胡湯疏解少陽之熱；若為水血互結(jié)胞宮者，其癥狀為“少腹?jié)M如敦狀，小便微難而不渴”，當(dāng)用大黃甘遂湯泄熱行水。水濕本為一家，因素體濕熱或經(jīng)期產(chǎn)后感受濕熱，水濕熱邪蘊(yùn)結(jié)沖任，阻滯氣血運(yùn)行，熱伏沖任，灼血成瘀，與血相搏，流注下焦，蘊(yùn)結(jié)胞宮，氣血凝滯，故可見小腹疼痛，伴灼熱感，經(jīng)期延長、血色暗紅質(zhì)稠有血塊、舌紅苔黃膩脈滑數(shù)。王景等^［9］用此法治療瘀熱型原發(fā)性痛經(jīng)總有效率為90.91%，治療后疼痛癥狀評(píng)分、痛經(jīng)持續(xù)時(shí)間、VAS評(píng)分均明顯下降。

3?驗(yàn)案舉隅

患者陳某，27歲，2022年8月25日首診，主訴：經(jīng)前及經(jīng)期下腹痛3月。患者既往月經(jīng)規(guī)則，周期30天一行，經(jīng)期6～7天，LMP：2022年8月3日，量中色紅，夾少許血塊，少許痛經(jīng)。3月余前因天氣炎熱嗜食冰涼瓜果食物后出現(xiàn)經(jīng)前1周始至經(jīng)期下腹墜脹疼痛，經(jīng)色暗紅伴有紫紅血塊，經(jīng)量較平素減少約1/3，無周期、經(jīng)期改變，伴小腹如風(fēng)吹、腰骶酸痛，無尿頻、尿急，無帶下量多、外陰瘙癢等不適，使用“布洛芬、紅糖水、暖寶寶”后疼痛可稍緩解，疼痛劇烈時(shí)可伴腹瀉、嘔吐、神疲乏力，影響日常工作生活。已婚未育，無避孕。患者平素四肢冰涼，惡寒喜溫，口渴喜熱飲，納可，夜寐欠佳，難以入睡，舌質(zhì)偏暗，苔膩，脈細(xì)弦稍緩。輔助檢查：（2022年8月25日本院）經(jīng)陰道彩超示EM 10.0 mm，子宮、附件未見明顯異常。CA125：8.70 U/mL。西醫(yī)診斷：原發(fā)性痛經(jīng)。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)（寒凝血瘀證）。治則：溫經(jīng)散寒，化瘀止痛。方藥予《金匱要略》溫經(jīng)湯加減：吳茱萸6 g，桂枝15 g，白芍15 g，川芎10 g，當(dāng)歸15 g，姜半夏6 g，黨參15 g，小茴香10 g，五靈脂15 g，茜草15 g，烏藥15 g，炙甘草3 g，雞血藤15 g。共5劑，每日1劑，水煎服，早晚各溫服1次。并以吳氏寒凝敷貼方貼于關(guān)元、神闕、氣海穴通行經(jīng)血，共治療5天。

2022年9月1日二診：上診治療后經(jīng)前腹痛稍緩解，腰酸感亦減輕，小腹頗感溫暖，LMP：2022年8月31日。辰下為月經(jīng)第2天，下腹偶伴刺痛，經(jīng)血色暗紅伴有血塊，神疲乏力，腰骶酸軟，大便稀薄，小便調(diào)，舌暗紅苔膩脈細(xì)弱。辨為腎虛血瘀證，治則為益腎活血止痛，方以補(bǔ)腎祛瘀湯加減：肉蓯蓉9 g，山茱萸9 g，熟地黃15 g，山藥15 g，雞血藤12 g，丹參9 g，莪術(shù)9 g，丹皮9 g，川牛膝9 g，香附9 g，益母草15 g，延胡索12 g，川楝子9 g，白芍9 g。共7劑，每日1劑，水煎服，早晚各溫服1次。并予中成藥復(fù)方益母片活血行經(jīng)，共服藥7天。

2022年9月10日三診：患者服二診方后此次行經(jīng)未再腹痛，病已大好，現(xiàn)月經(jīng)已凈，夜寐改善，但自覺食入無味，乏力感明顯。擬補(bǔ)腎健脾、行氣活血，鞏固療效，方以促卵泡湯合補(bǔ)中益氣湯加減：白芍9 g，菟絲子15 g，女貞子12 g，桑椹15 g，肉蓯蓉9 g，山茱萸12 g，王不留行9 g，炒薏苡仁12 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸9 g，陳皮9 g，炒白術(shù)9 g，炙甘草6 g，蘇木9 g，柴胡9 g，黨參12 g，黃芪12 g。共7劑，每日1劑，水煎服，早晚各溫服1次。囑少吃寒涼生冷或刺激性食物，注意經(jīng)期腹部保暖，不宜游泳涉水，防止寒邪侵襲，保持心情舒暢。后按此治療原則治療2月，痛經(jīng)未見，又隔2月受孕成功。

按語：行經(jīng)前后，血海由滿盈而泄溢，氣血由盛實(shí)而驟虛，故痛經(jīng)的治療當(dāng)依氣血盛衰分期論治。本案患者以“經(jīng)前及經(jīng)期下腹痛3月”為主訴，屬于中醫(yī)學(xué)“痛經(jīng)”的范疇。患者平素喜暖惡寒，素體虛寒，因過食生冷，寒邪內(nèi)犯，寒客胞宮，血為寒凝，血行不暢，故見經(jīng)色暗紅量減少；實(shí)邪阻滯經(jīng)血下泄之路，經(jīng)行受阻，故經(jīng)前及行經(jīng)時(shí)疼痛，經(jīng)后瘀血外排，胞絡(luò)暫得通暢，故經(jīng)后疼痛緩解；寒得熱化，瘀滯暫通，故得熱痛減；沖任與脾胃互相關(guān)聯(lián)，沖任寒凝，則脾胃運(yùn)化受阻，胃氣上逆則嘔吐，脾氣下陷則腹瀉，中氣不振則神疲乏力；腰為腎之府，腎陽不足，失于溫煦，故見腰酸、小腹冷感。結(jié)合舌脈認(rèn)為本證為虛實(shí)夾雜，內(nèi)為腎陽不足、胞宮虛寒，外為沖任瘀滯。

首診方以《金匱要略》溫經(jīng)湯加減，補(bǔ)虛驅(qū)邪兼顧，溫經(jīng)湯屬“虛、寒、瘀”三方共同致病，以溫養(yǎng)、溫通沖任之經(jīng)為意，功在溫經(jīng)通脈、散結(jié)通瘀、調(diào)補(bǔ)氣血。婦女七七之年為任脈虛、太沖脈衰少之時(shí)，半產(chǎn)或下利均耗傷陰津營血、沖任失養(yǎng)，漸致陽虛寒凝沖任，瘀血又阻滯胞宮，血脈不通，可見“暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥”。后世醫(yī)家常以溫經(jīng)湯為主方加減變化治療痛經(jīng)，收獲顯效。方中以吳茱萸、桂枝、小茴香、烏藥溫中散寒、溫通血脈；當(dāng)歸、川芎、芍藥活血養(yǎng)血；黨參、甘草益氣健脾，姜半夏和胃降逆，三藥共補(bǔ)脾氣以開血之源；五靈脂、茜草活血祛瘀。全方使寒者溫、虛者補(bǔ)、瘀者行，氣血溫和，沖任得養(yǎng)。此外，還使用中醫(yī)外治法——吳氏寒凝貼敷膏藥促進(jìn)局部氣血循環(huán)，膏藥以小茴香、當(dāng)歸、延胡索、桂枝、肉桂、烏藥、丁香、花椒、沒藥等藥末混合紫草油揉制而成，具有溫經(jīng)活絡(luò)、理氣止痛之功，遵溫而通之的法則，使氣血寒滯得溫而通行，瘀滯血塊得溫而下。

二診時(shí)正值經(jīng)期，血室正開，此為經(jīng)血排泄之際，由陽轉(zhuǎn)陰之期，治宜補(bǔ)腎溫陽促陰陽轉(zhuǎn)化，活血化瘀促經(jīng)血下泄，方以補(bǔ)腎祛瘀湯加減，山茱萸、熟地黃、山藥取腎氣丸“三陰并補(bǔ)”之意，滋補(bǔ)肝脾腎三臟；肉蓯蓉增加補(bǔ)腎溫陽之力；丹參、莪術(shù)、丹皮活血祛瘀，益母草引血下行，使瘀血得散、經(jīng)血得行；川牛膝、雞血藤滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血活血，既助血海充盈又無滯血之弊；香附、延胡索、川楝子行氣活血、調(diào)經(jīng)止痛，白芍養(yǎng)陰柔肝止痛，使氣行順暢、肝絡(luò)柔和，則疼痛無以復(fù)生。中成藥復(fù)方益母片由益母草、當(dāng)歸、川芎、木香等組成，功在行氣活血，與中藥方同用取多途徑治病之意。

三診時(shí)為經(jīng)凈后，此期以補(bǔ)腎健脾促排卵為主，方中山茱萸、熟地黃滋補(bǔ)腎精；肉蓯蓉、菟絲子補(bǔ)腎陽助精髓；女貞子、桑椹滋補(bǔ)肝腎之陰；白芍、當(dāng)歸入肝養(yǎng)血調(diào)經(jīng)；黨參、黃芪、炒白術(shù)三藥“共補(bǔ)一身之氣”；炒薏苡仁、陳皮健脾化濕使脾胃氣機(jī)得運(yùn)；王不留行、蘇木行氣活血。全方從腎、肝、脾三臟同調(diào)理，助陰生長，滋補(bǔ)三臟，且兼顧活血、行氣、化痰以驅(qū)逐沖任之實(shí)邪，標(biāo)本兼顧，使沖任充盈，血海得滿足，經(jīng)行復(fù)常。

4?結(jié)語

《金匱要略》中論治婦人經(jīng)帶胎產(chǎn)諸病，瘀血是諸病病理產(chǎn)物亦是致病病因，治療上以調(diào)理沖任氣血為總綱。痛經(jīng)病因?yàn)楹觥鉁?、濕熱瘀阻，虛?shí)寒熱均以兼夾血瘀為病機(jī)，治療上根據(jù)月經(jīng)不同時(shí)期陰陽虛實(shí)特點(diǎn)辨證論治、分期論治、因人制宜。

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（收稿日期：2023-05-05?編輯：徐?雯）

作者簡介：楊欣欣（1998—），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)閶D科雜病的中醫(yī)辨治規(guī)律。E-mail：664772486@qq.com

通信作者：林嵐（1971—），女，漢族，主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)閶D科雜病的中醫(yī)辨治規(guī)律。E-mail：656172390@qq.com