基于五臟相音的音樂療法在腦卒中恢復(fù)期運(yùn)動性失語患者中的應(yīng)用

呂秀蕓,朱紅波,范旭莉,陳秋婉,楊和亮

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬金華市中醫(yī)醫(yī)院,浙江金華 321017

運(yùn)動性失語也稱表達(dá)性失語,是一種以語言表達(dá)障礙為主,可表現(xiàn)為思維能力與自主理解能力正常,但語言表達(dá)呈非流利型、電報(bào)式或伴不同程度的命名、復(fù)述、理解、閱讀、書寫等的功能障礙[1-2]。腦卒中作為神經(jīng)內(nèi)科常見的腦血管疾病,有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率與高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)[3]。數(shù)據(jù)顯示,腦卒中后發(fā)生失語的概率為18%～68%,其中運(yùn)動性失語占腦卒中后失語的67%,不僅給患者日常生活活動造成負(fù)面影響,也增加了相關(guān)并發(fā)癥及病死風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。現(xiàn)臨床多采用言語康復(fù)訓(xùn)練作為腦卒中運(yùn)動性失語的主要干預(yù)方式,雖可改善患者語言功能,但療程較長,短時間內(nèi)難見確切療效,故部分患者易失去訓(xùn)練信心,從而影響訓(xùn)練效果。中醫(yī)將本病歸為“舌強(qiáng)”“音喑”“喑痱”等范疇,認(rèn)為腦卒中后失語的發(fā)生與臟腑功能失調(diào)關(guān)系密切,而五臟與5種情志相連,以五音應(yīng)五臟進(jìn)行辨證施樂,利用五類調(diào)式對人體氣機(jī)運(yùn)行的影響,可達(dá)到治療病癥的作用[7-8]。本研究采用辨證后基于五臟相音的音樂療法對腦卒中恢復(fù)期運(yùn)動性失語患者進(jìn)行個性化干預(yù),改善言語功能,同時結(jié)合言語康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)化臨床療效,發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雙重優(yōu)勢?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2022年1月至2023年7月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬金華市中醫(yī)醫(yī)院收治的住院腦卒中恢復(fù)期運(yùn)動性失語患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):腦卒中診斷符合《中國腦血管病臨床管理指南(2019)》[9]中標(biāo)準(zhǔn),運(yùn)動性失語診斷符合《漢語標(biāo)準(zhǔn)失語癥檢查表》[10]中標(biāo)準(zhǔn);意識清楚,生命體征平穩(wěn),病程2周～6個月;年齡25～75歲;同意參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重的心、肺、腎功能障礙;合并消化道出血等其他臟器疾病;有精神疾病、聽力障礙者。剔除標(biāo)準(zhǔn):患者治療過程中病情加重或發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥;不能堅(jiān)持而中途退出;未能執(zhí)行治療方案。本研究共納入80例患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組,各40例,兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組

對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理及言語康復(fù)訓(xùn)練?；A(chǔ)治療包括控制血壓、控制血糖、調(diào)節(jié)血脂、抗血小板聚集、營養(yǎng)支持等對癥支持治療;常規(guī)護(hù)理內(nèi)容包括生活起居、飲食指導(dǎo)、用藥護(hù)理、情志調(diào)理、健康教育等。給予言語康復(fù)訓(xùn)練,包括反射、呼吸、唇、頜、舌、軟腭、喉、言語8個項(xiàng)目,2次/d,30 min/次,10次/周,干預(yù)6周。

1.2.2觀察組

觀察組在對照組基礎(chǔ)上接受基于五臟相音的音樂療法,由科室中醫(yī)師根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[11]辨證分型后選擇相應(yīng)的音樂。肝氣郁結(jié)型:癥見易怒煩躁,失眠多夢,情緒易激動,抑郁,胸脅痛,舌苔薄白,脈弦。選角調(diào)式,曲目:《玄天暖風(fēng)》《碧葉煙云》《江南絲竹空》《江南好》等。肝郁脾虛型:癥見善太息,情志抑郁、情緒低落或易怒急躁,食少、納差、便溏,乏力,舌苔白,脈弦或緩。選宮調(diào)式,曲目:《黃庭驕陽》《玉液還丹》《十面埋伏》《陽春白雪》等。肝腎虧虛型:癥見頭暈?zāi)垦?失眠多夢,健忘,脅痛,低熱或煩熱不適,口干,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)。選羽調(diào)式,曲目:《伏陽朗照》《冰雪美人》《梅花三弄》《二泉映月》等。心虛膽怯型:癥見情緒低落,膽怯,心虛、乏力,抑郁,治療主動性不高,舌淡,苔白,脈弱或弦。選徵調(diào)式,曲目:《荷花映日》《雨后彩虹》《春風(fēng)得意》《百鳥朝鳳》等?；颊甙滋熘委煏r選擇安靜環(huán)境,護(hù)士協(xié)助其采用舒適體位,根據(jù)患者分型選擇音樂,在言語康復(fù)訓(xùn)練前5 min播放,音量50～60 dB或根據(jù)患者需求而定。在播放音樂時,讓患者集中注意力,放松心身,進(jìn)行深呼吸,引導(dǎo)其想象生活與大自然中的美好事物。夜間睡前聆聽相應(yīng)音調(diào)音樂30 min,聽音樂時全心身投入,從音樂中尋求感受。每天2次,10次/周,干預(yù)6周。在播放音樂時關(guān)注患者反應(yīng),主動詢問其主觀感受,觀察情緒狀態(tài);音量應(yīng)從小到大,以患者舒適為宜;在患者聆聽音樂過程中適當(dāng)言語引導(dǎo)暗示,對美好經(jīng)歷展開回憶,對訓(xùn)練時好的狀態(tài)給予肯定;做好保暖防寒措施,避免外感寒邪等。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者在干預(yù)前(入院后第1天)、干預(yù)后(6周療程結(jié)束后)均由固定的康復(fù)師進(jìn)行評價。

1.3.1療效

參考中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)[12-13]擬定,包括顯效、有效、無效。顯效:交談中言語流利,觀察到有一定的理解障礙;有效:在幫助下能夠就熟悉話題進(jìn)行交談,交談中有不連續(xù)的言語表達(dá);無效:言語障礙前后無變化。療效總有效率=(顯效人數(shù)+有效人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。

1.3.2構(gòu)音障礙

采用Frenchay構(gòu)音障礙評價量表評價構(gòu)音障礙。該量表包括言語、舌、喉、軟腭、頜、唇、呼吸、反射8個維度28個條目,每個條目分為a、b、c、d、e 5個等級,a表示正常,e表示嚴(yán)重異常,以的a項(xiàng)數(shù)為指標(biāo),僅統(tǒng)計(jì)28個條目中a的項(xiàng)數(shù)(每項(xiàng)1分),滿分28分,將構(gòu)音障礙分為正常(27～28分)、輕度(18～26分)、中度(14～17分)、重度(7～13分)與極重度(0～6分)[14]。

1.3.3失語程度

采用波士頓診斷性失語癥診斷量表(BostonDiagnostic Aphasia Examination,BDAE)評價失語程度。0級:無有意義的言語或聽覺理解能力;5級:有極少的可分辨得出的言語障礙,患者主觀上可能感到有點(diǎn)困難,但聽者不一定能明顯察覺到。0～1級為重度失語,2～3級為中度失語,4～5級為輕度失語[15]。

1.3.4生活質(zhì)量

采用中文版腦卒中后失語癥生活質(zhì)量量表評價患者的生活質(zhì)量。該量表包括生理、交流、社會心理3個維度,共39個條目。采用Likert 5級評分法,總分39～195分,分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān),量表內(nèi)容效度為0.92,總量表的Cronbach's α系數(shù)為0.94[16]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

觀察組療效總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組療效比較 例(%)

2.2 兩組構(gòu)音障礙比較

干預(yù)前兩組構(gòu)音障礙評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后兩組構(gòu)音障礙評分均高于干預(yù)前,且觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組干預(yù)前后構(gòu)音障礙評分比較

2.3 兩組失語程度比較

干預(yù)后兩組患者失語程度均有所減輕,且觀察組失語程度輕于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組干預(yù)后失語程度比較例(%)

2.4 兩組生活質(zhì)量評分比較

兩組干預(yù)前生活質(zhì)量總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.405,P=0.687),干預(yù)后生活質(zhì)量總分及總分差值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較

3 討論

3.1 基于五臟相音的音樂療法治療腦卒中恢復(fù)期運(yùn)動性失語的作用機(jī)制

五臟相音是中醫(yī)五行學(xué)說中的重要內(nèi)容之一,《素問》中有言“五臟相音,可以意識”,指出“肝……在音為角,心……在音為徵,脾……在音為宮,肺……在音為商,腎……在音為羽”,將五臟、五音相應(yīng)聯(lián)系于一起。依據(jù)五行學(xué)說“五臟相音”與“共振說”[17],本研究對腦卒中恢復(fù)期運(yùn)動性失語患者臨床表現(xiàn)行辨證分型后選擇相應(yīng)的音樂:肝氣郁結(jié)型——選角調(diào)式,為春音,調(diào)條暢平和,助人入眠,可促進(jìn)機(jī)體氣機(jī)宣發(fā)與舒展;肝郁脾虛型——選宮調(diào)式,為長夏音,調(diào)悠揚(yáng)諧和,可促進(jìn)周身氣機(jī)穩(wěn)定,調(diào)節(jié)脾胃功能;肝腎虧虛型——選羽調(diào)式,為冬音,調(diào)如天垂晶幕,行云流水,主要調(diào)節(jié)循環(huán)系統(tǒng),對神經(jīng)與精神系統(tǒng)疾病也有調(diào)節(jié)作用;心虛膽怯型——選徵調(diào)式,調(diào)歡快輕松活潑,如火升騰,可養(yǎng)陽助心、溫通心陽、調(diào)和陰陽等。在《醫(yī)宗必讀》中有言“脾脈絡(luò)胃夾咽,……心之別脈系舌本。心脾受風(fēng),故舌強(qiáng)不語。亦有因腎脈不上循喉嚨挾舌本者”,由此分析,聲音言語的生理、病理改變與臟腑關(guān)系密切。

3.2 基于五臟相音的音樂療法有助于改善腦卒中恢復(fù)期運(yùn)動性失語患者的構(gòu)音障礙和失語程度

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,本病以腦為主要病變部位,并累及肝、腎、心等臟腑,在《萬病回春》中有言:“其半身不遂,口眼口咼斜,語言謇澀,……,此皆中臟也”[18]。病機(jī)主要為“風(fēng)、火、痰、瘀”等導(dǎo)致神失所主,舌竅失靈,發(fā)為失語。雖然在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中已明確認(rèn)為言語是大腦語言中樞形成,但在中醫(yī)學(xué)理論中則認(rèn)為言語的形成是基于五臟協(xié)調(diào),并在臟腑、經(jīng)絡(luò)、器官等共同協(xié)助下才能完成[19]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀察組Frenchay構(gòu)音障礙評價量表評分高于對照組,失語程度輕于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示基于五臟相音的音樂療法在腦卒中恢復(fù)期運(yùn)動性失語患者中的應(yīng)用有助于改善患者構(gòu)音障礙與失語程度。分析原因:一方面在于基于五臟相音的音樂療法辨證施樂,可發(fā)揮“治病求本”作用,音聲相應(yīng)則無病;另一方面與結(jié)合言語康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)化療效關(guān)系密切,充分發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雙重優(yōu)勢,具有療效的疊加性。朱曉菊等[20]研究發(fā)現(xiàn),音樂療法對腦卒中后非流暢性失語癥患者的言語功能有明顯改善作用;王海燕等[21]研究發(fā)現(xiàn),對腦卒中后非流暢性失語患者采用音樂療法聯(lián)合語言訓(xùn)練,能有效改善患者的語言功能,特別是言語流暢度、復(fù)述及命名能力。在臨床應(yīng)用音樂療法時,多是讓患者聆聽,感受音樂節(jié)奏的變化,一定程度上強(qiáng)化了語言相關(guān)聽覺刺激,有助于激活其他語言皮層;音樂刺激能夠提高神經(jīng)興奮,促進(jìn)腎上腺素、去甲腎上腺素等活性物質(zhì)釋放,而這些活性物質(zhì)又可通過刺激支配腦血管的交感神經(jīng)或副交感神經(jīng)來調(diào)節(jié)腦血流量,從而改善腦部血流動力學(xué),有助于損傷神經(jīng)的功能恢復(fù)[22]。

3.3 基于五臟相音的音樂療法有助于提高腦卒中恢復(fù)期運(yùn)動性失語患者的生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后生活質(zhì)量評分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示基于五臟相音的音樂療法在腦卒中恢復(fù)期運(yùn)動性失語患者中的應(yīng)用有助于提升患者的生活質(zhì)量?；谖迮K相音的音樂療法是以中醫(yī)臟腑理論與相關(guān)樂理為基礎(chǔ),將“五臟、五音、五志、陰陽”融會貫通的一種中醫(yī)特色康復(fù)治療技術(shù),即在開展言語康復(fù)訓(xùn)練的過程中通過聆聽與辨證分型相應(yīng)的調(diào)式,達(dá)到調(diào)理臟腑、調(diào)暢情志、平衡陰陽等目的。本研究采用辨證后基于五臟相音的音樂療法對腦卒中恢復(fù)期運(yùn)動性失語患者進(jìn)行個性化干預(yù),發(fā)現(xiàn)可改善患者的言語功能,患者言語功能得以改善,逐漸滿足其日常生活活動中的言語交流需求,生活質(zhì)量得以提升。此外,音樂療法本身能夠幫助患者減輕對治療的抵觸情緒,為患者提供良好的人文環(huán)境,提升患者依從性,形成良性循環(huán)。