腦梗死患者膿毒血癥的流行病學(xué)和風(fēng)險因素分析

呂燕妮,付龍生,吳瑤琪,賴敏芳,胥甜甜,周 蕓,宋小玲,陳 瑾

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1.藥學(xué)部,江西 南昌 330006;2.神經(jīng)內(nèi)科;3.感染控制處)

腦梗死是患者殘疾和死亡的主要原因之一,腦梗死可導(dǎo)致腦部受傷部位病理進展惡化,同時腦梗死后患者免疫功能低下、機體屏障受損,使患者合并多種并發(fā)癥,繼而對患者受損的神經(jīng)功能繼續(xù)惡化[1-4]。流行病學(xué)研究已經(jīng)確定了創(chuàng)傷性腦損傷住院死亡率的一些風(fēng)險因素,包括年齡、種族、并發(fā)癥數(shù)量、創(chuàng)傷性損傷和創(chuàng)傷性腦損傷的嚴(yán)重程度等[5-7]。文獻也報道了多種對腦梗死患者預(yù)后的評分系統(tǒng),包括Marshall CT分類[8]、Rotterdam CT評分[9]、Stockholm CT評分[10]和Helsinki CT評分[11],甚至還包括一些生物標(biāo)志物如膠質(zhì)纖維酸性蛋白和S100B[12],都在預(yù)測腦梗死患者的預(yù)后方面取得了初步驗證。

腦梗死患者的醫(yī)院并發(fā)癥有很多,其中醫(yī)院獲得性感染是腦梗死患者在住院期間合并一種感染,感染包括了多種組織來源的感染,如肺部、尿路、腹部、血液等。血液是全身各部位中都流淌著的,因而血液中如果有菌群,可能引起全身性的感染,對患者神經(jīng)功能和預(yù)后造成嚴(yán)重影響。膿毒血癥是由細(xì)菌等病原微生物侵入機體引起的全身性炎性反應(yīng),其發(fā)病機制包括細(xì)菌內(nèi)毒素、炎性介質(zhì)、免疫功能紊亂、凝血功能紊亂、腸道細(xì)菌失調(diào)等多種原因,臨床表現(xiàn)出寒戰(zhàn)高熱和炎性指標(biāo)升高等,隨著血液在體內(nèi)的運行,可引起全身性炎性反應(yīng)擴散和加重。有研究表明,與其他嚴(yán)重受傷患者相比,急性神經(jīng)損傷患者發(fā)生呼吸衰竭和在ICU獲得性敗血癥的風(fēng)險更高,重癥患者有神經(jīng)功能體征、器官灌注不足等嚴(yán)重表現(xiàn),但是沒有具體闡釋膿毒血癥在腦損傷患者中的病情特征[13]。本研究通過回顧性調(diào)查,分析腦梗死患者醫(yī)院獲得性感染中膿毒血癥發(fā)生的風(fēng)險因素,并比較分析膿毒血癥和非膿毒血癥腦梗死患者的死亡率和住院時間的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:進行單中心回顧性研究,納入2019年1月～2021年12月期間南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的診斷為腦梗死病例,本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。同時國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼(ICD-10)用于識別腦梗死合并敗血癥病例。納入患者特征信息包括年齡、性別、急性生理學(xué)和慢性健康評估評分(APACHE Ⅱ)評分、格拉斯哥昏迷評分(GCS)評分、序貫性器官衰竭評估(SOFA)評分、住院日期等,并記錄腦梗死患者和膿毒血癥患者的基礎(chǔ)疾病、膿毒血癥來源和病原學(xué)。

1.2統(tǒng)計學(xué)分析:患者基線特征表示為連續(xù)變量的標(biāo)準(zhǔn)差均值(SD)或數(shù)字和百分比,非參數(shù)檢驗(Mann-Whitney U)用于確定有膿毒血癥和無膿毒血癥的腦梗死患者之間連續(xù)變量的差異,所有變量均為非正態(tài)分布,試驗采用雙尾,P值為0.05。進行多變量Logistic回歸分析,分析患者特征信息與死亡率間的相關(guān)性,值表示為優(yōu)勢比(OR),95%置信區(qū)間(95%CI)和P值,評估納入特征信息與死亡率的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1研究對象和患者特征信息:共納入468例腦梗死患者,其中11例有膿毒血癥,其中男9例,女2例,平均年齡為60歲,457例無膿毒血癥,但是包括其他的感染,患者平均年齡為64.65歲,其中男255例,女202例,雖然平均年齡較有膿毒血癥患者較高,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。急性生理學(xué)和慢性健康評估評分APACHE Ⅱ評分、GCS評分和SOFA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但特征信息中使用抗菌藥物、侵襲性操作、住院時間和死亡人數(shù),在兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 腦梗死患者與膿毒血癥相關(guān)性的基線特征[n(%)]

2.2病原菌及來源分析:11例腦梗死合并膿毒血癥患者中,病原菌包括革蘭陽性菌和革蘭陰性菌,具體為金黃色葡萄球菌3例(27.27%)、金黃色葡萄球菌MRSA 3例(27.27%)、肺炎克雷伯桿菌1例(9.1%)和鮑曼不動桿菌4例(36.36%)。組織來源包括痰液、血液、尿液,臨床表現(xiàn)與病原菌和組織來源相符,包括肺炎、膿毒血癥、腹腔感染、尿路感染等。見表2。

表2 合并膿毒血癥腦梗死患者病原學(xué)和來源(n=11)

2.3患者特征信息與死亡率關(guān)聯(lián):合并膿毒血癥和不合并膿毒血癥腦梗死患者間多因素比較,提示侵襲性操作、使用抗菌藥物、住院時間三項進行多元回歸。侵襲性操作和使用抗菌藥物在比較中不具有顯著性差異,住院時間在死亡率關(guān)聯(lián)具有顯著性差異(P<0.001)。見表3。

表3 腦梗死患者住院死亡率的多變量Logistic回歸分析[n(%)]

3 討論

血液是無菌體液,細(xì)菌一過性的侵入血循環(huán),不久就被人體防御功能抑制或清除,雖然可獲得血培養(yǎng)陽性結(jié)果,但是卻沒有相應(yīng)的臨床癥狀。細(xì)菌繼續(xù)在血液中生長繁殖產(chǎn)生毒素,刺激機體對感染產(chǎn)生全身炎性反應(yīng),定義為膿毒血癥。本研究對腦梗死患者進行回顧性研究,研究提示膿毒血癥的發(fā)展與住院時間和死亡率間存在顯著性關(guān)聯(lián)[14]。這與之前的報道研究一致,Selassie等[7]的研究結(jié)果提示,膿毒血癥與院內(nèi)死亡風(fēng)險增加有關(guān)。Corral等[15]證明感染性休克與醫(yī)院死亡風(fēng)險增加相關(guān)。同樣,Günther等[16]在對175例腦梗死患者合并膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥或膿毒性休克的回顧性分析中發(fā)現(xiàn),只有膿毒血癥休克與患者死亡風(fēng)險增加相關(guān)。與以前的區(qū)別是,本研究未區(qū)分膿毒血癥和膿毒性休克,而且對腦梗死和嚴(yán)重腦梗死患者未做區(qū)分[15]。本研究中出現(xiàn)膿毒血癥的患者比例[4.7%(11/467)]明顯低于文獻報道的75%研究,但也高于Selassie等[7]報道的1.0%發(fā)生率,這提示本醫(yī)院院感控制較好。

在發(fā)生敗血癥的患者中,推定的來源幾乎完全是肺部感染,還有部分來源于腹腔、尿路,微生物病原主要是金黃色葡萄球菌、金黃色葡萄球菌MRSA、肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動桿菌。本研究還提示,頭部受傷患者似乎更傾向于發(fā)展為金黃色葡萄球菌肺炎,盡管鈍性創(chuàng)傷和鼻腔前定植是可能導(dǎo)致金黃色葡萄球菌感染的風(fēng)險因素[16-18]。敗血癥病原菌學(xué)的流行病學(xué)變化包括由社區(qū)相關(guān)的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,到產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶腸桿菌,ICU獲得性敗血癥的主要危險因素包括入院時的嚴(yán)重?fù)p傷指數(shù)、住院時間延長、免疫抑制、肝病、手術(shù)入院以及對侵入性操作等[19]。在本研究中,使用抗菌藥物、侵襲性操作、住院時間是腦梗死患者發(fā)生膿毒血癥的獨立預(yù)測因子。應(yīng)使用哪種抗菌藥物治療血流感染取決于經(jīng)驗性治療、假定或已證實的感染源、懷疑或證實存在抗微生物藥物耐藥性、懷疑或證實存在念珠菌血癥幾個因素。此外還應(yīng)考慮免疫抑制,如中性粒細(xì)胞減少癥、HIV感染或藥物免疫抑制治療[20-21]。在耐藥率上升時,一般會經(jīng)驗性聯(lián)合方案——β-內(nèi)酰胺聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類藥物,再根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整,可采用多粘菌素、碳青霉烯等治療方案。

本研究也有一定的局限性,研究對象僅來自單中心,風(fēng)險因素分析存在混雜因素。此外,APACHE Ⅱ和SOFA評分是在入院時收集的,APACHE評分系統(tǒng)是通過對收集患者癥狀、體征及生化指標(biāo)來對病人的危重程度和死亡概率進行評估,SOFA評分是通過測定主要器官功能損害程度對患者進行預(yù)后判斷的評分系統(tǒng)。一般在ICU后24 h計算評分,每48 h再行計算。由于患者會發(fā)生序貫器官衰竭,僅收集一次評分,有一定局限性。在膿毒血癥診斷時可能沒有真正反映疾病和器官功能障礙。同時應(yīng)充分發(fā)揮治療藥物監(jiān)測TDM的作用,抗菌藥物劑量用藥代動力學(xué) PK參數(shù),無法在危重患者中常規(guī)測量,然而采取一些參數(shù)可能有助于優(yōu)化劑量。如體液正平衡表明分布容積高Vd的危重患者需要更高負(fù)荷劑量的親水性抗菌劑[22-23]。其次,大多數(shù)抗菌藥物都由腎臟排泄,敗血癥危重患者可能存增加腎臟清除率或急性腎損傷,腎臟替代療法時,患者在治療過程中根據(jù)腎功能的波動調(diào)整維持劑量[24-26]。關(guān)于藥效學(xué)PD,最小抑制濃度MIC,C max/MIC或曲線下面積AUC/MIC與不同的抗菌藥物類別有關(guān),對于選擇最合適的輸注類型,如連續(xù)與間歇輸注對PD的影響都很重要[27]。在最終發(fā)展為膿毒血癥的患者中,肺炎是最常見的來源,金黃色葡萄球菌是主要的病原體。本研究提示使用抗菌藥物、侵襲性操作、住院時間與腦梗死患者醫(yī)院獲得性感染獨立相關(guān),腦梗死患者的膿毒血癥與患者住院時間和死亡率存在關(guān)聯(lián)。