法舒地爾與尼莫地平分別配合腰大池引流治療蛛網(wǎng)膜下腔出血栓塞術后腦血管痙攣的療效比較

陳重余,周曉細

(1.韶關市第一人民醫(yī)院神經(jīng)介入科,廣東 韶關 512000;2.樂昌市第二人民醫(yī)院)

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)在臨床中較為常見,腦表面或腦底部血管受各因素影響出現(xiàn)破裂,血液流入蛛網(wǎng)膜下腔后可引起該癥,SAH具有進展快、危險性高、并發(fā)癥多等特點,一旦發(fā)生,需及時診治[1]。介入栓塞手術是治療SAH的有效方法,但患者術后可出現(xiàn)腦血管痙攣,增加致殘、致死風險。如何有效治療SAH栓塞術后腦血管痙攣,是臨床研究重點。腰大池引流利用腦脊液再生循環(huán)機制,可減少顱內(nèi)積血,控制顱內(nèi)壓范圍,緩解腦血管痙攣。法舒地爾與尼莫地平均具有血管解痙作用,可與腰大池引流相協(xié)同,但兩者藥理機制存在差異,為進一步提高SAH栓塞術后腦血管痙攣治療效果,本研究將法舒地爾與尼莫地平分別與腰大池引流相結合。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2021年5月～2022年8月韶關市第一人民醫(yī)院收治的SAH栓塞術后腦血管痙攣患者82例進行前瞻性研究。納入標準:腦動脈瘤所致SAH;首次發(fā)病;經(jīng)CT、CTA、DSA 檢查確診;SAH發(fā)病至手術時間<24 h;栓塞術后至腦血管痙攣發(fā)生時間<14 d;符合腦血管痙攣診斷標準[2];簽署知情同意書。排除標準:肝腎功能不全;存在腰大池引流禁忌證;處于哺乳期、妊娠期女性;外傷等原因所致SAH;惡性腫瘤患者;伴有代謝、血液、精神系統(tǒng)疾病;SAH發(fā)病前存在神經(jīng)功能損傷;對本研究藥物有過敏史。采用隨機抽簽方式,將82例患者進行分組,試驗組、對照組各41例。試驗組男26例,女15例;年齡47～72歲,平均(58.63±8.27)歲;Hunter-hess分級:Ⅰ級3例,Ⅱ級9例,Ⅲ級17例,Ⅳ級12例。對照組男24例,女17例;年齡45～71歲,平均(59.24±8.13)歲;Hunter-hess分級:Ⅰ級2例,Ⅱ級12例,Ⅲ級19例,Ⅳ級8例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本次研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會同意。

1.2方法:兩組均實施腰大池置管持續(xù)引流術,采用Medtronic腰大池體外引流及監(jiān)測系統(tǒng),于腰椎3～4間隙腰大池內(nèi)10～15 cm處置管,中間接續(xù)三通閥,另一端接腦室引流器,高度控制在外耳道上10 cm左右,根據(jù)顱內(nèi)壓及引流量調(diào)整引流器高度,控制腦脊液引流速度為 0.1～0.2 ml/min,引流量約為200～300 ml/d,共引流7 d。試驗組予以鹽酸法舒地爾注射液(生產(chǎn)企業(yè):Asahi Kasei PharmaCorporation 規(guī)格:2 ml∶30 mg/支批準文號:H20100282),30 mg/次,以100 ml生理鹽水稀釋后靜脈滴注,滴注時間30 min,每隔8 h給藥1次。對照組予以尼莫地平注射液(生產(chǎn)企業(yè):山東新華制藥股份有限公司 規(guī)格:10 ml∶2 mg/支批準文號:H10950226),24 h持續(xù)靜脈泵注,1 mg/h。兩組均用藥2 w后觀察效果。

1.3觀察指標:①臨床療效:根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[3]評估療效,NIHSS包含感覺、語言、視野、意識在內(nèi)的15個條目,分值范圍0～42分,得分越高,神經(jīng)功能損傷越嚴重。治愈:經(jīng)治療,患者NIHSS評分較治療前下降至少90%;顯效:經(jīng)治療,患者NIHSS評分較治療前下降至少50%,但未達治愈標準;有效:經(jīng)治療,患者NIHSS評分較治療前下降至少20%,但未達顯效標準;無效:經(jīng)治療,未達上述任一標準?？傆行?(有效例數(shù)+治愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②癥狀相關指標:分別于治療前、后,對兩組患者實施經(jīng)顱多普勒超聲檢查,對大腦中動脈平均血流速度(VMCA)予以測定。采用改良Barthel指數(shù)評定量表(MBI)[4]對兩組患者治療前、后生活活動能力進行評估,量表包含如廁、修飾、進食、大小便控制在內(nèi)的10個條目,分值范圍0～100分,得分越低,生活活動能力越差。采用格拉斯哥昏迷評分量表(GCS)[5]對兩組患者意識障礙程度予以評估,量表包含言語、運動、睜眼3個維度,共15個條目,分值范圍3～15分,得分越低,意識障礙越明顯。③不良反應:記錄兩組患者用藥后不良反應(如低血壓、胃腸不適等)發(fā)生情況。④不良預后:兩組患者均隨訪3個月,記錄隨訪期間不良預后(如腦梗死、再出血等)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學方法:采用SPSS24.0統(tǒng)計學軟件進行t檢驗及χ2檢驗。

2 結果

2.1兩組臨床療效比較:治療總有效率試驗組、對照組分別為87.80%、68.29%,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療總有效率比較[n(%),n=41]

2.2兩組癥狀相關指標比較:治療前VMCA、MBI評分、GCS評分兩組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),同組治療前、后及治療后兩組VMCA、MBI評分、GCS評分比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組VMCA、MBI評分、GCS評分比較

2.3兩組不良反應比較:不良反應發(fā)生率試驗組、對照組分別為7.32%、24.39%,兩組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應發(fā)生率比較[n(%),n=41]

2.4兩組不良預后比較:不良預后發(fā)生率試驗組、對照組為2.44%、9.76%,兩組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組不良預后發(fā)生率比較[n(%),n=41]

3 討論

SAH是一種較嚴重腦血管疾病,其病因復雜,高血壓、動脈瘤、低脂血癥、酗酒、吸煙等均是該病發(fā)生的危險因素[6-7]。SAH可引起劇烈頭痛,并伴隨惡心、嘔吐、意識障礙等,若未得到及時治療,可造成局部神經(jīng)功能損傷,引發(fā)嚴重并發(fā)癥,甚至危及生命。介入栓塞手術是治療SAH的主要方法,但由于受物理刺激、機械性牽拉、瘀血凝固、致痙物質(zhì)分泌、血管壁炎性反應及免疫反應、鈣離子通道改變等因素影響,可誘發(fā)患者術后腦血管痙攣[8-9]。腦血管痙攣發(fā)生后,可加重神經(jīng)功能損傷及意識障礙,并引起腦動脈血流異常,生活活動能力下降,增加不良預后發(fā)生概率,不利于SAH患者術后康復。術后早期實施腰大池置管引流,可使腦脊液持續(xù)排出,加快蛛網(wǎng)膜下腔殘留積血清除,有效控制顱內(nèi)壓力,減少血紅蛋白降解產(chǎn)物,從而達到治療腦血管痙攣作用。研究發(fā)現(xiàn),將血管解痙藥與腰大池引流聯(lián)合用于腦血管痙攣治療中,能提高療效[10]。

法舒地爾與尼莫地平均為血管解痙藥,本研究分別將兩種藥物與腰大池引流聯(lián)合用于SAH栓塞術后腦血管痙攣治療中,結果表明法舒地爾配合腰大池引流效果更確切,能更有效改善患者腦血流異常、意識障礙、生活活動功能缺失,考慮與法舒地爾、尼莫地平不同的藥理機制有關。法舒地爾是異喹啉磺胺衍生物,可抑制細胞內(nèi)游離鈣離子的活動,并能與三磷酸腺苷競爭性抑制Rho激酶,同時能對蛋白激酶C、肌球蛋白輕鏈激酶關鍵部位產(chǎn)生影響,阻斷肌球蛋白輕鏈磷酸化過程,對多種縮血管物質(zhì)誘導血管收縮產(chǎn)生拮抗作用,最終改善血管痙攣。有報道發(fā)現(xiàn),法舒地爾可通過激活神經(jīng)系統(tǒng)的內(nèi)源性干細胞活性,上調(diào)血管內(nèi)皮細胞一氧化氮合成酶水平,減輕血管內(nèi)皮通透性,減少細胞內(nèi)鈣離子釋放,抑制興奮性氨基酸毒性等機制,發(fā)揮大腦神經(jīng)功能保護作用[11]。尼莫地平為第二代雙氫吡啶類鈣離子拮抗劑,于具有較高親脂性,易透過血腦屏障,通過激發(fā)Na+-K+-ATP酶活性及抑制L型鈣離子通道,使細胞內(nèi)鈣離子水平得以降低,從而阻止腦血管平滑肌收縮,其還能增強腦組織缺血的耐受能力[12]。從上述藥理機制可見,法舒地爾作用靶點多,且具有較好的神經(jīng)保護作用,故而能達到更好的治療效果。

用藥安全性方面,本研究結果表明法舒地爾副作用更小,具有更良好的用藥安全性。考慮原因為法舒地爾的血管擴張具有高選擇性,可減少對全身動脈壓的影響,另一方面,尼莫地平給藥后存在首過效應,會對肝臟及胃腸道產(chǎn)生影響。有報道指出,法舒地爾在改善腦血管痙攣患者預后方面,效果明顯優(yōu)于尼莫地平[13]。本研究結果顯示,試驗組腦梗死、再出血等不良預后發(fā)生率雖低于對照組,但差異不明顯,與上述報道有一定出入,可能與樣本量較少有關。

綜上,在SAH栓塞術后腦血管痙攣治療中,法舒地爾配合腰大池引流效果優(yōu)于尼莫地平配合腰大池引流,前者對患者癥狀改善更明顯,且不良反應相對更少。