呼吸訓練聯(lián)合家庭有氧運動對慢性阻塞性肺疾病合并衰弱患者的應用效果

吳天明

(杭州市拱墅區(qū)大關上塘街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心內科,浙江 杭州 310000)

慢性阻塞性肺病(COPD)是世界上第三大死亡原因,是一種異質性疾病,其特點是進行性和持續(xù)性的氣流限制和實質彈性降低。因此,呼吸肌需要通過持續(xù)長時間收縮以滿足增加的通氣流量需求,這一定程度上增加了呼吸肌的負荷[1]。這兩種情況(過度膨脹和呼吸需求增加)之間的聯(lián)系降低了呼吸肌肌節(jié)的收縮范圍,觸發(fā)機械感受器刺激呼吸中樞,進一步增加通氣,導致更嚴重的呼吸困難[2]。衰弱是一種因生理功能障礙和衰退而引起的脆弱綜合征。它通常被描述為對不良健康結果的易感性增加。在老年和某些慢性病人群中,衰弱與發(fā)病率和死亡率的增加有關[3]。在COPD患者中,衰弱是肺康復不完全的一個危險因素。因此在臨床實踐中找到一種支持COPD合并衰弱患者的有效護理方式顯得至關重要。有氧訓練可作為慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的循證干預手段,提高患者的體能,減少呼吸困難?，F(xiàn)有證據(jù)顯示,肌張力可使組織特性發(fā)生變化,增大肌節(jié)尺寸,并使其粘彈性增強。也有證據(jù)表明,呼吸訓練通過肌肉伸展增加了胸壁擴張的能力,從而改善COPD患者通氣能力[4]。本次研究的主要目的是評估在家庭有氧鍛煉計劃中增加呼吸訓練對COPD合并衰弱患者的肺功能能力,呼吸困難程度和生活質量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2022年1月～2023年1月杭州市拱墅區(qū)大關上塘街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心收治的COPD合并衰弱患者100例,COPD的診斷基于全球慢性阻塞性肺疾病倡議指南[5]。入選標準:①臨床穩(wěn)定(上個月用藥或癥狀無變化);②無補氧依賴;③無心臟或胸外科手術史或任何肺部疾病;④無身體殘疾或功能障礙;⑤在過去的3個月內沒有參加過肺康復計劃。排除標準:在進行隨機實驗之前出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)惡化(癥狀惡化或藥物使用增加)。該協(xié)議已獲得醫(yī)學院研究倫理委員會的批準。所有患者及家屬均簽署了知情同意書,同意參加研究。采用隨機數(shù)字表法,分為呼吸康復運動訓練(觀察組)50例與對照組50例。觀察組男33例,女17例;年齡40～81歲,平均(59.22±5.23)歲;病程1～9年,平均(5.29±2.11)年;肺功能Ⅰ級患者35例,Ⅱ級患者15例。對照組中男30例,女20例;年齡39～83歲,平均(60.28±5.05)歲;病程1～10年,平均(5.33±2.17)年;肺功能Ⅰ級患者33例,Ⅱ級患者17例。兩組患者一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2干預方法

1.2.1對照組:采用常規(guī)肺功能康復鍛煉:①協(xié)作性自我管理:通過醫(yī)務人員、患者、家屬間的密切配合,對肺功能進行綜合性康復訓練。由醫(yī)護人員介紹COPD疾病相關知識,指導呼吸策略。②呼吸治療:包括有效的咳嗽方法、腹式呼吸、縮唇呼氣以及掌握呼吸訓練器的使用。

1.2.2觀察組:采用呼吸訓練聯(lián)合家庭有氧康復運動的干預方式,包括以下五個部分:①疾病意識培養(yǎng):由主治醫(yī)師通過胸片向患者及其家屬講解COPD相關知識。然后將肺解剖學插圖附在分配給每位患者的交接班卡上,告知護理人員患者肺部病變部位,從而促進患者及家屬疾病意識。②清痰治療:向患者及家屬發(fā)放易于理解的體位引流卡,并懸掛在患者病床附近,幫助患者進行正確的清痰操作。卡片上說明詳細介紹了如何正確地將振動清痰器放置在正確的無癥狀部位,以便進行背部打擊和體位引流。痰清治療每次30 min,2次/d。③呼吸訓練:由專業(yè)教練培訓護理人員教患者以下呼吸方式:坐在椅子上,參與者被指示通過鼻子吸氣慢慢填第一個肺的底部,然后中間的肺部,最后肺部的頂端。然后,他們可以按照同樣的順序從下到上,如果覺得更舒服的話,可以選擇從上到下,從鼻子或嘴。對呼吸的速度和頻率沒有限制。該種呼吸方式更專注于肺充盈以及排空。④家庭有氧康復運動:監(jiān)督運動干預包括3次/w中等到高強度的有氧運動和阻力運動,以及持續(xù)12 w的家庭運動。以家庭為基礎的運動是根據(jù)個人的不同情況量身定制的,包括熱身,以最大心率70%～89%的3 min間隔進行27 min有氧運動,以70%～80%的1次最大重復(RM)進行5次阻力運動?；颊呖筛鶕?jù)自身情況及偏好進行運動項目選擇。運動入門從低水平開始,在6～9 w內慢慢增加。由患者家庭成員對每周康復計劃進行記錄,研究人員與患者家屬每周進行一次電話隨訪,討論他們的運動經(jīng)歷,并提醒他們做好運動記錄。當參與者由于身體疾病以外的原因而至少3 d沒有鍛煉時,與參與者一起審查鍛煉計劃內容,并鼓勵他或她繼續(xù)鍛煉,并由康復訓練師每周對訓練計劃進行調整。⑤指派肺康復項目協(xié)調員:指派協(xié)調員協(xié)助患者進行營養(yǎng)管理和健康教育(如疾病教育、戒煙、藥物治療、痰清技術)。至少2次/d,10 min/次。

1.3觀察指標:①肺功能檢查[6]:肺功能是指受試者呼吸道與肺泡的全部容量,可以反映受試者外呼吸的有效空間。按照美國胸科學會和歐洲呼吸學會采用的可重復性和可接受性標準進行肺活量測定。測量的變量為1秒呼氣用力容積(FEV1)和1秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)比值。FEV1作為絕對值和我國人口預測值的百分比進行分析(用于樣本表征)。②呼吸困難嚴重程度評分:采用改良呼吸困難指數(shù)(mMRC)進行評估,共有0～4五級評分,評分越高呼吸困難程度越高[7]。③日常生活功能評分:應用Barthel指數(shù)(BI)評價患者在干預前后的日常生活功能狀況[8]。BI由10個項目組成,按照受試者是否有需求及其需求程度分成0,5,10,154個級別總分100。各因子分較高,說明患者自我照顧能力較強,且對他人照顧的依賴程度較低。如果不能滿足規(guī)定中指定的條件,則得0分。100分:不需要依靠?？偡?0～99:有輕微的自我照顧依賴,少數(shù)需要別人照顧;總分41～60:屬于中等依賴水平,主要依靠別人照顧;40分:嚴重依賴他人。

1.4統(tǒng)計學方法:所有收集到的數(shù)據(jù)都使用SPSS Statistics22.0軟件進行分析。采用χ2及t檢驗。

2 結果

2.1兩組肺功能比較:干預前兩組肺功能參數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預后,觀察組FEV1、FEV1/FVC均顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組肺功能指標比較

2.2兩組呼吸困難嚴重程度比較:干預前兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后,兩組患者病情均得到了明顯改善,而觀察組患者改善程度顯著優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組呼吸困難嚴重程度比較(n,n=50)

2.3兩組日常生活功能比較:兩組干預前BI值[(98.30±3.44)分、(98.90±2.72)分]均差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后兩組BI評分較干預前顯著好轉,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),且觀察組[(65.40±2.83)分]顯著優(yōu)于對照組[(62.30±4.97)分],差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

美國胸外科和歐洲呼吸學協(xié)會認為,肺康復是一項綜合性的干預措施,包括運動訓練、教育和行為改變。康復方法包括如下幾項:①有氧運動訓練:以增加最大運動能力,減少呼吸困難和減輕疲勞;②抿唇呼吸:用于增加橫膈膜和吸氣肌力量的呼吸協(xié)調,減少咳嗽頻率,呼吸困難和低氧血癥癥狀,并促進痰液清除;③氣道清除(如胸部叩診和姿勢引流):用于將痰轉移到主支氣管,從而幫助排痰;④戒煙、健康教育和自我健康管理[9]。本研究結果表明,聯(lián)合呼吸訓練的家庭有氧運動康復計劃可以有效改善患者肺部功能,此外,呼吸肌拉伸可減少呼吸困難,提高COPD患者的呼吸功能性運動能力。呼吸對維持患者身體器官和系統(tǒng)的運轉至關重要。呼吸訓練旨在矯正肺癌患者不良的呼吸形態(tài),并建立正確的呼吸方法。包括呼吸訓練在內的干預計劃通過呼吸肌拉伸有效改善了肺容量,其潛在解釋可能是肌肉拉伸可以急性激活肌肉紡錘體,這增加了感覺傳入刺激,導致神經(jīng)運動反應增加,從而增加了肌肉收縮的可能性,這些收縮會增加肌肉張力,導致呼吸肌肌動蛋白和肌球蛋白絲之間的重疊增加,從而增加肺容量[10]。另一方面本研究結果還表明,呼吸肌拉伸可以提高呼吸肌的效率,這一發(fā)現(xiàn)的潛在解釋是呼吸肌的肌節(jié)長度和黏彈性增加,這將降低神經(jīng)運動興奮性,從而適應肌肉紡錘體。肌肉拉伸也可能刺激位于肌肉肌腱區(qū)域的高爾基肌腱器官,引起抑制作用。因此,肌肉拉伸可以增加肌肉纖維的長度,從而改善肌肉黏彈性和肌動蛋白和肌球蛋白絲的重疊,并提高肌肉收縮效率,從而減少能量消耗。

國外相關研究發(fā)現(xiàn),虛弱是COPD患者的重要影響因子,盡管進行了篩查和肺康復,但虛弱與住院治療增加的聯(lián)系持續(xù)存在,這加強了這種聯(lián)系的重要性。并且作為虛弱的COPD患者,虛弱表型可能與死亡率增加有關[11]。因此本次研究中對兩組患者日常生活能力進行比較,旨在評估不同干預方式對患者虛弱水平是否產(chǎn)生不同影響。隨著時間推移,不同運動強度和脈搏增加可能對運動的心循環(huán)反應產(chǎn)生刺激,這可能是由于心血管和外周肌肉的適應以及運動耐力的提高,導致在更高的運動強度下產(chǎn)生的抑制性肺限制較少。事實上,由于推遲了運動的通氣限制,患者心血管和代謝系統(tǒng)可以得到更多的利用。運動期間代謝適應可能也受到12 w高強度運動訓練的積極影響。這意味著患者確實可以在更高的運動強度下越來越多地使用有氧代謝[12]。此外,增強肌肉有氧能力,增加新陳代謝的效率,減少患者對通氣的需求,從而減少患者呼吸困難情況,同時提高患者機體運動能力,患者日常生活能力逐漸得到恢復并趨于正?；?。

本研究還存在一定的不足。由于臨床試驗的特殊性,試驗樣本量較小,導致試驗結果在相關試驗干擾因素(如患者的個體差異)的影響下偏倚較大。綜上,對COPD合并衰弱患者采用呼吸訓練聯(lián)合家庭有氧運動的康復方法后,可以有效改善患者肺通氣功能以及呼吸困難問題,并提高患者日常生活能力,具有良好康復效果。