眼底血管病變與急性缺血性腦卒中溶栓后出血轉(zhuǎn)化的相關(guān)性

葉蘭香,陳俊斌,李雪蓮

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,廣東 韶關(guān) 512026)

急性缺血性腦卒中屬于危急重疾病[1],具有發(fā)病率高,致死率高,致殘率高的特點(diǎn),已成為我國(guó)除惡性腫瘤外致死率最高的疾病,可嚴(yán)重縮短人類平均壽命,阻礙人類社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步。急性缺血性腦卒中在疾病發(fā)展過(guò)程中容易產(chǎn)生出血轉(zhuǎn)化(HT),這也是靜脈溶栓的主要并發(fā)癥,會(huì)對(duì)疾病預(yù)后產(chǎn)生不良影響。通過(guò)對(duì)HT發(fā)病機(jī)制進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)[2],腦組織壞死、缺氧損傷、缺血再灌注傷、凝血功能紊亂等因素與HT的發(fā)生有關(guān)。但對(duì)其確切發(fā)病機(jī)制暫無(wú)統(tǒng)一定論。在缺血性卒中HT相關(guān)危險(xiǎn)因素中,臨床上美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分高的缺血性卒中及頭部CT/MR提示大面積腦梗死是當(dāng)前較為公認(rèn)的因素。靜脈溶栓能有效治療急性缺血性腦卒中[3],但無(wú)法有效避免溶栓后HT的發(fā)生。眼底視網(wǎng)膜血管作為顱內(nèi)血管在外周血管網(wǎng)的延續(xù),血-視網(wǎng)膜屏障和血-腦屏障的有相似的解剖結(jié)構(gòu)和病理生理學(xué)功能[4],視網(wǎng)膜血管的異常能夠反映顱內(nèi)血管的變化情況。本研究分析確診急性腦梗死并已進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者,靜脈溶栓后HT的風(fēng)險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2020年1月～2021年 12月汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬粵北人民醫(yī)院收治的確診為急性腦梗死且采用靜脈溶栓治療的患者394例,溶栓24 h后進(jìn)行頭部MR明確證實(shí)為急性腦梗死及是否發(fā)生溶栓后HT轉(zhuǎn)化,坐立位行雙側(cè)眼底照相,根據(jù)頭部MR檢查是否有出血,將患者分為HT組(48例)和非HT組(346例)?；举Y料比較,見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn):納入標(biāo)準(zhǔn):①發(fā)病4.5 h內(nèi);②符合急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5],且采用靜脈溶栓治療[5];③溶栓24 h后經(jīng)頭部MR影像診斷,影像資料顯示為DWI序列為高信號(hào)病灶,確診為急性腦梗死;④具有良好依從性,能夠完成試驗(yàn);⑤能配合完成眼底照相者。

排除標(biāo)準(zhǔn):①患者伴有嚴(yán)重臟器衰竭疾病,或惡性腫瘤;②拒絕靜脈溶栓患者;③不能配合完成眼底照相者;④合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病或嚴(yán)重眼底病變影響眼底血管情況觀察者;⑤發(fā)病時(shí)間>4.5 h。

1.3方法

1.3.1收集基本資料:患者入院后,對(duì)其資料進(jìn)行整理,如:高血壓、糖尿病、吸煙史。

1.3.2采集血液:患者空腹?fàn)顟B(tài)下抽取靜脈血液,送檢檢驗(yàn)科。檢測(cè)項(xiàng)目包括:血清空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、同型半胱氨酸(Hcy)。

1.3.3MR檢查:溶栓24 h后為患者提供頭部MR影像學(xué)檢查,使用德國(guó)西門(mén)子公司生產(chǎn)的MR掃描儀,對(duì)患者的頭部進(jìn)行平行掃描,觀察是否為急性腦梗死及是否有腦出血,是否存在頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄。

1.3.4眼底血管病變的檢查:患者取坐立位,使用散瞳藥物后,檢查眼底,每只眼睛選取2個(gè)視野,以視乳頭中央為中心,對(duì)患者的眼底進(jìn)行拍照,得到眼底圖像,觀察并記錄患者眼底病變情況,包括:微血管瘤、硬性滲出、出血斑、棉絮斑、動(dòng)靜脈交叉征等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:選取SPSS26.0軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn),采用多因素Logistic回歸分析危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較:HT組和非HT組各項(xiàng)資料比較,見(jiàn)表1。

2.2兩組眼底血管病變發(fā)生情況比較:HT組眼底血管病變中硬性滲出、出血斑、棉絮斑、視微血管瘤、動(dòng)靜脈交叉征發(fā)生率均高于非HT組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組眼底血管病變發(fā)生情況比較[n(%)]

2.3眼底血管病變與急性腦卒中溶栓后HT的相關(guān)性:嚴(yán)重的眼底血管病變(出血斑、動(dòng)靜脈交叉征)是導(dǎo)致HT的獨(dú)立高危因素。見(jiàn)表3。

表3 靜脈溶栓后出血轉(zhuǎn)化多因素非條件logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

急性缺血性腦卒中是高發(fā)病率、高致死率、高致殘性疾病,因此為患者采取有效的治療措施,盡早對(duì)患者進(jìn)行診斷與治療顯得十分關(guān)鍵。目前,對(duì)于該疾病早期最有效的治療方式為靜脈溶栓治療,這種治療方式對(duì)該疾病的治療具有顯著效果,但治療后24～36 h癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率達(dá)3%～43%,這會(huì)影響靜脈溶栓治療效果。據(jù)有關(guān)研究表明,HT發(fā)生率在3%～43%,不同的研究由于樣本數(shù)量、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)的不同,得出的發(fā)生率有一定的差異[6]。HT受到多種因素的影響,在一項(xiàng)大樣本關(guān)于高血壓對(duì)HT的臨床研究中表明,溶栓前的血壓越高,HT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也越高,二者呈線性相關(guān)。該研究指出溶栓前收縮壓控制在 141～150 mmHg的患者臨床轉(zhuǎn)歸、預(yù)后最好。但在本研究中,并未發(fā)現(xiàn)HT組與未HT組在收縮壓、舒張壓、高血壓史存在明顯差異,這可能與本中心在啟動(dòng)溶栓之前非常重視將血壓控制在一個(gè)合理的區(qū)間范圍內(nèi)有關(guān)。

糖尿病、HbA1c在HT中影響顯著[7],HbA1c高的患者溶栓后HT的發(fā)生率明顯增高,與本研究結(jié)果一致,即空腹血糖高、HbA1c高的患者易出現(xiàn)HT。頸動(dòng)脈狹窄在溶栓后HT具有作用,頸動(dòng)脈等主干血管閉塞后[8],在動(dòng)脈粥樣硬化狹窄形成的長(zhǎng)期過(guò)程中可損傷血管基底膜,在使用靜脈溶栓藥物治療后,血管恢復(fù)再通時(shí),受損基底膜結(jié)構(gòu)不完整,滲透性增高,可導(dǎo)致大量血液的滲出,可能是溶栓后HT形成的機(jī)制之一。

有研究指出,患者體內(nèi)血脂代謝異?？赡芘c腦出血的發(fā)生有關(guān)[9],當(dāng)腦卒中患者身體內(nèi)的LDL-C處于低水平狀態(tài)下,患者發(fā)生腦出血的概率會(huì)明顯上升。血脂代謝異常通常和缺血性腦卒中患者HT之間存在明顯關(guān)聯(lián)[10],由此可以看出,LDL-C在人體中的水平較低是造成HT的高危因素,這或許是因?yàn)橥ㄟ^(guò)增加血管通透性參與了HT過(guò)程。因此,對(duì)于一些患者若本身LDL-C水平較低,需謹(jǐn)慎強(qiáng)化降脂。在本研究中,HT組LDL-C水平顯著低于非HT組,可能是由于血液中適量的LDL-C水平對(duì)維持血管壁完整性具有重要的意義,而低水平的LDL-C更容易導(dǎo)致血管壁的完整性受到破壞,從而引起血管滲透性增加,進(jìn)而導(dǎo)致出現(xiàn)HT的風(fēng)險(xiǎn)也增加。

當(dāng)患者血清中的血Hcy的水平增高時(shí),患者產(chǎn)生腦血管疾病的危險(xiǎn)性就會(huì)明顯增加[11],現(xiàn)經(jīng)過(guò)多方面臨床驗(yàn)證,已經(jīng)證實(shí)Hcy是誘發(fā)腦血管疾病的高危因素。有研究資料顯示,急性腦梗死患者NIHSS越高,其患者體內(nèi)含有的Hcy水平越高。而且血清中高水平的Hcy急性腦梗死患者溶栓后臨床預(yù)后也較差,由此可以看出,Hcy水平上升,或許與急性腦梗死患者溶栓后治療的效果有直接關(guān)聯(lián)。但血清Hcy在溶栓后HT中起到什么樣的作用,目前,有關(guān)專家與學(xué)者對(duì)此研究不多,國(guó)內(nèi)一些學(xué)者認(rèn)為Hcy在患者血清中的含量增加,會(huì)促進(jìn)患者發(fā)生HT[12-13]。上述研究結(jié)果也顯示,HT組中患者的Hcy含量明顯增加,可能與Hcy 水平升高能夠?qū)е卵趸瘧?yīng)激的增加,產(chǎn)生大量自由基,造成內(nèi)皮損傷,進(jìn)一步導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈及微血管循環(huán)的異常,使血-腦脊液屏障通透性增加,從而增加HT發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

眼底視網(wǎng)膜血管作為顱內(nèi)血管的在外周血管中的分支及延續(xù)[14],可以直接透過(guò)眼底檢查看到顱內(nèi)血管病變,這也是唯一的途徑,而且很多研究資料都表明,可以通過(guò)眼底檢查看到血管病變情況,從而來(lái)試圖闡明眼底血管病變與腦血管疾病的關(guān)系。目前,國(guó)內(nèi)學(xué)者通過(guò)對(duì)急性腔隙性腦梗死患者眼底病變情況的觀察,發(fā)現(xiàn)此類患者視網(wǎng)膜靜動(dòng)脈交叉征與硬性滲出增加明顯,推測(cè)可將這兩項(xiàng)作為早期識(shí)別急性腔隙性腦梗死的指標(biāo),在另一項(xiàng)臨床研究中提出,動(dòng)靜脈交叉征和硬性滲出是腦微出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,可將其作為早期識(shí)別腦微出血的指標(biāo)之一[15]。本研究表明嚴(yán)重的眼底血管病變?nèi)绯鲅呒皠?dòng)靜脈交叉征可能是溶栓后HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上,嚴(yán)重的眼底血管病變(出血斑、動(dòng)靜脈交叉征)可能是溶栓后HT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,推薦可將直接眼底檢查作為神經(jīng)內(nèi)科的定期復(fù)查的動(dòng)態(tài)檢查項(xiàng)目,結(jié)合糖尿病、頸動(dòng)脈狹窄、血清Hcy等指標(biāo),為進(jìn)一步建立科學(xué)、有效的急性腦梗死HT預(yù)測(cè)模型 (量表)提供依據(jù)。