超聲評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合MRI預(yù)測(cè)穿透性胎盤(pán)植入的臨床價(jià)值

冼少榮,關(guān) 瑩,卓少霞,張貴恒,李小華

(海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,海南 ?？?570102)

胎盤(pán)植入(PA)為胎盤(pán)組織不同程度地侵入子宮肌層的一組疾病[1],分為胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)植入、穿透性胎盤(pán)植入三種類(lèi)型,其中穿透性胎盤(pán)植入的情況最為嚴(yán)重,此類(lèi)型胎盤(pán)絨毛可穿透子宮肌層達(dá)漿膜層,嚴(yán)重者甚至累及周?chē)K器[2]。目前國(guó)內(nèi)胎盤(pán)植入超聲評(píng)價(jià)征象尚不統(tǒng)一,個(gè)別超聲征象參考價(jià)值不高,且僅通過(guò)超聲檢查,對(duì)于植入或粘連范圍較小的診斷敏感度比較低。為了尋找胎盤(pán)植入產(chǎn)前超聲診斷統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),近年國(guó)內(nèi)眾多學(xué)者開(kāi)展超聲評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入研究工作。然而超聲診斷征象越多,臨床應(yīng)用的普及程度就越困難。MRI成像軟組織分辨率及空間分辨率高,可以清楚顯示胎盤(pán)植入的程度[3],且不受孕婦腹壁厚度及胎兒遮擋等因素的影響,尤其適用于后壁胎盤(pán)植入者產(chǎn)前檢查[4]。但孕晚期子宮肌層極薄,診斷醫(yī)師對(duì)肌層厚度判斷能力受到較大影響,MRI診斷醫(yī)師水平與臨床診斷經(jīng)驗(yàn)的不足易導(dǎo)致漏診、誤診[5]。目前臨床診斷胎盤(pán)植入最主要的影像學(xué)檢查方法是超聲檢查和MRI[6]。本研究旨在探索提高穿透性胎盤(pán)植入產(chǎn)前診斷符合率的影像學(xué)方法。

1 資料與方法

1.1一般資料:回顧性分析2019年1月～2022年1月期間于海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院并分娩的76名孕婦的臨床資料和超聲、MRI圖像特征。根據(jù)組織病理學(xué)及產(chǎn)后臨床診斷分為穿透性組(n=8)和非穿透性組(n=68)。在本項(xiàng)研究中,穿透性組超聲評(píng)分總值為(11.00±1.69)分,非穿透性組超聲評(píng)分總值為(3.94±2.01)分;穿透性組孕婦平均年齡為(35.5±3.16)歲,孕次2～3次,平均2.5次,有剖宮產(chǎn)史孕婦8例。非穿透性組孕婦平均年齡為(32.38±3.96)歲,孕次1～3次,平均2次,有剖宮產(chǎn)史孕婦54例。本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

納入標(biāo)準(zhǔn):①在本院分娩的育齡孕婦,有完整手術(shù)記錄或順產(chǎn)分娩記錄且出院診斷為胎盤(pán)植入者;②所有孕婦均已進(jìn)行產(chǎn)前胎盤(pán)植入超聲評(píng)分,且已行MRI檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn):①雙胎;②胎兒宮內(nèi)死亡或因嚴(yán)重畸形引產(chǎn)者;③孕期發(fā)生胎盤(pán)早剝者;④前壁有較大子宮肌瘤致聲波衰減影響圖像質(zhì)量者。

1.2方法

1.2.1超聲檢查:使用GE-E8型(GE公司,美國(guó))、GE-E10型(GE公司,美國(guó))等高檔超聲診斷儀,經(jīng)腹掃查時(shí)選取頻率為2.5～5.0 MHz凸陣探頭,經(jīng)陰道掃查時(shí)選取頻率為6～10 MHz腔內(nèi)探頭。檢查時(shí)孕婦采取仰臥位且膀胱保持適當(dāng)充盈(尿量約300 ml)[7]。經(jīng)孕婦腹部對(duì)胎盤(pán)進(jìn)行全面仔細(xì)掃查,常掃查縱切面、橫切面,必要時(shí)加做經(jīng)陰道超聲掃查。

胎盤(pán)超聲檢查內(nèi)容如下:胎盤(pán)位置、厚度;胎盤(pán)后間隙、膀胱線(xiàn)是否完整連續(xù);胎盤(pán)基底部血流信號(hào)是否規(guī)則;胎盤(pán)實(shí)質(zhì)內(nèi)及宮頸內(nèi)是否存在多個(gè)大小不等的無(wú)回聲(即胎盤(pán)陷窩),陷窩內(nèi)是否有快速射流的血流(如存在則稱(chēng)為“沸水征”)[8];宮頸形態(tài)是否完整。對(duì)各項(xiàng)觀(guān)察項(xiàng)目,按其嚴(yán)重程度分別評(píng)0～2分;根據(jù)剖宮產(chǎn)史及次數(shù),評(píng)0～2分。最后計(jì)算總分值,當(dāng)評(píng)分≥10分為穿透性胎盤(pán)植入;5～9分為植入型、3～4分為粘連型,即3～9分為非穿透性胎盤(pán)植入[9];所有超聲檢查均由有豐富經(jīng)驗(yàn)的高年資主治醫(yī)師或高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師完成。

1.2.2MRI檢查:使用GE1.5T(GE公司,美國(guó))、GE3.0T(GE公司,美國(guó))超導(dǎo)磁共振儀,采用6通道體部相控陣線(xiàn)圈掃描。檢查時(shí)孕婦采取仰臥位且膀胱保持適當(dāng)充盈(尿量300 ml)。行全腹部冠狀位、軸位及矢狀位掃描,掃描恥骨聯(lián)合至距宮底部20 mm范圍,SSFSE、FIESTA序列(穩(wěn)態(tài)采集快速成像)掃描。①胎盤(pán)軸位序列:FSET2WI或FIESTA(T2圖像模糊加FIESTA);②胎盤(pán)矢狀位序列:T1WI、T2WI或FIESTA(T2圖像模糊加FIESTA);③胎盤(pán)冠狀位序列:T2WI或FIESTA(T2圖像模糊加FIESTA)。

觀(guān)察子宮肌層與胎盤(pán)的分界、子宮肌層信號(hào)是否中斷、胎盤(pán)是否侵犯宮旁組織,胎盤(pán)內(nèi)信號(hào)是否均勻、有無(wú)不規(guī)則條帶狀低信號(hào),胎盤(pán)有無(wú)局限性“駝峰”狀增厚、膨隆,胎盤(pán)與子宮間血管是否增多增粗等信息。最后由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的中高年資醫(yī)師對(duì)MRI征象進(jìn)行診斷。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn):胎盤(pán)植入臨床診斷標(biāo)準(zhǔn):按謝幸主編的《婦產(chǎn)科學(xué)》第9版中的胎盤(pán)植入診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:①胎盤(pán)粘連:胎盤(pán)絨毛黏附于子宮肌層表面;②肌層植入:胎盤(pán)絨毛深入子宮肌壁間;③穿透性胎盤(pán)植入:胎盤(pán)絨毛穿過(guò)子宮肌層到達(dá)或超過(guò)子宮漿膜面。胎盤(pán)植入手術(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]:①胎盤(pán)粘連:胎兒娩出后胎盤(pán)完全或部分無(wú)法自行剝離,可徒手剝離清除絕大部分胎盤(pán),清除后肌層組織無(wú)明顯變薄;②胎盤(pán)肌層植入,胎盤(pán)完全或部分徒手剝離困難,試圖清除胎盤(pán)者需用剪刀等器械輔助,清除后肌層組織變薄;③穿透性胎盤(pán)植入:胎盤(pán)完全或部分徒手剝離困難,試圖清除胎盤(pán)者需用剪刀等器械或行子宮壁的修剪,清除后僅剩漿膜層或造成子宮壁的全層缺失。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行t、χ2檢驗(yàn)及Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

2.1胎盤(pán)植入超聲評(píng)分:當(dāng)超聲評(píng)分總值≥10分時(shí),穿透性組(75.00%)高于非穿透性組(2.94%);當(dāng)超聲評(píng)分總值3～9分時(shí),非穿透性組(73.53%)高于穿透性組(25.00%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 胎盤(pán)植入超聲評(píng)分[n(%)]

2.2胎盤(pán)植入MRI 征象:穿透性組子宮肌層信號(hào)中斷(75.00%)高于非穿透性組(10.29%),胎盤(pán)侵犯宮旁組織(25.00%)高于非穿透性組(0.00%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 胎盤(pán)植入MRI征象[n(%)]

2.3不同檢查方法診斷穿透性胎盤(pán)植入的檢查結(jié)果比較:76例臨床診斷胎盤(pán)植入患者中,8例為穿透性植入,68例為非穿透性植入。通過(guò)超聲評(píng)分+MRI檢查,可以顯著提高穿透性胎盤(pán)植入診斷的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確率。見(jiàn)表3、表4。

表3 不同檢查方法與臨床診斷胎盤(pán)植入比較

表4 不同檢查方法診斷穿透性胎盤(pán)植入效能比較(%)

3 討論

在產(chǎn)科并發(fā)癥中,胎盤(pán)植入是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[10],尤其穿透性胎盤(pán)植入,若產(chǎn)前未明確診斷、產(chǎn)婦生產(chǎn)時(shí)醫(yī)生未做好充分準(zhǔn)備,則可能出現(xiàn)子宮破裂、圍產(chǎn)期出血、感染等嚴(yán)重產(chǎn)后并發(fā)癥,嚴(yán)重者危及產(chǎn)婦生命[11-12],因此產(chǎn)前診斷胎盤(pán)植入并準(zhǔn)確評(píng)估植入程度,可為臨床醫(yī)生提供重要信息,可大大降低產(chǎn)婦生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn),具有重要意義[13]。

超聲為臨床觀(guān)察胎盤(pán)最常用方法。北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科種秩文團(tuán)隊(duì)制定超聲評(píng)分量表對(duì)預(yù)測(cè)胎盤(pán)植入的兇險(xiǎn)程度、植入類(lèi)型有一定的臨床價(jià)值,其中,評(píng)分≥10分時(shí),穿透型植入可能性大,其靈敏性為55.6%,特異性為89.5%?？商禺愋詤^(qū)分穿透型胎盤(pán)植入,但在區(qū)分植入型和穿透型胎盤(pán)植入的靈敏性上仍稍顯不足[8]。本研究中。超聲誤診2例穿透性胎盤(pán)植入,評(píng)分均10分,分析誤診原因:此2例孕婦均有2次剖宮產(chǎn)史,且本次均為前置胎盤(pán),宮頸壁內(nèi)靜脈均明顯曲張,超聲誤認(rèn)為宮頸血竇片狀融合,導(dǎo)致總評(píng)分過(guò)高。術(shù)中見(jiàn)胎兒順利娩出后胎盤(pán)未自行娩出,徒手剝離胎盤(pán)胎膜娩出完整。超聲漏診2例穿透性胎盤(pán)植入,評(píng)分均9分,術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)穿透位置分別附著于子宮右側(cè)壁下段、后壁下段,分析漏診原因:羊水偏少、孕婦腹壁較厚以及胎兒遮擋胎盤(pán)下緣,致側(cè)壁及后壁下段肌層無(wú)法清晰顯示,導(dǎo)致總評(píng)分稍低。

MRI對(duì)鑒別胎盤(pán)穿透性植入及非穿透性植入性診斷價(jià)值較高[4]。穿透性胎盤(pán)植入MRI主要表現(xiàn)為子宮肌層信號(hào)中斷、胎盤(pán)侵犯宮旁組織等征象[14]。本研究中MR誤診4例穿透性胎盤(pán)植入,共同表現(xiàn)為子宮上段宮壁胎盤(pán)邊界模糊,局部突破鄰近漿膜層向后膨出。術(shù)中見(jiàn)胎兒順利娩出后胎盤(pán)部分未自行剝離,徒手剝離清除絕大部分胎盤(pán),分析誤診原因:羊水較多,孕晚期子宮肌層變薄,胎盤(pán)與子宮肌層分界不清晰,局部肌層極薄,部分肌層信號(hào)似中斷,局部絨毛膜囊外凸,導(dǎo)致誤判為穿透漿膜層。MR漏診4例穿透性胎盤(pán)植入,共同表現(xiàn)為胎盤(pán)與子宮下段宮壁分界欠清,局部肌層顯示不清,膀胱壁光滑完整,胎盤(pán)下緣與子宮肌層局限性分界欠清。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤(pán)植入面積廣泛,子宮肌壁極菲薄,侵犯膀胱后壁。分析漏診原因:孕晚期子宮肌層過(guò)薄,肌層與交界帶難以鑒別,交界帶信號(hào)改變不明顯,缺乏典型征象,使得診斷醫(yī)師對(duì)肌層厚度判斷能力受到較大影響[5],出現(xiàn)漏診。

臨床上高度懷疑胎盤(pán)植入但超聲診斷不明確或?yàn)楹蟊谔ケP(pán)超聲顯示不清,需明確胎盤(pán)植入深度及范圍時(shí),常進(jìn)行MRI評(píng)估;與此同時(shí),因孕晚期肌層變薄后MRI顯示肌層信號(hào)顯示不明顯,需要使用超聲評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行綜合分析,兩者聯(lián)合進(jìn)一步提高胎盤(pán)植入檢出率[15]。

本研究結(jié)果表明,當(dāng)超聲評(píng)分≥9分且MRI出現(xiàn)子宮肌層信號(hào)中斷、胎盤(pán)侵犯宮旁組織等征象時(shí),胎盤(pán)穿透性植入發(fā)生率較高,超聲評(píng)分聯(lián)合MRI檢查顯著提高穿透性胎盤(pán)植入診斷的靈敏性、特異性、準(zhǔn)確率。綜上,超聲評(píng)分系統(tǒng)聯(lián)合MRI檢查預(yù)測(cè)穿透性胎盤(pán)植入的結(jié)果可靠,可為臨床診斷穿透性胎盤(pán)植入、選擇終止妊娠的時(shí)間及方式提供重要參考價(jià)值。但由于本研究樣本量較少,研究結(jié)果可能存在一定誤差,為獲得更加可靠的研究結(jié)果,尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究。