多層螺旋CT 診斷急性闌尾炎的研究進(jìn)展

王亞楠

（天津市薊州區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，天津 301900）

急性闌尾炎（acute appendicitis）患者多因大腸桿菌合并厭氧菌感染所引起轉(zhuǎn)移性右下腹痛、壓痛反跳痛、惡心嘔吐等癥狀，具有發(fā)病急、病情進(jìn)展迅速等特點(diǎn)，如果未及時(shí)有效治療可能誘發(fā)不良結(jié)局[1]。臨床對于急性闌尾炎，通常通過查體、血液生化檢驗(yàn)、腹部超聲等進(jìn)行診斷，但是部分患者臨床表現(xiàn)不典型，容易造成與其他外科急腹癥混淆，引起誤診、漏診，耽誤病情。隨著CT 技術(shù)的不斷發(fā)展，多層螺旋CT 技術(shù)不斷趨于成熟，具有檢查方便，影像質(zhì)量高以及進(jìn)行多角度多維度觀察病灶的優(yōu)點(diǎn)。多層螺旋CT 診斷急性闌尾炎，可以比較準(zhǔn)確地顯示出患者的回盲部及闌尾的相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)，對于急性闌尾炎的臨床診斷具有重要意義[2]。本文主要綜述急性闌尾炎的多層螺旋CT 診斷進(jìn)展，以期為臨床急性闌尾炎的診治提供更有力的影像學(xué)依據(jù)。

1 急性闌尾炎多層螺旋CT 診斷的一般表現(xiàn)

1.1 闌尾位置 臨床急性闌尾炎多層螺旋CT 表現(xiàn)多樣化，歸納起來主要分為直接征象和間接征象[3]。前者是指闌尾本身的改變，例如闌尾增粗，闌尾管壁增厚等。后者是指闌尾周圍炎性改變，例如闌尾周圍積液、周圍出現(xiàn)蜂窩織炎和膿腫、局部淋巴結(jié)增生等。熟悉盲腸、回盲瓣、闌尾的正常解剖關(guān)系有利于臨床識別闌尾病變情況。依據(jù)闌尾與回盲腸立體空間關(guān)系和闌尾尖端的指向，闌尾位置分為回腸前位、回腸后位、盲腸后位、盲腸下位以及盆位，其中盲腸下位最為常見[4]。而回盲瓣比較好分辨，多位于升結(jié)腸下部，該位置通常充滿糞便和氣體。

1.2 闌尾直徑、壁厚標(biāo)準(zhǔn) 在王志強(qiáng)[5]的研究中，指出闌尾直徑和壁厚與性別和年齡無關(guān)。但是相關(guān)研究顯示，女性闌尾顯示率相對男性低，分析認(rèn)為可能與男女內(nèi)脂肪分布不同相關(guān)。闌尾正常情況下，直徑為3～10 mm，壁厚為2～3 mm，而實(shí)際有42%的闌尾直徑大于6 mm，與腔內(nèi)容物相關(guān)[6]。因此，對于闌尾直徑為6～10 mm 時(shí)，臨床必須結(jié)合闌尾的其他CT 征象對闌尾炎進(jìn)行診斷。只有在闌尾腔內(nèi)容物可見時(shí)，才采用6 mm 這一標(biāo)準(zhǔn)判斷闌尾是否增粗。同樣采用闌尾壁增厚（大于3 mm）這一標(biāo)準(zhǔn)診斷闌尾炎，也需要與其他表現(xiàn)聯(lián)合判斷。研究提出[7]，在無闌尾周圍炎存在的情況下，當(dāng)闌尾直徑大于6 mm時(shí)，可觀察闌尾腔內(nèi)最大液體深度是否大于2.6 mm，以此輔助闌尾炎的診斷。闌尾腔內(nèi)存在明顯大量積液是診斷急性化膿型、壞疽型闌尾炎的重要依據(jù)之一。

1.3 闌尾結(jié)石及周圍炎性改變 闌尾結(jié)石形成原因多樣化，病理分析顯示有70%以上的闌尾炎由于梗阻引起，而闌尾結(jié)石是梗阻最常見的原因，其發(fā)生率約為12%～51%[8]。闌尾結(jié)石的存在會增加闌尾炎穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，因此發(fā)現(xiàn)闌尾結(jié)石有重要的臨床價(jià)值。在付鵬飛等[9]的研究中，將位于闌尾近端的，短徑≥5 mm 的闌尾結(jié)石定義為梗阻性闌尾結(jié)石征象。吳文[10]的報(bào)道顯示，闌尾盲腸區(qū)有糞石存在時(shí)，發(fā)生闌尾形態(tài)及闌尾盲腸區(qū)的異常改變，多層螺旋CT 診斷闌尾炎的敏感性、特異性均為100%。闌尾周圍炎性改變發(fā)生率也相對較高，主要表現(xiàn)為回盲部或闌尾周圍出現(xiàn)片狀或條線狀密度增高影，脂肪間隙模糊，局部筋膜表現(xiàn)出增厚[11]。依據(jù)有無條紋狀、云霧狀或片絮狀炎性深處程度，分為無、輕度、中度、重度。中重度闌尾周圍炎對闌尾穿孔有較大的提示作用，但對闌尾周圍炎的分級尚無明確定論，還需要不斷的研究證實(shí)。

1.4 闌尾腔 闌尾腔內(nèi)氣體征象分為局限氣體、連續(xù)氣體、不連續(xù)氣體3 種類型。鐘周軍等[12]認(rèn)為，闌尾腔內(nèi)不連續(xù)氣體對闌尾炎的診斷具有較高的價(jià)值，相反闌尾腔內(nèi)不連續(xù)氣體對排除闌尾炎也具有較高的價(jià)值。闌尾炎可直接蔓延進(jìn)入盆腔誘發(fā)盆腔結(jié)締組織炎或盆腔腹膜炎，表現(xiàn)為盆腔內(nèi)腸壁增厚、邊緣毛糙，腸管增多聚集，脂肪間隙模糊，陷窩積液，腹膜明顯強(qiáng)化[13]。而回腸壁異常強(qiáng)化表現(xiàn)為回腸壁密度明顯高于腰大肌。但是隨著更多學(xué)者的研究[14，15]，認(rèn)為當(dāng)患者臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查高度懷疑存在闌尾炎時(shí)，即使影像表現(xiàn)不足3 個(gè)，也應(yīng)作為闌尾炎的診斷。但是需要注意的是，僅有闌尾直徑小于9 mm 1 條標(biāo)準(zhǔn)滿足時(shí)，闌尾炎的可能性較小。即患者存在右下腹痛的癥狀，但是CT 上無闌尾，且無上述闌尾周圍炎性改變時(shí)可排除急性闌尾炎的可能。

2 不同分期闌尾炎的多層螺旋CT 診斷

急性闌尾炎早期病變多半在患者黏膜下層或者黏膜層，闌尾通常僅表現(xiàn)出輕度腫脹癥狀，臨床多層螺旋CT 診斷征象不明顯，增加早期急性闌尾炎診斷的難度[16]。研究發(fā)現(xiàn)[17]，檢測過程中液體深度為2.6 mm，直徑為7.8 mm 時(shí)，臨床診斷準(zhǔn)確率較高。同時(shí)有研究認(rèn)為[18]，以闌尾直徑（7.8 mm）、闌尾腔液體最大深度（2.6 mm）為截?cái)嘀担缙诩毙躁@尾炎敏感度、特異度均大于88.00%。因此，兩者同時(shí)出現(xiàn)可明確診斷早期急性闌尾炎。但是患者動脈血運(yùn)存在異常，極易發(fā)生壞疽性闌尾炎，該類患者早期主要表現(xiàn)為管壁不連續(xù)強(qiáng)化。因?yàn)?，闌尾動脈是腸系膜上動脈分出的回結(jié)腸動脈終末分支，無側(cè)支循環(huán)。故，闌尾動脈血運(yùn)異常，極易發(fā)生闌尾壁血供中斷，促進(jìn)闌尾壁缺血壞死，進(jìn)而發(fā)生壞疽，引起壞疽性闌尾炎。而闌尾管壁不強(qiáng)化或不連續(xù)強(qiáng)化是壞疽性闌尾炎早期的直接征象[19]。有研究指出[20]，在壞疽性闌尾炎中，其中2/3 的管壁會發(fā)生穿孔，且穿孔部位多在闌尾根部和近端。

隨著病程的不斷進(jìn)展，腹腔壓力逐漸增強(qiáng)，會增加穿孔風(fēng)險(xiǎn)。吳浛嘉[21]研究發(fā)現(xiàn)，通過多層螺旋CT檢測發(fā)現(xiàn)患者動脈血運(yùn)發(fā)生異常，闌尾腔外存在氣體、闌尾膿腫、腔外形成糞石，管壁存在局限性強(qiáng)化缺損，結(jié)果顯示闌尾穿孔患者的診斷敏感度、特異度均為90%以上，蜂窩織炎的診斷特異性為94.50%。故，出現(xiàn)以上5 種征象中的任何1 種均可診斷為闌尾穿孔。由此可見，多層螺旋CT 對不同時(shí)期急性闌尾炎的診斷價(jià)值較高，可實(shí)現(xiàn)全面觀察，對臨床確診提供重要依據(jù)，并且為患者的后續(xù)治療提供可靠參考。綜上所述，急性闌尾隨著病情進(jìn)展，不同病情可表現(xiàn)出一定的CT 直接征象特點(diǎn)。

3 各型急性闌尾炎多層螺旋CT 鑒別診斷

3.1 多層螺旋CT 鑒別診斷的意義 隨著多層螺旋CT 在疑似急性闌尾炎患者檢查中的廣泛應(yīng)用，其術(shù)前診斷準(zhǔn)確率不斷提高，與病理診斷分型結(jié)果較為接近[22]。急性闌尾炎病理分型為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎，化膿和壞疽性闌尾炎屬于進(jìn)展型闌尾炎，通常闌尾周圍滲出較多，容易發(fā)展成為穿孔性闌尾炎或闌尾膿腫，臨床需要急診外科處理[23]。不同類型急性闌尾炎術(shù)中、術(shù)后處理方法也存在差異。而對于單純急性闌尾炎可選擇保守治療，僅部分病例需要外科手術(shù)治療。而多層螺旋CT 可在較短時(shí)間內(nèi)快速完成腹腔、盆腔掃描，并獲取連續(xù)性影像學(xué)數(shù)據(jù)，還可通過不同圖像處理技術(shù)進(jìn)行多平面重建，獲取三維重建影像，實(shí)現(xiàn)直觀、立體、全面顯示右下腹病灶、病灶及周圍組織的關(guān)系，精確地定位闌尾病灶位置和相鄰關(guān)系[24]。通過多平面建立后測量闌尾管徑相對更準(zhǔn)確，利于評價(jià)闌尾腫脹程度的評估。因此，通過多層螺旋CT 可鑒別診斷急性闌尾炎具有重要的臨床意義。

3.2 各型急性闌尾炎多層螺旋CT 表現(xiàn) 多項(xiàng)研究證實(shí)[25，26]，多層螺旋CT 表現(xiàn)對鑒別診斷急性闌尾炎病理類型的價(jià)值主要體現(xiàn)在闌尾管徑增粗、周圍滲出、盲腸壁增厚、闌尾糞石、回盲部淋巴結(jié)增大和腸淤張等方面。王明超等[27]的研究結(jié)果顯示，多層螺旋CT 診斷急性闌尾炎的敏感度為96.01%，特異度為78.91%，準(zhǔn)確率為93.81%，與病理結(jié)果具有較高的一致性。該結(jié)論進(jìn)一步證實(shí)，通過多層螺旋CT 對急性闌尾炎進(jìn)行鑒別診斷具有較高的診斷效能。同時(shí)報(bào)道指出[28]，不同類型（單純闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎）急性闌尾炎患者CT 征象均存在一定程度的腸壁增厚、腸淤張、闌尾糞石表現(xiàn)，但不同類型闌尾炎在闌尾周圍滲出以及闌尾管徑擴(kuò)張程度方面比較存在顯著差異（P＜0.05）?？梢?，不同類型急性闌尾炎患者在CT 征象表現(xiàn)方面基本相似，但是不同類型CT 征象程度存在顯著差異。臨床通過多層螺旋CT 可準(zhǔn)確、可靠的顯示不同類型的CT 征象表現(xiàn)程度，以此對其進(jìn)行準(zhǔn)確分型，進(jìn)而為患者快速制定準(zhǔn)確、有效的治療方案。蘇國平等[29]的研究觀察比較了不同類型急性闌尾炎管徑大小，結(jié)果顯示闌尾管徑從小到大依次為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。該結(jié)論與凌岳等[30]的研究結(jié)果相似，提示急性壞疽性闌尾炎管徑增粗最顯著。闌尾增粗到一定程度，會發(fā)生穿孔，故臨床對于急性壞疽性闌尾炎，應(yīng)及時(shí)給予積極處理，預(yù)防穿孔的發(fā)生。闌尾周圍滲出是急性闌尾炎向周圍炎性浸潤，包括滲液、積膿、出血或穿孔后少量腸內(nèi)容物流出，CT 表現(xiàn)為密度增高，邊界模糊。但是目前臨床相關(guān)研究，對滲出性改變僅進(jìn)行有或無的評價(jià)，未做定量分析，主要指出壞疽性和化膿性闌尾炎相對較重，在滲出范圍和滲出量上進(jìn)行比較，部分患者還可能存在出血，CT 表現(xiàn)上分為局部增大、密度相對增高[31]。而急性壞疽性闌尾炎進(jìn)展快，更容易發(fā)生穿孔而引起出血、腸內(nèi)容物外瘺、腹膜炎等并發(fā)癥。因此，將化膿性和壞疽性闌尾炎稱為進(jìn)展型急性闌尾炎，提示臨床病情急，需緊急處理，否則容易合并穿孔引起相關(guān)并發(fā)癥。同時(shí)螺旋CT 對于盲腸周圍炎、蜂窩炎等異常病變時(shí)需與結(jié)腸結(jié)核、盲腸憩室炎、盆腔炎等疾病進(jìn)行鑒別，臨床需結(jié)合癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、既往病史等進(jìn)行綜合評估，必要時(shí)亦可進(jìn)行螺旋CT增強(qiáng)掃描以完善診斷結(jié)果，從而降低急性闌尾炎的誤診、漏診率。

3.3 進(jìn)展 隨著多層螺旋CT 應(yīng)用于急性闌尾炎的診斷中，陰性闌尾切除率已明顯下降，急性闌尾炎的CT 診斷取得較大進(jìn)展，多層螺旋CT 掃描的最短時(shí)間為0.37 s，一次掃描時(shí)間更短，一次掃描最多可達(dá)4 層、8 層、16 層圖像[32]。多層螺旋CT 在急性闌尾炎診斷中，通過多平面重建、容積再現(xiàn)重建、二維曲面重建等方法，在橫斷面、冠狀面及矢狀面觀察闌尾，確定闌尾的方位及走行，測量管徑。但是目前，國內(nèi)關(guān)于急性闌尾炎多層螺旋CT 診斷方面的研究較少，臨床表現(xiàn)、分級和分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。因此，影像學(xué)醫(yī)生應(yīng)熟悉急性闌尾炎多層螺旋CT 診斷相關(guān)知識，掌握征象、鑒別診斷要點(diǎn)。依據(jù)多層螺旋CT 檢測明確闌尾是否化膿、壞死、合并闌尾炎穿孔等情況，進(jìn)而指導(dǎo)臨床選擇適宜的手術(shù)方式，同時(shí)預(yù)估手術(shù)中可能出現(xiàn)的問題，及早做好準(zhǔn)備，從而提高急性闌尾炎的診療水平。

4 總結(jié)

多層螺旋CT 對急性闌尾炎患者能夠?qū)崿F(xiàn)快速、準(zhǔn)確診斷，通過圖像后處理技術(shù)能夠進(jìn)一步提升CT 對急性闌尾炎的敏感度與特異度，并能夠根據(jù)闌尾病灶特征表現(xiàn)實(shí)現(xiàn)不同類型闌尾炎的準(zhǔn)確鑒別，具有應(yīng)用及推廣價(jià)值。但目前研究存在一定缺點(diǎn)與不足，如急腹癥患者，急診一般不使用對比劑且不做腸道準(zhǔn)備，故較難觀察到闌尾壁的早期改變，如何使用多層螺旋CT 提高早期闌尾炎，尤其是急診患者快速、簡便的診斷早期闌尾炎仍有待進(jìn)一步研究。今后隨著CT 技術(shù)的不斷完善，可在安全高效的前提下對急性闌尾炎做出更加準(zhǔn)確的診斷。