心血管手術(shù)麻醉住培教學(xué)的實(shí)踐與思考

王薇 黃志勇 方能新 陳友偉 許學(xué)兵 曾冰 高琪 李立環(huán)

隨著臨床醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展和外科領(lǐng)域的不斷擴(kuò)大，全國(guó)范圍內(nèi)麻醉醫(yī)生短缺，麻醉人才屬于緊缺型人才，因此麻醉專業(yè)人才的培養(yǎng)愈發(fā)重要[1-2]。心血管手術(shù)的麻醉既要求深厚的理論基礎(chǔ)，又強(qiáng)調(diào)豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與廣泛的應(yīng)用能力，在麻醉學(xué)領(lǐng)域中占有特殊位置，具有極大的挑戰(zhàn)性，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)高[3-4]。心血管麻醉理論、術(shù)中麻醉流程、循環(huán)管理、血管活性藥物的使用和重要器官功能保護(hù)等方面對(duì)于住培醫(yī)生來說都是必須熟悉的內(nèi)容，因此，優(yōu)化心血管麻醉帶教流程十分必要[5]。中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院從2018 年開始成為香港大學(xué)深圳醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱住培）教學(xué)協(xié)同基地。根據(jù)教學(xué)大綱的要求，心胸血管麻醉學(xué)習(xí)時(shí)間共為3 個(gè)月。主基地安排住培醫(yī)生在住培的第二年完成心血管麻醉亞專業(yè)的學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)時(shí)間為2 個(gè)月。主基地與協(xié)同基地互補(bǔ)不足，攜手合作，第一批畢業(yè)生在2020年獲得全國(guó)住培基地業(yè)務(wù)考試第一名，這一成績(jī)也證實(shí)了協(xié)同教學(xué)的可行性和有效性。文章將近年來心血管麻醉住培教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，從教學(xué)模式、食道超聲培訓(xùn)、微信平臺(tái)教學(xué)、心血管麻醉?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱專培）展望等幾個(gè)方面進(jìn)行總結(jié)。

1 雙基教學(xué)與互動(dòng)式術(shù)間床旁教學(xué)相結(jié)合的教學(xué)模式

“三基”即：基本理論、基本知識(shí)、基本技能。而“雙基”理論是一種教育思想或教學(xué)理論，可以看做是以“基本知識(shí)和基本技能”教學(xué)為本的教學(xué)理論體系，其核心思想是重視基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能的教學(xué)[6]。住培是醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育的重要組成部分，是提升醫(yī)術(shù)水平的重要途徑。由于住培醫(yī)生教育背景（本科畢業(yè)、研究生畢業(yè)、研究生在讀等）、教育地點(diǎn)的不同（香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院、內(nèi)地醫(yī)學(xué)院校），雖有一定的臨床麻醉工作經(jīng)歷，但對(duì)心血管手術(shù)的麻醉認(rèn)識(shí)較少。因此，雙基教學(xué)對(duì)住培醫(yī)生學(xué)習(xí)心血管麻醉有很好的適應(yīng)性，通過雙基教學(xué)提高基礎(chǔ)知識(shí)及基本技能水平是提升住培醫(yī)生心血管手術(shù)麻醉水平的首要任務(wù)，從而穩(wěn)步提高理論水平和臨床實(shí)踐能力。

理論知識(shí)的缺乏是制約心血管麻醉住培醫(yī)生進(jìn)步的根本問題，2 個(gè)月的學(xué)習(xí)時(shí)間相對(duì)緊張。住培醫(yī)生報(bào)道后，由教學(xué)秘書集中組織學(xué)習(xí)1～2 d，著重學(xué)習(xí)科室的規(guī)章制度、院感要求、崗位職責(zé)、熟悉病例系統(tǒng)及麻醉系統(tǒng)的電腦操作流程，熟悉手術(shù)室環(huán)境。打印出麻醉流程、血管活性藥配置、小講課課表等交于住培醫(yī)生，使其盡快熟悉工作，進(jìn)入學(xué)習(xí)狀態(tài)。帶教老師結(jié)合心血管麻醉教學(xué)目標(biāo)與學(xué)生的實(shí)際情況制定針對(duì)性的教學(xué)計(jì)劃，一方面重視引導(dǎo)住培醫(yī)生正確認(rèn)識(shí)心血管麻醉用藥、血管活性藥、麻醉流程、各類心血管手術(shù)的麻醉管理、心肺復(fù)蘇等基礎(chǔ)知識(shí)，另一方面還要確保充分調(diào)動(dòng)他們對(duì)心血管麻醉學(xué)習(xí)的積極性，使住培教學(xué)具有較高的規(guī)范性、有效性。同時(shí)要為住培醫(yī)生提供學(xué)習(xí)條件，每周安排小講課1 次，2 個(gè)月時(shí)間共有8 次心血管麻醉相關(guān)的系統(tǒng)課程，安排有經(jīng)驗(yàn)的帶教老師進(jìn)行系統(tǒng)的講解，隔周安排1 次疑難病例討論和教學(xué)查房。教學(xué)秘書定期檢查住培醫(yī)生的學(xué)習(xí)記錄情況。

正確的麻醉管理需要理論知識(shí)的指導(dǎo)，而理論知識(shí)也需要在實(shí)踐中得到證實(shí)。術(shù)間床旁教學(xué)強(qiáng)調(diào)理論聯(lián)系實(shí)踐，互動(dòng)式教學(xué)則以學(xué)生為中心，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)和提出問題分析問題的能力[6]。高效、實(shí)用及個(gè)體化的床旁教學(xué)，是醫(yī)學(xué)教育中必不可缺的部分，是麻醉科住培臨床教學(xué)的內(nèi)在要求[7]。我國(guó)住培工作已經(jīng)全面開展，并趨于標(biāo)準(zhǔn)化，床旁教學(xué)工作的重要性得以凸顯[8]?；?dòng)式床旁教學(xué)將患者、疾病及住培醫(yī)生結(jié)合起來，使住培醫(yī)生積極主動(dòng)參與臨床操作、臨床問題的分析與解決，從而有利于培養(yǎng)其臨床思維。阜外深圳醫(yī)院心臟手術(shù)種類齊全，每一位住培醫(yī)生在帶教老師的帶教下，平均每天至少完成2～3 臺(tái)心臟手術(shù)的麻醉工作。在術(shù)間的教學(xué)工作中，重點(diǎn)培養(yǎng)他們熟悉各類心血管手術(shù)的麻醉流程，并且在確保醫(yī)療安全的前提下指導(dǎo)住培醫(yī)生參與臨床操作，如動(dòng)脈穿刺、深靜脈穿刺、漂浮導(dǎo)管的放置及食道超聲操作等。以及在肝素化、復(fù)溫、復(fù)跳、魚精蛋白中和等關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)的麻醉管理和麻醉藥物的處理等。只要臨床帶教老師時(shí)刻注意教學(xué)技巧，不斷總結(jié)自身教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和學(xué)習(xí)他人的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，就能使互動(dòng)式床旁教學(xué)事半功倍，做到醫(yī)療、教學(xué)工作雙豐收[9]。

住培醫(yī)生出科前的文獻(xiàn)匯報(bào)也是很好的理論結(jié)合實(shí)踐的學(xué)習(xí)方式，以臨床病例為前提，以麻醉管理為重點(diǎn)，以教師的指導(dǎo)為輔助，充分發(fā)揮住培醫(yī)生自己查閱文獻(xiàn)，培養(yǎng)科學(xué)思維的主觀能動(dòng)性和解決臨床問題的意識(shí)。

2 PBL 結(jié)合workshop 的教學(xué)方法與思路

以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（problem-based learning，PBL）是醫(yī)學(xué)教育較為推崇的教育模式[10]，是目前各大醫(yī)學(xué)院校教學(xué)醫(yī)院改革的重點(diǎn)。PBL 將學(xué)習(xí)設(shè)置于復(fù)雜的、有意義的問題情境中，可促進(jìn)學(xué)生養(yǎng)成解決問題、自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)的能力[11]。但PBL 教學(xué)中學(xué)生對(duì)臨床實(shí)踐中大量的操作技術(shù)、患者體征等內(nèi)容缺乏切身體驗(yàn)，對(duì)于實(shí)踐性較強(qiáng)的麻醉學(xué)科，單獨(dú)使用PBL 教學(xué)效果欠佳[12]。工作坊（workshop）有利于培養(yǎng)獨(dú)立思考及解決實(shí)際問題的能力，提高主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性，幫助住培醫(yī)生更好樹立團(tuán)隊(duì)協(xié)作的意識(shí)以及快速提高綜合素質(zhì)。PBL 教學(xué)結(jié)合workshop 進(jìn)行住培教學(xué)，深化了教學(xué)內(nèi)容，鞏固了教學(xué)效果，激發(fā)了住培醫(yī)生的學(xué)習(xí)興趣，為住培教學(xué)提供了新的方法與思路。

帶教老師首先根據(jù)教學(xué)大綱選擇臨床麻醉病例，設(shè)計(jì)PBL 的教學(xué)問題，然后將住培醫(yī)生分成工作組，住培醫(yī)生在組內(nèi)以workshop 的形式進(jìn)行分析和討論。例如，針對(duì)非體外循環(huán)下搭橋手術(shù)和體外循環(huán)下搭橋手術(shù)，由2 個(gè)workshop 進(jìn)行討論和擬定麻醉方案，分別選擇合適的麻醉計(jì)劃、血管活性藥準(zhǔn)備、麻醉維持方法、肝素和魚精蛋白用量等方面做好預(yù)案。PBL 教學(xué)結(jié)合workshop的教學(xué)模式下，理論聯(lián)系實(shí)際的精彩病例，作為麻醉住培醫(yī)生的實(shí)時(shí)決策、正確處理臨床問題后的效果評(píng)價(jià)、錯(cuò)誤信息強(qiáng)化等均能讓住培醫(yī)生在心血管麻醉住培期間印象深刻[13]。主基地（香港大學(xué)深圳醫(yī)院）也是采用此種教學(xué)方法，例如困難氣道workshop、超聲引導(dǎo)穿刺workshop 等，協(xié)同基地繼續(xù)沿用住培醫(yī)生熟悉的教學(xué)模式，得到了基地和住培醫(yī)生的一致認(rèn)同，也進(jìn)一步激發(fā)了住培醫(yī)生的學(xué)習(xí)熱情。該教學(xué)方法也同時(shí)適用于麻醉學(xué)本科生、碩士研究生、博士研究生、心血管麻醉專科醫(yī)生培訓(xùn)以及進(jìn)修醫(yī)生的臨床教學(xué)。

3 食道超聲傳統(tǒng)技能培訓(xùn)結(jié)合網(wǎng)絡(luò)虛擬TEE 模擬器訓(xùn)練系統(tǒng)

近年來，超聲技術(shù)在圍術(shù)期診療應(yīng)用廣泛，是麻醉科醫(yī)師提高自身業(yè)務(wù)能力的重要“利器”[14]。食道超聲（transesophageal echocardiography，TEE）是心血管麻醉中重要的監(jiān)測(cè)方式之一，對(duì)術(shù)中各個(gè)階段心功能管理都有較好的指導(dǎo)作用。開展TEE 教學(xué)使麻醉專業(yè)住培醫(yī)生掌握該項(xiàng)技能具有重要意義。住培醫(yī)生通過TEE 理論知識(shí)的學(xué)習(xí)和操作技能的培訓(xùn)，對(duì)于熟練掌握TEE 技術(shù)至關(guān)重要。由經(jīng)過專業(yè)TEE 培訓(xùn)的教師來承擔(dān)TEE 的教學(xué)工作，教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富，教學(xué)過程由理論授課、臨床操作、網(wǎng)絡(luò)虛擬TEE 模擬器的學(xué)習(xí)、技能考核四部分組成。放置TEE 探頭屬于半侵入式操作，住培醫(yī)生在術(shù)前訪視時(shí)應(yīng)了解患者有無相關(guān)的禁忌證[15]，避免對(duì)患者造成不必要的損傷。帶教老師可進(jìn)行示范性操作并詳細(xì)說明操作技巧，比如：氣管導(dǎo)管固定位置、探頭前端潤(rùn)滑、抬起患者下頜、探頭位置和角度等，放置過程中最重要的就是感受阻力大小，防止暴力操作。若放置困難，可在可視喉鏡引導(dǎo)下進(jìn)行放置[16]。帶教老師指導(dǎo)住培醫(yī)生如何有側(cè)重點(diǎn)的進(jìn)行術(shù)中TEE 監(jiān)測(cè)、并詳細(xì)講解這些監(jiān)測(cè)內(nèi)容的臨床意義。但是，由于TEE 是一種存在潛在風(fēng)險(xiǎn)的檢查方法，學(xué)員親自操作和反復(fù)練習(xí)的機(jī)會(huì)并不多，尤其是對(duì)于心血管麻醉學(xué)習(xí)只有兩個(gè)月的住培醫(yī)生來說，獲取清晰的心臟標(biāo)準(zhǔn)切面和做出正確的診斷較為困難。網(wǎng)絡(luò)虛擬訓(xùn)練系統(tǒng)通過線上學(xué)習(xí)便解決了這一問題，帶教老師在理論授課的同時(shí)指導(dǎo)住培醫(yī)生進(jìn)行線上學(xué)習(xí)?！犊ㄆ仗m心臟麻醉學(xué)》第七版中推薦了在線的模擬教學(xué)資源http://pie.med.utoronto.ca/tee/（多倫多總醫(yī)院麻醉和疼痛管理虛擬經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖網(wǎng)站）[17]，該網(wǎng)站有豐富的TEE 網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源，是目前最全面、并且免費(fèi)的在線心臟超聲學(xué)習(xí)資源，主要內(nèi)容為交互式三維心臟圖表和TEE 20 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)切面視圖，同時(shí)搭配網(wǎng)頁的TEE 手冊(cè)和考試筆記學(xué)習(xí)，可以起到更好的學(xué)習(xí)效果。此方法可有效輔助TEE 學(xué)習(xí)，網(wǎng)頁自由瀏覽學(xué)習(xí)，且有中文界面，住培醫(yī)生普遍滿意度高?！癟EE 理論授課+臨床操作+模擬器教學(xué)+技能考核”是TEE 教學(xué)的變更[18]。真實(shí)TEE 超聲模擬訓(xùn)練系統(tǒng)使用仿真模擬人代替真實(shí)患者，給學(xué)習(xí)者提供一個(gè)無風(fēng)險(xiǎn)、可反復(fù)訓(xùn)練的技能操作平臺(tái)，其更規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，可增加住培醫(yī)生的學(xué)習(xí)興趣，讓住培醫(yī)生在反復(fù)練習(xí)中加速成長(zhǎng)，能夠更加準(zhǔn)確的識(shí)別和獲取TEE 切面，獲得與傳統(tǒng)課堂不同的收獲[19-20]。但該真實(shí)模擬訓(xùn)練系統(tǒng)的缺點(diǎn)是比較昂貴，較難獲取，并非所有的教學(xué)中心都有條件購(gòu)買[21]。網(wǎng)絡(luò)虛擬模擬器配合真實(shí)超聲模擬系統(tǒng)教學(xué)將是以后TEE 教學(xué)中的發(fā)展方向[22]。

4 靈活使用微信平臺(tái)輔助教學(xué)

近年來，微信等各種電子平臺(tái)越來越多地應(yīng)用于教學(xué)[23]，這些教學(xué)新手段將教師和學(xué)生的距離拉近。主基地和協(xié)同基地建立了微信教學(xué)溝通群、教學(xué)秘書群，便于更好地開展住培教學(xué)工作。由教學(xué)秘書組織同期的住培醫(yī)生建立微信群，在微信群中發(fā)放教學(xué)課件、教學(xué)視頻及相關(guān)事宜提醒。住培醫(yī)生通過反復(fù)觀看教學(xué)視頻，找出問題、分析問題、查閱文獻(xiàn)并總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。微信講課時(shí)間地點(diǎn)的靈活性，學(xué)習(xí)課件可以共享，課堂活躍度高[24]。

區(qū)別于傳統(tǒng)的教師評(píng)價(jià)學(xué)生，師生互評(píng)是現(xiàn)代教學(xué)模式下提高教學(xué)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)，起到推動(dòng)和改進(jìn)的積極作用[25]。微信互評(píng)可以讓帶教老師和住培醫(yī)生做出更客觀的評(píng)價(jià)。對(duì)于學(xué)生而言，他們有機(jī)會(huì)幫助教師設(shè)計(jì)教學(xué)過程，通過對(duì)教師的反饋，提高自身對(duì)課程機(jī)構(gòu)、課堂教學(xué)的思考和學(xué)習(xí)積極性[26]。對(duì)教師而言，通過學(xué)生反饋可以激勵(lì)其提高教學(xué)水平、調(diào)整講授方式，以達(dá)到學(xué)生的期望。一方面使教師更清楚地了解其教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)和薄弱環(huán)節(jié)，從而更有針對(duì)性地改進(jìn)教學(xué)；另一方面幫助教師了解其教學(xué)理念和實(shí)際效果之間的差距，也同樣達(dá)到提高教學(xué)的目的[27]。教學(xué)主任每月組織一次的教師交流會(huì)，根據(jù)互評(píng)的結(jié)果，對(duì)教學(xué)中出現(xiàn)的問題和授課中的不足進(jìn)行討論，提高帶教老師自身專業(yè)水平，促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提升。同時(shí)設(shè)立教師獎(jiǎng)勵(lì)制度，提高各位帶教老師的帶教熱情。除臨床教學(xué)外，微信平臺(tái)互評(píng)也可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)住培醫(yī)生的學(xué)習(xí)困惑和心理狀態(tài)：住培醫(yī)生從主基地來到協(xié)同基地的2個(gè)月學(xué)習(xí)期間有沒有歸屬感、對(duì)心血管麻醉的理論知識(shí)是否掌握、對(duì)多項(xiàng)臨床操作是否有緊張情緒、住宿食堂問題是否解決等，針對(duì)這些問題定期召開住培醫(yī)生座談會(huì)、科室座談會(huì)、定期交流住培醫(yī)生現(xiàn)狀，傾聽住培醫(yī)生心聲，發(fā)揮住培醫(yī)生參與各項(xiàng)工作的積極性和能動(dòng)性，開展積極心理調(diào)適培訓(xùn)和拓展，緩沖人際關(guān)系、環(huán)境、情感等帶來的壓力和消極情緒[28]。微信平臺(tái)的互評(píng)也利于主基地和協(xié)同基地的教學(xué)溝通，通過微信平臺(tái)，同主基地之間共同進(jìn)行“最佳住培醫(yī)生”和“最佳教學(xué)教師”的評(píng)選，并參加主基地的教學(xué)年度頒獎(jiǎng)典禮及住培醫(yī)生的畢業(yè)典禮，進(jìn)一步促進(jìn)和提升了住培的教學(xué)質(zhì)量。

5 心血管麻醉?？婆嘤?xùn)的展望

學(xué)科發(fā)展人才為先，關(guān)鍵靠人才、根本在教育。麻醉學(xué)科正在努力優(yōu)化麻醉專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，建立和完善?？婆嘤?xùn)基地，目前國(guó)內(nèi)已正式設(shè)立了五個(gè)麻醉?？婆嘤?xùn)基地，即小兒麻醉、產(chǎn)科麻醉、胸心麻醉、疼痛和麻醉重癥[2]。阜外深圳醫(yī)院近幾年在心血管麻醉住培方面取得了一定的經(jīng)驗(yàn)，并于2022 年被評(píng)為“中國(guó)心胸血管麻醉學(xué)會(huì)心血管麻醉醫(yī)師?？婆嘤?xùn)基地”。在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家，心血管麻醉醫(yī)師必須依次經(jīng)過麻醉學(xué)的住培、心血管麻醉2～3 年的專培，取得合格證書后才能承擔(dān)心血管麻醉工作。以美國(guó)為例，20 世紀(jì)70年代某些頂尖的醫(yī)院就開設(shè)有心血管麻醉?？漆t(yī)師培訓(xùn)，如克利夫蘭診所1976 年就有心血管麻醉?？漆t(yī)師培訓(xùn)，而將TEE 整合入心血管麻醉的臨床實(shí)踐是使該亞專業(yè)真正獨(dú)立的里程碑[29]。我國(guó)的心血管麻醉醫(yī)師專培剛剛起步，如何進(jìn)行專科醫(yī)師的教育和培訓(xùn)是影響心血管麻醉專業(yè)發(fā)展的重要問題。首先，發(fā)展專培需要有一定的基礎(chǔ)設(shè)施和資源的投入，對(duì)于在住培中并未接受和接受較少的心血管麻醉培訓(xùn)的醫(yī)生，可以在專培中進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)習(xí)，彌補(bǔ)不足。其次，專培的過程中需要相關(guān)科室（心外科、心內(nèi)科、心外科重癥監(jiān)護(hù)室、體外循環(huán)科等）參與，在多學(xué)科溝通帶教的過程中增強(qiáng)學(xué)科間的聯(lián)系與合作，促進(jìn)心血管麻醉的發(fā)展與團(tuán)隊(duì)建設(shè)[30]。再次，TEE 已經(jīng)是心血管麻醉住培醫(yī)生必須掌握的臨床技能，在專培中要更好地掌握這項(xiàng)技能。然后，專培導(dǎo)師對(duì)專培醫(yī)師的臨床技能、科研能力的培養(yǎng)和職業(yè)發(fā)展起著至關(guān)重要的作用。最后，綜合以上幾個(gè)方面，有責(zé)任地給予選擇心血管麻醉專培的醫(yī)生最好的教育。

綜上所述，基于近幾年的心血管麻醉住培的帶教經(jīng)驗(yàn)、雙基教學(xué)和互動(dòng)式術(shù)間床旁教學(xué)的教學(xué)模式、TEE能力培養(yǎng)、教學(xué)反饋與主基地間的溝通等方面均取得了滿意的教學(xué)效果。心血管麻醉專業(yè)住培教學(xué)工作有利于心血管麻醉亞專業(yè)的人才培養(yǎng)，有利于促進(jìn)心血管麻醉和心血管外科的發(fā)展和進(jìn)步。