ADDIE理念下護理實踐教學中敘事能力培養(yǎng)的研究現(xiàn)狀

李佯 李迎霞 孫國超

臨床護理教學是護理專業(yè)教學的重要組成部分，是學校知識的延續(xù)及深化，是實習護生將理論知識與臨床實踐相結合的必經(jīng)階段，臨床護理教學的質量會對實習護生的人文關懷能力、臨床能力、溝通能力、職業(yè)素養(yǎng)等產(chǎn)生深遠的影響，甚至會影響實習護生的職業(yè)規(guī)劃及發(fā)展[1]。隨著醫(yī)學模式的轉換和醫(yī)患矛盾的日漸突出,培養(yǎng)實習護生的敘事能力，加強其護患溝通能力及人文關懷能力對臨床實習帶教尤為重要[2]。目前，ADDIE 模式與敘事護理在國內外的研究較為廣泛，但在ADDIE 理念下進行護理實踐教學的敘事能力培養(yǎng)卻鮮有報道，本研究綜述了ADDIE 及敘事護理在臨床教學、培訓領域中的應用，并對ADDIE 理念下護理實踐教學中敘事能力培養(yǎng)在護理領域中的應用進行展望，以期為臨床護理實踐教學中培養(yǎng)實習護生的敘事能力提供參考依據(jù)。

1 ADDIE 及敘事能力的內涵

ADDIE 模型，由著名教育技術學專家羅伯特·加涅（Robert M.Gagné）提出，是一個廣受認可的教學、教育及培訓模型。該模型以學習者為中心，包含五個核心階段：分析（analysis）、設計（design）、開發(fā)（development）、實施（implementation）和評價（evaluation），這些階段共同構成了一個全面而系統(tǒng)的教育過程[3]，其中分析與設計是教學方案的前提，開發(fā)與實施是教學活動的核心[4]，評價為教學質量提供保證。ADDIE 模型的5 個階段互為聯(lián)系，密不可分，該模型最大的特點是系統(tǒng)性和針對性[5]，并具有良好的動態(tài)性、完整性、可拓展性、操作性強，能夠使臨床教學與培訓科學有效地開展[6]。

敘事護理的概念起源于2001 年美國Rita Charon 教授提出的敘事醫(yī)學理論[7]，它是一種醫(yī)療模式，醫(yī)生通過“吸收、解釋、回應患者的故事和困境”為患者提供尊重、共情和有生機的醫(yī)療照護[8]。姜安麗[9]于2013年將敘事的理論和實踐引入我國，開展了大量的敘事護理探索性研究，將敘事護理實踐分為4 個階段,即關注、理解、回應和反思。敘事能力被定義為：指醫(yī)護人員通過傾聽、吸收、理解、重構病人的疾病故事，并在此過程中共情、反思，從而改善自身醫(yī)療護理行為的能力[10]。

2 ADDIE 及敘事護理的現(xiàn)狀

2.1 ADDIE 及敘事護理在教學領域中的應用

ADDIE 模式及敘事護理已在國內外教學領域廣泛應用。Yeo 等[11]的研究表明，根據(jù)ADDIE 模型開發(fā)并實施的課程評估系統(tǒng)，從學生的角度出發(fā)，有助于了解學生對課堂氛圍的感受，有助于系統(tǒng)管理課程質量。向邱等[12]基于ADDIE 模式的護理創(chuàng)新教育在護理本科生中的應用效果顯著，本科實習護生對該模式的教學方法認可度較高，刷新了對傳統(tǒng)教學方法的認知，有效激發(fā)了學生的創(chuàng)新興趣，提高了護理本科實習生的創(chuàng)新能力，有助于護理本科實習生信息素養(yǎng)水平的提升。錢黃靜[13]將ADDIE 教學設計模式應用在手術室護理臨床教學當中，取得了一定的效果，該模式能分析護生的學習需求，為護生制訂個性化教學方案，有效實施開發(fā)護生學習的積極性，提高了臨床教學質量，提高護生的臨床思維能力，及學習能力，為護生快速適應工作崗位打下堅實的基礎。潘興豐等[14]根據(jù)ADDIE的“分析—設計—開發(fā)—實施—評價”閉環(huán)教學模型，以心內科實習醫(yī)生的個性化需求為中心，制定并實施了規(guī)范系統(tǒng)的教學方案，提高了實習醫(yī)生的自主學習能力，其理論、實踐操作考核成績都高于應用傳統(tǒng)教學方法的實習醫(yī)生，提升了臨床帶教管理滿意度及臨床教學質量。

1993 年美國護理教育博士Diekelmann 將敘事教育引入護理專業(yè)，用敘事的方式來詮釋護理教育中學生、教師、臨床護士共同的生活經(jīng)歷。她認為敘事教學是一種對話交流的形式，是幫助學生進行批判性思考 理解的教學方法[15]。黃菲菲[16]的研究表明，與傳統(tǒng)教學模式相比，敘事護理教學豐富了課堂的教學形式，使師生在整個教學過程中會產(chǎn)生積極的體驗感，學生能提高學習的主觀能動性，可以融入情境中，感同身受患者的困境，產(chǎn)生共鳴，活躍了課堂氣氛，有助于提高學生的共情能力、評判性思維能力及人文關懷品質。楊昆[17]的研究表明將敘事護理教育應用于護理專業(yè)的學生培養(yǎng)，能夠加強學生的人文關懷理念，提高學生的敘事能力，帶給護生新的認識和理念，使學生能夠共情患者的痛苦，了解患者的困境，取得患者的信任，拉近護患間的情感距離，進而為患者提供溫暖尊重的護理服務，提升護理質量。

2.2 ADDIE 及敘事護理在培訓領域中的應用

ADDIE 模式及敘事護理在培訓領域中也已廣泛應用。Ratnaditya[18]等研究結果表明利用ADDIE 模型在開發(fā)和評估培訓計劃方面具有價值,開發(fā)的訓練模型能提高受訓者的執(zhí)行力，可以成功高效地工作。邵珍珍[19]將ADDIE 教學模式應用到新生兒科護士的分層培訓當中，效果顯著，護士對該培訓認可度較高，證實了該教學模式的科學性、有效性及可行性，該教學模式促使新生兒科護士不斷地對知識進行鞏固，提高了專業(yè)知識水平及評判性思維能力、溝通協(xié)調能力等。趙玉曉[20]基于ADDIE 模型構建了ECMO 護理教學培訓體系，構建過程中ADDIE 各階段環(huán)環(huán)相扣，相互影響，彼此提供反饋調整，形成了良性循環(huán)，培訓體系結構框架完整，內容全面，指導性強，具有科學性和可行性，在實施階段取得了良好效果，為今后臨床實施ECMO 護理培訓提供理論支持。張子云等[21]基于ADDIE 教學模型開展了護理創(chuàng)新培訓,探討對護士創(chuàng)新能力的影響，結果顯示，護士對該模型的護理創(chuàng)新培新認可度高，擴展了護士的創(chuàng)新思維，激發(fā)了護士的創(chuàng)新靈感，促進了護士創(chuàng)新行為能力的提升，驗證了ADDIE 模型具有實用性、可靠性。

張淑[22]等在護士敘事護理培訓實施效果評價中詳細闡明敘事護理培訓可顯著提高臨床護士的敘事能力，包括關注傾聽的能力，理解回應的能力及反思再現(xiàn)的能力，臨床護士可以科學地采用敘事護理措施對患者的健康進行干預，撫慰患者心靈，拉近與患者的距離，避免護患矛盾的發(fā)生，為提高護理質量，促進醫(yī)院和諧穩(wěn)定發(fā)展提供新途徑。程迪[23]的研究結果顯示，對實習護生增加敘事護理培訓的效果要高于傳統(tǒng)的培訓方法。實習護生在此過程中掌握了敘事護理知識，敘事護理態(tài)度和行為有所改善，提升了表達理解能力和邏輯分析能力，產(chǎn)生了學業(yè)成就感及自我認同感，可為患者提供更優(yōu)質的護理服務，提升患者對關懷的滿意度。史宏睿[24]在護理本科敘事護理學課程的教學實踐與效果評價研究中表明，學生肯定了敘事護理教學方法的靈活性，教學內容的多樣性、實用性和新穎性，在教學中要注重教學案例的設計和討論，突出對學生關注能力的培養(yǎng)，有助于學生學習到關注、理解、回應、反思的方法，學會推己及人，具有同理心，幫助患者正確認識疾病、痛苦，重拾信心。

ADDIE 教學模式作為最基礎的系統(tǒng)教學設計模型，在國內外教育教學、技能培訓等領域已廣泛應用[25]。敘事護理作為一種新興的教學方法，在護理實踐中尚未建立健全一個成熟完整的體系，但實習護生敘事能力的培養(yǎng)已經(jīng)得到醫(yī)學院校的廣泛重視，我國護理人員在敘事護理，人文關懷方面的能力較為薄弱，更是對ADDIE 理念下護理實踐教學中敘事能力的培養(yǎng)關注度不夠，對實習護生敘事能力的提高和同理心的培養(yǎng)有待加強，現(xiàn)階段遠不能適應當前嚴峻的護患溝通形勢。

3 ADDIE 理念下護理實踐教學敘事能力培養(yǎng)存在的問題

3.1 缺乏系統(tǒng)的評價體系

ADDIE 理念下護理實踐教學敘事能力培養(yǎng)在我國還少有研究，目前，培養(yǎng)體系尚處于探索階段，沒有形成統(tǒng)一的標準和規(guī)范，缺乏系統(tǒng)的效果評價工具。楊道平[26]的研究中ADDIE 模型的構建僅用于兒童急重癥專科護士培養(yǎng)，且首次使用，有待進一步推廣使用后再進行綜合評價其效果。臨床實習護生由于缺乏溝通和分析患者疾病故事的敘事能力和技巧，使患者達不到理想的康復結局，由此提示護理研究者應加快構建相應的評估和評價工具的開發(fā)研制，形成標準的培養(yǎng)模式，為ADDIE 理念下護理實踐教學敘事能力培養(yǎng)效果的評價提供可靠的依據(jù)。

3.2 師資力量短缺，綜合素質有待加強

該教學模式對臨床教師提出了較高的要求，目前許多教師還停滯于傳統(tǒng)的教學方法，教學方式單一，臨床能夠熟練掌握并靈活運用ADDIE 教學模型及敘事護理技巧的人才緊缺，很多教師沒有明確的護理教學目標，教學及培訓方案設計不合理，不能滿足每名實習護生的個性化需求，因此提高臨床帶教老師的專業(yè)水平和教學能力已不容忽視，醫(yī)院應明確臨床教師的帶教資格，加強專業(yè)知識培訓，加強教師敘事相關能力的培養(yǎng)，強化人文關懷理念，提高整體師資素質，針對每位護生的情況進行個性化指導,進而增強學生的學習效果和教學質量，以期實現(xiàn)護理實踐教學創(chuàng)新發(fā)展。

3.3 實習護生依從性低，接受能力有待提高

該教學模式同樣對實習護生提出了較高的要求，目前國內許多護理院校雖已將ADDIE 模型及敘事護理教學融到各個專科教學中，但大部分學生仍對ADDIE 模型的各個階段及敘事護理認知不足，且缺乏敘事能力[27]。實習護生要經(jīng)過不斷的輪轉學習，要在有限的時間內接受不同?？萍膊≈R，無法完全將知識進行內化吸收，壓力較大，依從性下降。實習護生的年紀普遍較小，而住院患者的年齡偏大，難以取得患者的信任，由于剛進入臨床階段，無法適應從在校學生到臨床實習護士的轉變過程，缺乏臨床經(jīng)驗，缺少對患者的理解回應，缺乏人文關懷情感的反思。

3.4 臨床護理教學支持系統(tǒng)待完善

ADDIE 理念下護理實踐教學敘事能力的培養(yǎng)對臨床帶教老師的專業(yè)能力、人員數(shù)量、教學內容、教學環(huán)境提出了非常大的挑戰(zhàn)，展開敘事護理也需要提供一定的時間和場所保證，同時也需要提供現(xiàn)代化信息化的網(wǎng)絡支持。當前我國護理人員要花費大量時間在臨床治療上，工作強度大，還要留有時間在各種培訓會議考試上，教學理念的學習及教學方案的設計都需要利用休息時間來完成，導致護理人員無法完全傾聽和吸收患者的情緒，從而無法改善自身醫(yī)療護理行為的能力。此外很多醫(yī)院科室無法提供讓患者傾訴心境的私密場所，患者不想自己的秘密被同病房的其他患者及家屬知曉，導致護士不能完全尊重患者的內心世界、共情患者的疾病故事及心聲。

4 ADDIE 理念下護理實踐教學敘事能力培養(yǎng)在護理領域中的應用展望

4.1 在臨床護理實踐教學中的應用展望

實習護生作為臨床護理隊伍的重要組成部分，其職業(yè)素養(yǎng)，綜合能力將直接影響護理隊伍的護理質量，而教學模式對臨床實踐教學有舉足輕重的作用,目前我國已在臨床護理實踐教學領域取得了階段性的突破，將ADDIE 理念下護理實踐教學中敘事能力培養(yǎng)應用于教學中,避免了傳統(tǒng)填鴨式的教學模式，彌補了目前我國臨床護理教學模式存在的不足，明確了帶教管理目標，提升了臨床帶教老師的綜合素質,推動護理教育的改革，從而提高臨床護理教學質量。這種教學模式可以最大程度地使患者傾吐心中的苦悶及對疾病的認知，切實了解患者的需求，幫助患者解決疾病帶來的困擾，為患者提供充滿尊重、生機和共情的醫(yī)療照護，充分體現(xiàn)人文關懷的精神。黃元琦[28]已將基于ADDIE 模式的敘事護理教學應用在廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院門診服務志愿者人文關懷能力培養(yǎng)中，靈活運用了ADDIE 的5 個階段，分析階段了解門診服務志愿者人文關懷能力現(xiàn)狀、敘事護理的相關內容掌握程度及需求。設計階段根據(jù)分析階段的內容設計敘事護理教學方案。開發(fā)階段編制培訓材料。實施階段采用線上聯(lián)合線下混合式教學方式進行授課。評價階段采用問卷調查、座談、試卷測試等方式評估培訓的效果。評價指標采用臨床護士人文關懷能力量表，自制的敘事護理知識考核問卷及自行設計的患者滿意到調查表進行評價。ADDIE 模式的5 個階段環(huán)環(huán)相扣，打破了傳統(tǒng)教學模式中的弊端，為創(chuàng)新教學模式提供了新方向，在培養(yǎng)門診服務志愿者敘事護理知識、態(tài)度、能力、人文關懷品質等方面發(fā)揮了舉足輕重的作用，具有一定的推廣應用價值。

4.2 在護士培訓中的應用展望

2021 年國家衛(wèi)生健康委員會醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)布的《開啟護理工作高質量發(fā)展新征程》公告中明確提出，要加強護士培養(yǎng)培訓，提高整體素質，以人民健康為中心，深入推進優(yōu)質護理服務，推動護理領域改革創(chuàng)新，推動護理工作高質量發(fā)展[29]，人文關懷能力是護理專業(yè)學生要具備的核心能力之一，實施ADDIE 理念下護理實踐教學中敘事能力培養(yǎng)有助于提高護理服務質量，在我國，護士的專業(yè)素養(yǎng)與技術水平可直接影響護理隊伍的綜合質量。因此,加強護士培養(yǎng)培訓，提高護士的專業(yè)知識能力及敘事能力已成為必然趨勢。ADDIE 模式具有系統(tǒng)性和針對性，5 個階段相互協(xié)同，持續(xù)調整、改進和完善,以學習者需求為導向，避免了培訓的片面性和盲目性，體現(xiàn)了以“學習者為中心”的教育理念，保證了培訓的質量[30]。該模型已在不同的培訓課程中顯示出有效性和可行性。宋金萍[31]在鄭州市某三級甲等醫(yī)院心血管科“低年資護士人文關懷能力培訓班”項目中，應用ADDIE 模式培訓心血管科低年資護士的人文關懷能力，建議借鑒此次培訓的研究成果應用到護士培訓的其他方面，以參訓者的學習需求及特征為導向，征詢參訓者的意見，設計培訓方案及策略，把其視為學習的主體，成為學習的決策者，調動參訓者的學習興趣，由被動學習向主動學習轉換，為培養(yǎng)和提高臨床護士的敘事護理能力及人文關懷能力提供了新方向，具有一定的臨床借鑒意義。

目前我國的臨床護理實踐教學模式仍然存在許多不足之處，例如教師資質薄弱，綜合素質能力不高；師資匱乏；臨床實踐教學沒有明確的教學目標；未形成標準的評價體系；教學設施不完善，實習護生理論知識不扎實，自主學習能力不強等等問題延緩了臨床護理實踐教學發(fā)展的腳步，雖然ADDIE 理念下護理實踐教學中敘事能力培養(yǎng)在護理領域尚處于初級階段，但作為一種新的教學方法，開拓了新的教學思路，在本院臨床護理實踐教學中已初步開展并取得了階段性的成效。該模式的教學方法可以彌補護理實踐教學中存在的不足，ADDIE模式的各階段之間環(huán)環(huán)相扣，緊密聯(lián)系，彼此提供反饋調整，將該教學模式應用到實習護生的培訓中，以護生作為學習的主體，可了解護生的學習需求及目標，提高護生的創(chuàng)新能力、實踐能力、評判性思維能力，同時能夠為實習護生的人文關懷能力提供新的培訓模式，患者也可從“被動”向“主動”的模式轉變，不僅可以提高了臨床工作效率，還可以提高患者的生存質量，推進優(yōu)質化護理服務，提升護理工作的整體水平?？偠灾珹DDIE 理念下護理實踐教學中敘事能力培養(yǎng)的研究，為提升臨床帶教老師的整體素質及實習護生的敘事能力提供了新方向，具有一定的臨床借鑒意義。