以崗位勝任力為導(dǎo)向的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革路徑研究

邢宏微 隋娜娜 宋芳婷 吳東海 張春慶

崗位勝任力是特定職業(yè)環(huán)境下對(duì)從業(yè)人員在職業(yè)技能、身心素質(zhì)方面所需具備的有效完成工作任務(wù)的綜合性能力?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)是一個(gè)具有高度專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的職業(yè)領(lǐng)域，醫(yī)療活動(dòng)中紛繁復(fù)雜的人際互動(dòng)、高度專業(yè)化的技能操作、患者對(duì)疾病治愈的高度期望度以及職業(yè)活動(dòng)的經(jīng)濟(jì)性特征都對(duì)醫(yī)務(wù)人員的崗位勝任力提出了更高的要求[1]。如何有效促進(jìn)醫(yī)生適應(yīng)崗位要求、為患者提供高水平的醫(yī)療服務(wù)是擺在醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生管理部門面前的一個(gè)重要的發(fā)展性任務(wù)。第三代醫(yī)學(xué)教育改革為全世界醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)[2]，伴隨我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的快速推進(jìn)以及人民群眾對(duì)高水平醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的日益提升，傳統(tǒng)的以技能訓(xùn)練為主的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式已經(jīng)不能適應(yīng)醫(yī)療改革發(fā)展的需要，突出表現(xiàn)在醫(yī)療活動(dòng)對(duì)醫(yī)生的職業(yè)能力要求的范疇越來越廣泛，除了基本診療技能之外，醫(yī)學(xué)人文、醫(yī)學(xué)心理、預(yù)防醫(yī)學(xué)和社會(huì)醫(yī)學(xué)等醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)日益被大家重視和使用到臨床實(shí)踐中，臨床工作對(duì)醫(yī)生的“崗位勝任力”的要求越來越高，因此如何實(shí)現(xiàn)在院校教育階段最大限度地提升醫(yī)學(xué)生的崗位勝任力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)質(zhì)量的快速提升，就成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)院校教育教學(xué)改革中亟待解決的重要問題[3]。研究者結(jié)合自身所在院校的改革舉措和近年來相關(guān)院校的成功經(jīng)驗(yàn)，對(duì)目前醫(yī)學(xué)生崗位勝任力教育成果作出初步總結(jié)。

1 醫(yī)學(xué)生崗位勝任力研究的現(xiàn)狀

1.1 對(duì)醫(yī)學(xué)生崗位勝任力的界定

對(duì)于醫(yī)學(xué)生崗位勝任力的定義，目前國(guó)內(nèi)還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)指出醫(yī)學(xué)生的崗位勝任力可以總結(jié)為六個(gè)方面：（1）照顧患者；（2）醫(yī)學(xué)知識(shí)；（3）基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)和改進(jìn)；（4）人際和溝通能力；（5）職業(yè)精神和素質(zhì)；（6）基于系統(tǒng)的實(shí)踐。明尼蘇達(dá)大學(xué)醫(yī)學(xué)院基于自身醫(yī)學(xué)教育的要求和經(jīng)驗(yàn)將醫(yī)學(xué)生崗位勝任力界定為：醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床技能和患者醫(yī)療、職業(yè)精神和素質(zhì)、科學(xué)性和臨床探究、人際和溝通能力、衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)、反思性時(shí)間七個(gè)方面的能力[4]。盡管國(guó)內(nèi)外對(duì)醫(yī)學(xué)生崗位勝任力的界定還不夠統(tǒng)一，但其基本要求都集中在“知識(shí)-技能-態(tài)度”這三個(gè)方面的綜合發(fā)展上，醫(yī)學(xué)教育階段不僅要求醫(yī)學(xué)生掌握知識(shí)性的內(nèi)容，更要注重培養(yǎng)其與未來職業(yè)活動(dòng)相契合的綜合性的專業(yè)素質(zhì)、自我發(fā)展的潛能和終身學(xué)習(xí)的意識(shí)[5]。核心的培養(yǎng)目標(biāo)是幫助醫(yī)學(xué)生以最佳狀態(tài)、最快速度進(jìn)入到醫(yī)療活動(dòng)中，實(shí)現(xiàn)從醫(yī)學(xué)生到醫(yī)生的職業(yè)角色轉(zhuǎn)換[6]。

1.2 醫(yī)學(xué)生崗位勝任力教育中存在的問題

當(dāng)前在臨床工作中“以疾病為中心”的生物醫(yī)學(xué)模式的影響依然很重，對(duì)于疾病的預(yù)防、保健、康復(fù)及人文關(guān)懷等問題仍重視不夠。教學(xué)環(huán)節(jié)中的“基礎(chǔ)-臨床-實(shí)習(xí)”的課程體系仍主導(dǎo)著醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展路徑，教育的重點(diǎn)還是圍繞著生物學(xué)疾病的病理改變和修復(fù)作為主要研究?jī)?nèi)容，真正的“以患者為中心”的診療理念還處于形式化階段。對(duì)醫(yī)學(xué)生的考核評(píng)估強(qiáng)調(diào)的是兩基——“基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能”的考察，考試的題型主要是記憶性知識(shí)的判斷分析題，尚未形成系統(tǒng)化、多層次的醫(yī)學(xué)知識(shí)綜合評(píng)價(jià)模式，尤其是缺乏對(duì)醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的培養(yǎng)和考核[7]。在整體上醫(yī)學(xué)生的崗位勝任力教育還處于單純的技能訓(xùn)練水平為主的階段。如何變革醫(yī)學(xué)生崗位勝任力的教育結(jié)構(gòu)，更好滿足醫(yī)學(xué)生職業(yè)發(fā)展的需要是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育過程中要解決的重要問題。

1.3 實(shí)施崗位勝任力教育的必要性

醫(yī)療領(lǐng)域中的各類醫(yī)患矛盾頻發(fā)和醫(yī)生個(gè)人專業(yè)發(fā)展的各類困境的現(xiàn)狀都在要求必須加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的崗位勝任力教育，但在現(xiàn)實(shí)情況中，醫(yī)學(xué)教育在課程、實(shí)踐和教育素材等方面都缺乏對(duì)崗位勝任力的教學(xué)內(nèi)容；尤其是在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的銜接上，仍各自站在自身學(xué)科的角度上單純的實(shí)施知識(shí)教育，缺乏對(duì)知識(shí)關(guān)聯(lián)性的思考和教學(xué)實(shí)踐，使得醫(yī)學(xué)生專業(yè)知識(shí)的整體性塑造、系統(tǒng)化的診療習(xí)慣養(yǎng)成、人性化的疾病診療習(xí)慣培養(yǎng)及學(xué)業(yè)考核與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的對(duì)接等方面都出現(xiàn)了較多的問題，因此實(shí)施科學(xué)有效的崗位勝任力教育是解決這類問題的關(guān)鍵[8]。

2 崗位勝任力在醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中的作用

2.1 崗位勝任力影響著醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展方向

這種影響體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面，首先是促進(jìn)課程目標(biāo)的定位由知識(shí)教育向能力培養(yǎng)方向轉(zhuǎn)變，評(píng)判課程質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)的制度也圍繞這崗位勝任力標(biāo)準(zhǔn)來制定。其次是影響臨床實(shí)踐課程體系的建設(shè)，以往該體系的內(nèi)容過度強(qiáng)調(diào)理論知識(shí)的“大而全”，各門課程間（內(nèi)外婦兒）往往是“各自為戰(zhàn)”，缺乏相互的關(guān)聯(lián)，而崗位勝任力的培養(yǎng)則具體化了該體系的內(nèi)容，課程組織形式由知識(shí)體系向疾病-患者體系轉(zhuǎn)換，教師的“教”和學(xué)生的“學(xué)”都更加注重知識(shí)如何才能有效地轉(zhuǎn)變?yōu)槟芰Φ膯栴}[9]。三是將臨床思維的培養(yǎng)、自主學(xué)習(xí)能力的提升、團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)資源的共享等方面的內(nèi)容納入教學(xué)活動(dòng)的核心目標(biāo)之中，這些變革都標(biāo)志著醫(yī)學(xué)生崗位勝任力的培養(yǎng)正從“口號(hào)”向?qū)嶋H的行動(dòng)方向轉(zhuǎn)變[10]。

2.2 崗位勝任力成為專業(yè)教師教學(xué)技能提升的助推器

醫(yī)學(xué)知識(shí)的領(lǐng)域性壁壘使得醫(yī)學(xué)專業(yè)教師習(xí)慣于將教學(xué)的精力集中于具體學(xué)科知識(shí)的教學(xué)中，這種慣性往往限制了學(xué)生系統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀的形成，崗位勝任力的標(biāo)準(zhǔn)可以有效地幫助教師走出學(xué)科的局限性，統(tǒng)一在如何能夠幫助醫(yī)學(xué)生有效地滿足未來職業(yè)需要的綜合能力培養(yǎng)上，它使得教師的教學(xué)行為的針對(duì)性更好、實(shí)用性更強(qiáng)，最為突出的表現(xiàn)就是基礎(chǔ)教師開始研究臨床問題，臨床教師開始注重學(xué)生實(shí)踐能力的提升問題，基礎(chǔ)與臨床不再被人為地割裂，各類教師的教學(xué)思維的局限性被打破[11]。另一種變化就是基礎(chǔ)教師與臨床教師在職業(yè)角色上的互通，尤其是促進(jìn)基礎(chǔ)教師臨床化的過程，使其開始自覺貫徹“以患者為中心”的教育理念，表現(xiàn)在融合教材的開發(fā)、融合性實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的實(shí)施，以及注重開發(fā)醫(yī)學(xué)人文教育的落地項(xiàng)目等，這些基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)階段的改革舉措為醫(yī)學(xué)生更好地適應(yīng)臨床工作和培養(yǎng)系統(tǒng)化的臨床診療思維奠定了良好的知識(shí)基礎(chǔ)，同時(shí)也促進(jìn)了教師綜合教學(xué)技能的提升[12]。

3 基于崗位勝任力的醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革路徑的內(nèi)容

3.1 醫(yī)教協(xié)同發(fā)展，實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐環(huán)節(jié)的有機(jī)對(duì)接

優(yōu)化人才培養(yǎng)方案，對(duì)照臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科教育標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施培養(yǎng)方案的動(dòng)態(tài)調(diào)整。人才培養(yǎng)方案在落實(shí)知識(shí)性要求的基礎(chǔ)上，對(duì)臨床技能培訓(xùn)、疾病預(yù)防、信息技術(shù)和人際溝通等與崗位勝任力密切相關(guān)的內(nèi)容以課程的形式落實(shí)到教學(xué)環(huán)節(jié)中[13]。作為醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)核心指標(biāo)的人才培養(yǎng)方案要充分體現(xiàn)社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)人才的需求性，以及與時(shí)俱進(jìn)的動(dòng)態(tài)性，并能夠滿足不同醫(yī)療領(lǐng)域?qū)︶t(yī)學(xué)人才的多樣性的要求。研究者所在學(xué)校以國(guó)家本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證為基礎(chǔ)，結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱要求已經(jīng)完成2 版臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)方案的修訂工作，修訂的重點(diǎn)是培養(yǎng)目標(biāo)、課程結(jié)構(gòu)和考核指標(biāo)等切實(shí)提升人才培養(yǎng)質(zhì)量的核心內(nèi)容，將醫(yī)生與患者、醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)導(dǎo)論等課程納入必修課，臨床實(shí)踐課程在整體教學(xué)中的比例達(dá)到50%。

以課程體系建設(shè)為抓手，整合課程的內(nèi)容和優(yōu)化教學(xué)方法，實(shí)現(xiàn)從形式整合到實(shí)質(zhì)結(jié)合的目標(biāo)。首先在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)階段，建設(shè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)病例庫，提高基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的應(yīng)用性，幫助醫(yī)學(xué)生建立基礎(chǔ)性的知識(shí)架構(gòu)，實(shí)施以病例為基礎(chǔ)的問題驅(qū)動(dòng)教學(xué)法（problem-based learning，PBL）教學(xué)方法改革，通過“翻轉(zhuǎn)課堂”、慕課等新型教學(xué)方法提升醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的興趣，激發(fā)對(duì)臨床知識(shí)的探索精神，為后期的臨床知識(shí)學(xué)習(xí)奠定興趣和能力基礎(chǔ)。對(duì)考試環(huán)節(jié)實(shí)施從內(nèi)容到形式的整合，開展從基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)、臨床實(shí)踐技能、職業(yè)道德素養(yǎng)再到綜合思辨能力的遞進(jìn)式考核，實(shí)現(xiàn)從知識(shí)評(píng)價(jià)向能力評(píng)價(jià)的方向轉(zhuǎn)變[14]。

強(qiáng)化臨床實(shí)踐教學(xué)和醫(yī)學(xué)人文教育。配合醫(yī)學(xué)教育長(zhǎng)學(xué)制的要求建設(shè)跨學(xué)科、多層次、綜合性的臨床技能課程體系，標(biāo)準(zhǔn)化病人（學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人和模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人）的應(yīng)用作為實(shí)踐教學(xué)的重點(diǎn)發(fā)展方向。同時(shí)為更好地發(fā)揮教學(xué)資源的優(yōu)勢(shì)建設(shè)臨床技能實(shí)訓(xùn)中心共享平臺(tái)，該平臺(tái)的資源實(shí)現(xiàn)各個(gè)教學(xué)醫(yī)院間、各類醫(yī)學(xué)專業(yè)間的相互共享，實(shí)現(xiàn)訓(xùn)練資源使用的最大化，以及學(xué)生臨床實(shí)踐、技能競(jìng)賽、考核評(píng)估的同質(zhì)化。為進(jìn)一步增強(qiáng)教學(xué)單位對(duì)提升醫(yī)學(xué)生崗位勝任力的認(rèn)識(shí)水平，學(xué)校依托附屬醫(yī)院設(shè)置專門的崗位勝任力理論和實(shí)踐研究項(xiàng)目，系統(tǒng)總結(jié)各類成功經(jīng)驗(yàn)，并將研究成果落實(shí)和轉(zhuǎn)化為具體的教學(xué)實(shí)踐內(nèi)容，使理論研究更接近臨床需求[15]。當(dāng)前醫(yī)學(xué)人文教育的難點(diǎn)是教育內(nèi)容和形式的落地問題，學(xué)校在各類臨床技能評(píng)估和教學(xué)競(jìng)賽中逐步增加醫(yī)學(xué)人文考核項(xiàng)目，創(chuàng)新醫(yī)學(xué)人文教育的內(nèi)容和形式，以溝通訓(xùn)練為切入點(diǎn)在“醫(yī)患溝通”中體現(xiàn)理解、仁愛、關(guān)懷的理念[16]。借助第二課堂教育活動(dòng)創(chuàng)新人文教育的形式，包括：人體解剖學(xué)繪畫比賽、大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)大賽、科技征文大賽、醫(yī)學(xué)英語演講比賽等方式，通過營(yíng)造了濃厚的學(xué)習(xí)氛圍，使學(xué)生達(dá)到了樂學(xué)、勤學(xué)、會(huì)學(xué)的效果。在教學(xué)環(huán)節(jié)設(shè)計(jì)上從“入學(xué)教育-醫(yī)學(xué)倫理教育-醫(yī)患心理-溝通技能-生命教育-崗位培訓(xùn)-畢業(yè)前教育”等各個(gè)環(huán)節(jié)中融入和創(chuàng)新崗位勝任力教育的內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)了潤(rùn)物細(xì)無聲的教育效果[17]。

3.2 制定和實(shí)施執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試提升方案

比照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師考試標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施有針對(duì)性的臨床技能訓(xùn)練。臨床課程理論與實(shí)踐學(xué)時(shí)比例達(dá)到1:1；每家附屬醫(yī)院均建設(shè)完備的客觀結(jié)構(gòu)化臨床技能考試（objective structured clinical examination，OSCE）技能中心；臨床課程以形成性考試為主，開展考前輔導(dǎo)和考核后跟蹤，發(fā)揮考試對(duì)醫(yī)學(xué)生學(xué)業(yè)水平驗(yàn)證和激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)力的雙重作用；開展考試誠(chéng)信教育，突出執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試在醫(yī)生職業(yè)生涯發(fā)展中的重要性的教育；完成網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)建設(shè)，以自建、引進(jìn)和推薦使用等方式為學(xué)生提供包含全部執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)容的網(wǎng)絡(luò)課程。增加針對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的訓(xùn)練內(nèi)容，引進(jìn)國(guó)家試題庫，開展基礎(chǔ)知識(shí)綜合考試、臨床知識(shí)綜合考試、執(zhí)業(yè)醫(yī)師模擬考和畢業(yè)綜合考試等形式的分階段考試，將以往考試結(jié)果的數(shù)據(jù)和考試形勢(shì)的變化趨勢(shì)作為指導(dǎo)現(xiàn)階段本科教學(xué)改革的重要依據(jù)。出臺(tái)針對(duì)教學(xué)單位的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試結(jié)果的獎(jiǎng)勵(lì)政策，并在考試相關(guān)研究上給予專題立項(xiàng)，激發(fā)大家關(guān)注執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試和研究考試的積極性[18]。

開展畢業(yè)生追蹤調(diào)研。調(diào)查的內(nèi)容集中在本科階段的課程學(xué)習(xí)對(duì)其醫(yī)療活動(dòng)的影響，學(xué)生對(duì)本科階段教學(xué)活動(dòng)滿意度以及其在執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試過程中存在問題的反饋，學(xué)校根據(jù)反饋結(jié)果調(diào)整本科培養(yǎng)方案和指導(dǎo)日常教學(xué)改革。在已完成的2 輪培養(yǎng)方案修訂過程中充分吸收了追蹤調(diào)查的結(jié)果中的各種意見，如：對(duì)理論教學(xué)比重過大問題的調(diào)整、實(shí)踐技能中心的訓(xùn)練項(xiàng)目與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試項(xiàng)目的對(duì)接、公共課程教學(xué)形式的優(yōu)化、參與臨床專業(yè)水平測(cè)試的必要性等方面都給予了很多建設(shè)性的意見。追蹤調(diào)查實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)學(xué)教育的閉環(huán)管理，使院校教育與社會(huì)需求的連接性更加緊密，切實(shí)保障了醫(yī)學(xué)生的崗位勝任力的提升[19-20]。

在醫(yī)學(xué)教育改革快速推進(jìn)的大背景下，探索醫(yī)學(xué)生崗位勝任力的改革舉措是遵循醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)規(guī)律的有益探索，是培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)生的重要內(nèi)容。作為院校教育環(huán)節(jié)需要從人才培養(yǎng)目標(biāo)、教育組織形式、考核評(píng)估方案、教學(xué)質(zhì)量保障體系等方面不斷進(jìn)行改革與創(chuàng)新。不斷在實(shí)踐中進(jìn)行反思與總結(jié)，發(fā)揮崗位勝任力對(duì)推進(jìn)教育教學(xué)改革和人才培養(yǎng)質(zhì)量提升的重要推動(dòng)作用。