改良營養(yǎng)路徑管理對改善腦卒中吞咽困難患者營養(yǎng)狀態(tài)及吞咽功能的應(yīng)用

翁寶瑩，林容杏

（臺(tái)山市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 臺(tái)山 529200）

腦卒中是臨床常見腦血管疾病，主要是指因腦部出血或缺血等因素影響，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞死亡，神經(jīng)功能受損，進(jìn)而出現(xiàn)功能障礙。當(dāng)腦卒中發(fā)病以后，神經(jīng)細(xì)胞受損傷的區(qū)域不同，表現(xiàn)出的臨床癥狀也不同，并且可能會(huì)誘發(fā)一系列并發(fā)癥，吞咽障礙就是其中最為常見的一種[1]。腦卒中后合并吞咽障礙會(huì)影響患者正常進(jìn)食，延長進(jìn)食時(shí)間，同時(shí)對營養(yǎng)的吸收也會(huì)造成一定影響，導(dǎo)致誤吸、肺部感染以及窒息等不良事件的發(fā)生，引發(fā)營養(yǎng)不良，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。為避免營養(yǎng)不良的發(fā)生，臨床上一般會(huì)給予患者營養(yǎng)支持，鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)治療是比較常見的支持方式，但該方法一般無法改善吞咽困難的癥狀[2]。所以在治療過程中需要加強(qiáng)臨床護(hù)理，以幫助患者改善臨床癥狀。對于吞咽困難的患者而言，營養(yǎng)管理是改善其機(jī)體營養(yǎng)的一種基礎(chǔ)性方式，但目前的營養(yǎng)管理方式缺少有效的干預(yù)路徑。為此，我院神經(jīng)內(nèi)科為改善腦卒中吞咽困難患者的營養(yǎng)狀態(tài)，對現(xiàn)有營養(yǎng)管理的方案進(jìn)行改良，現(xiàn)在對改良營養(yǎng)路徑管理的臨床效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究將2021 年4 月至2022 年4 月我院收治的腦卒中吞咽困難患者60 例作為研究對象，依照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組，每組均為30 例。參照組患者（男17例/女13 例）中，年齡最大是75 歲，最小是40 歲，平均（66.45±5.63）歲，卒中病程最長30 d，最短5 d，平均（14.05±5.25）d；觀察組患者（男18 例/女12 例）中，年齡最大是76 歲，最小是40 歲，平均（66.75±5.82）歲，卒中病程最長30 d，最短4 d，平均（14.12±5.48）d。兩組一般資料比較，存在可比性（P＞0.05）。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者入院時(shí)行影像學(xué)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果與臨床癥狀確診腦卒中；（2）所有患者意識(shí)、認(rèn)知功能均正常；（3）年齡均處在40 ～76歲之間；（4）本研究中，所有患者均為知情、自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院75 h 以內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重意識(shí)障礙者；（2）僅可通過腸外營養(yǎng)實(shí)施營養(yǎng)干預(yù)者；（3）住院時(shí)間不超過1 周者；（4）非自愿參與，或中途退出研究。

1.2 方法

參照組實(shí)施常規(guī)營養(yǎng)管理。給予患者飲食指導(dǎo)，規(guī)范進(jìn)食體位，指導(dǎo)患者控制進(jìn)食速度，掌握正確進(jìn)食方法，參照《成人經(jīng)鼻管喂養(yǎng)臨床實(shí)踐指南》[3]對其實(shí)施護(hù)理。

觀察組實(shí)施改良營養(yǎng)路徑管理。其內(nèi)容為：（1）評估準(zhǔn)備。在開始評估前，準(zhǔn)備不同規(guī)格量勺（5 mL、10 mL、20 mL），做好“滴落”濃稠類食物、布丁狀食物制備工作。（2）V-VST試驗(yàn)。護(hù)理人員指導(dǎo)患者取坐位，將床頭抬高30 度，依次將濃稠類食物“滴落”5 mL、10 mL、20 mL ，當(dāng)吞咽過程中發(fā)生咳嗽、吞咽中食物殘留、血氧飽和度下降5%等情況時(shí)，及時(shí)終止試驗(yàn)。在上述步驟順利完成時(shí)，護(hù)理人員將濃稠食物更換為同體積的水，在能夠安全吞咽的情況下，再將濃稠食物更換為同體積的布丁狀食物。安全吞咽狀態(tài)下即可終止試驗(yàn)。（3）營養(yǎng)管理路徑。護(hù)理人員用長柄勺將食物送至患者舌中后部，保持緩慢的進(jìn)食速度，完全咽后再取另外一口，確保進(jìn)食后無殘留食物。按照V-VST 試驗(yàn)的安全性、有效性受損容積情況，劃分患者為安全性與有效性受損患者、僅安全性受損患者、僅有效性受損患者。干預(yù)后V-VST 試驗(yàn)每日進(jìn)行1 次，連續(xù)1 周。若受損容積加大則須改為管飼喂養(yǎng)。當(dāng)受損容積達(dá)到10 mL 時(shí)，持續(xù)進(jìn)行目標(biāo)喂養(yǎng)量60%的營養(yǎng)管理方案，更改試驗(yàn)頻次為每周1 次，直至出院。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較組間營養(yǎng)指標(biāo)。分別在護(hù)理前和護(hù)理2 個(gè)月時(shí)檢測患者血紅蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）及血清總蛋白（TP）。（2）比較組間吞咽功能。分別在護(hù)理前和護(hù)理2個(gè)月時(shí)采用洼田飲水試驗(yàn)評估患者吞咽功能。按照自身習(xí)慣喝下溫水，約30 mL。根據(jù)飲水結(jié)果分級（以洼田飲水試驗(yàn)為評估吞咽困難的標(biāo)準(zhǔn)）。1 級為在不嗆咳狀態(tài)下一次性喝下；2 級為分兩次以上飲下，全程無嗆咳；3 級為可以一次性飲下，但過程中有嗆咳；4 級為分兩次以上飲下，過程中存在嗆咳；5 級為過程中屢屢嗆咳，難以全部飲下[4]。（3）比較組間心理狀態(tài)。采用焦慮、抑郁自評量表（SAS、SDS）評估患者心理狀態(tài)，總分在0 ～100 分之間，分?jǐn)?shù)越高代表不良心理狀況越嚴(yán)重[5]。（4）比較組間護(hù)理滿意度。采用醫(yī)院現(xiàn)有表格調(diào)查滿意度情況，不滿意為50 分及以下，滿意為51 ～79 分，非常滿意需達(dá)到80 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 20.0 軟件對本研究中數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料實(shí)施χ2檢驗(yàn)，表示形式是（%）；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，表示形式為（±s），經(jīng)數(shù)據(jù)分析P值低于0.05，則組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組間營養(yǎng)指標(biāo)比較

護(hù)理前，組間Hb、Alb、TP 比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組Hb、Alb、TP 明顯高于參照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 組間營養(yǎng)指標(biāo)變化情況（g/L，±s）

表1 組間營養(yǎng)指標(biāo)變化情況（g/L，±s）

HbAlbTP組別治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組（n=30）125.49±10.13154.56±58.5442.87±2.2149.43±3.9762.43±2.4871.96±7.86參照組（n=30）123.42±9.32128.20±7.2441.83±2.5243.52±5.3961.19±4.0168.01±5.65 t 值0.8232.4471.6994.8351.4402.235 P 值0.4130.0200.0940.0000.1560.029

2.2 組間吞咽功能比較

護(hù)理前，組間洼田飲水試驗(yàn)分級比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組洼田飲水試驗(yàn)分級明顯優(yōu)于參照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。

表2 組間洼田飲水試驗(yàn)分級情況（例）

2.3 組間心理狀態(tài)比較

護(hù)理前，組間心理狀態(tài)評分比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組SAS、SDS 評分明顯低于參照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表3）。

表3 組間SAS、SDS 評分（分，±s）

表3 組間SAS、SDS 評分（分，±s）

組別SASSDS護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后觀察組（n=30）64.72±7.0225.97±4.4257.66±5.4423.53±4.42參照組（n=30）64.31±6.9143.11±5.3358.23±6.0140.61±7.33 t 值0.22813.5580.38510.929 P 值0.820＜0.0010.701＜0.001

2.4 組間護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度為96.7%，明顯高于參照組73.3%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（見表4）。

表4 組間護(hù)理滿意度[例（%）]

3 討論

吞咽困難是腦卒中常見并發(fā)癥，患者往往由于嗆咳而拒絕飲食，可直接導(dǎo)致營養(yǎng)不良的發(fā)生，此類患者無法享受到來自飲食的樂趣，減少了大量社交活動(dòng)，極易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良心理。研究顯示[6-7]，腦卒中后大約30%～65%的患者會(huì)出現(xiàn)吞咽功能障礙的臨床表現(xiàn)，所以早期臨床護(hù)理干預(yù)對患者而言至關(guān)重要。

傳統(tǒng)干預(yù)方式是針對患者的實(shí)際情況實(shí)施康復(fù)護(hù)理，腦卒中后吞咽功能障礙需要很長一段時(shí)間的治療與護(hù)理才能逐漸恢復(fù)，其中需要對患者的吞咽功能進(jìn)行評估，展開對吞咽方法、吞咽肌群以及攝食等方面的訓(xùn)練。但是傳統(tǒng)方式往往只是關(guān)注對吞咽功能的訓(xùn)練，對改進(jìn)早期膳食模式的重要意義缺乏關(guān)注。液體食物最容易發(fā)生嗆咳，食物誤吸與下呼吸道感染之間存在密切相關(guān)性，稀流質(zhì)食物經(jīng)改良以后使患者對食物的控制更加有力，更容易吞咽，且不容易進(jìn)入到氣管中。固體食物通過機(jī)械處理以后變得松軟，可以有效降低吞咽食物的難度[8]。

腦卒中患者需要長期保持平臥狀態(tài)，因此其腎上腺血流量顯著增加，機(jī)體長期處在一種高分解的狀態(tài)，早期處在負(fù)氮平衡的狀態(tài)中，同時(shí)因神經(jīng)功能紊亂，消化吸收能力明顯下降，在以上因素的影響下，可導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良、機(jī)體抵抗力下降，極易引發(fā)多種感染，甚至感染到肺部[9]。本次研究中選取我院收治的腦卒中吞咽困難患者作為研究對象，將其分組后分別實(shí)施參照組常規(guī)營養(yǎng)管理和改良營養(yǎng)路徑管理。研究結(jié)果顯示，護(hù)理前，組間Hb、Alb、TP 比較，差異不顯著（P＞0.05），護(hù)理后，以上指標(biāo)的組間比較均差異顯著，觀察組具有明顯優(yōu)勢（P＜0.05）；護(hù)理前，組間洼田飲水試驗(yàn)分級比較，差異不顯著（P＞0.05），護(hù)理后，洼田飲水試驗(yàn)分級差異顯著，觀察組具有明顯優(yōu)勢（P＜0.05）。提示相比常規(guī)營養(yǎng)管理，改良營養(yǎng)路徑管理更有助于改善腦卒中患者營養(yǎng)狀態(tài)與吞咽功能，更有利于改善患者不良心理狀態(tài)，促進(jìn)護(hù)理滿意度的提升。可以看出，改良營養(yǎng)路徑管理對腦卒中吞咽困難具有顯著改善效果，這主要是因?yàn)楦牧紶I養(yǎng)路徑管理根據(jù)患者吞咽困難的程度不同選擇適當(dāng)?shù)氖澄镄螒B(tài)，從而減輕患者吞咽壓力，滿足其營養(yǎng)所需，從而促進(jìn)其吞咽功能的恢復(fù)及預(yù)后效果的提升[10-11]。

本研究中，在精心護(hù)理下觀察組患者減少了嗆咳的發(fā)生，飲食過程更加順利，使其對進(jìn)食樹立起了信心，為營養(yǎng)供給提供了保證。本研究采用焦慮、抑郁自評量表對患者心理狀態(tài)實(shí)施了評估，結(jié)果顯示護(hù)理前患者焦慮、抑郁狀態(tài)都比較嚴(yán)重，組間并差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但經(jīng)過護(hù)理后，觀察組患者的整體心理狀態(tài)明顯優(yōu)于參照組（P＜0.05）；觀察組護(hù)理滿意度96.7%明顯高于參照組73.3%（P＜0.05）。提示護(hù)理后，患者的不良心理狀態(tài)均有顯著改善，并且改良營養(yǎng)路徑管理相比常規(guī)營養(yǎng)管理效果更為明顯。另外，由于改良營養(yǎng)路徑管理的實(shí)施，使患者的飲食模式得到了改進(jìn)，吞咽困難患者也可以及時(shí)補(bǔ)充自身營養(yǎng)所需，不僅焦慮、抑郁等不良心理狀態(tài)得到了緩解，同時(shí)也提升了患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度。

綜上，對于腦卒中吞咽困難患者而言，實(shí)施改良營養(yǎng)路徑管理可以有效改善其營養(yǎng)狀態(tài)，減少營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，緩解不良心理狀態(tài)，具有較高應(yīng)用價(jià)值。