高原反應(yīng)相關(guān)的可逆性胼胝體壓部病變病例1 例

韋紅偉，陳 罕，張 穎

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130000；2.長(zhǎng)春市中心醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130000；3.吉林大學(xué)第二醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130000）

可逆性胼胝體壓部綜合征（RESLES）是一種多個(gè)病因引起的以胼胝體壓部可逆性的病變?yōu)樘卣鞯呐R床影像綜合征。1999 年Kim 等學(xué)者[1]首次在口服抗癲癇藥物患者的研究中報(bào)道該病，2011 年Garcia Monc 等學(xué)者[2]在文章中對(duì)這一綜合征進(jìn)行了詳細(xì)的描述。該病的病因相對(duì)復(fù)雜，大多數(shù)可能與感染、抗癲癇藥物的服用、中毒或代謝異常、自身免疫性疾病等有關(guān)，其中感染與癲癇相關(guān)因素可能是導(dǎo)致該疾病的主要病因[3]。與高原反應(yīng)相關(guān)的可逆性胼胝體壓部病變目前國(guó)內(nèi)報(bào)道病例相對(duì)較少。本例病例具有明確的高原活動(dòng)經(jīng)歷，患者臨床表現(xiàn)以發(fā)作性意識(shí)喪失、頭暈為主。

1 病例資料

患者為20 歲女性、在校大學(xué)生，未婚，因“發(fā)作性意識(shí)喪失伴頭暈8 天”入院；患者入院前8 天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)意識(shí)喪失，表現(xiàn)為呼之不應(yīng)，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘后自行清醒，共發(fā)作數(shù)次，入院前5 天再次發(fā)作1 次；發(fā)作過(guò)程中無(wú)肢體抽搐，無(wú)口吐白沫。發(fā)作后伴有持續(xù)頭暈，呈昏沉感，與體位變化無(wú)關(guān)；病程中無(wú)頭痛、惡心、嘔吐，無(wú)視物模糊及視物旋轉(zhuǎn)，無(wú)飲水嗆咳及吞咽困難；否認(rèn)特殊藥物、毒物接觸史；因上大學(xué)有西藏居住史半年，此次發(fā)病為本學(xué)期剛開(kāi)學(xué)。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診情況如下：查體未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征；血細(xì)胞分析、肝功十四項(xiàng)、電解質(zhì)七項(xiàng)均未見(jiàn)明顯異常。頭部CT：顱內(nèi)未見(jiàn)明顯異常，雙側(cè)副鼻竇炎癥考慮，鼻咽后壁軟組織粗糙；我院門(mén)診給予頭部核磁平掃+彌散（圖1）：胼胝體壓部可見(jiàn)卵圓形稍長(zhǎng)T1 稍長(zhǎng)T2 信號(hào)影，邊界清晰，大小約19 mm×9 mm×14 mm，DWI 呈高信號(hào)，ADC圖呈低信號(hào)。腦室、腦池、腦溝及腦裂形態(tài)、大小、位置未見(jiàn)異常，中線結(jié)構(gòu)居中。心臟彩超未見(jiàn)明顯異常；入院查體：神志清楚、言語(yǔ)流利，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)明顯異常；入院檢查及檢驗(yàn)結(jié)果：頭部增強(qiáng)MRI 直接增強(qiáng)顯示：胼胝體壓部未見(jiàn)明顯異常強(qiáng)化影。頸部血管彩超、腦電圖、頭部MRA 未見(jiàn)明顯異常；貧血五項(xiàng)：維生素B12148 pg/mL ↓（參考值范圍：180 ～914 pg/mL）；血常規(guī)、凝血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、免疫常規(guī)、甲功五項(xiàng)、肝功、腎功、離子、心肌酶、心肌損傷標(biāo)志物、BNP、血糖、血脂、血管炎組合、類(lèi)風(fēng)濕組合、ANA 譜、血沉、免疫球蛋白、風(fēng)濕三項(xiàng)、補(bǔ)體C3 C4、血清輕鏈KAPPA LAMBDA 均未見(jiàn)明顯異常。入院診斷：可逆性胼胝體壓部病變綜合征、維生素B12缺乏；治療上給予改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)充維生素B12等對(duì)癥支持治療后患者癥狀好轉(zhuǎn)；入院1 周后復(fù)查頭部核磁平掃+彌散（圖2）：胼胝體壓部未見(jiàn)明顯的異常信號(hào)影。

圖1 頭部核磁平掃+彌散

圖2 復(fù)查頭部核磁平掃+彌散

2 討論

RESLES 是一種多個(gè)病因引起的以胼胝體壓部可逆性的病變?yōu)樘卣鞯呐R床影像綜合征。該臨床-影像綜合征的特點(diǎn)為頭部核磁可出現(xiàn)胼胝體壓部的非強(qiáng)化的圓形或卵圓形病灶[4]。大多數(shù)的情況下，對(duì)癥治療后其病灶可以完全消失。本病缺乏臨床特異性，一般不會(huì)遺留神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，不需特殊治療。

相關(guān)常見(jiàn)病因：（1）感染。兒童和青壯年的RESLES 常由感染引起，男女患病率無(wú)差異。腦炎或者腦病是該病的臨床主要表現(xiàn)，大多數(shù)患者的臨床癥狀比較輕[4]。病毒感染是該病最常見(jiàn)的感染，細(xì)菌感染次之，其中最為常見(jiàn)的病毒為流感病毒。感染其他病原體，如腺病毒、大腸桿菌和嗜肺軍團(tuán)菌、葡萄球菌、鏈球菌、瘧疾、無(wú)菌性腦膜炎或腦炎等也都可以引發(fā)RESLES[5]。（2）代謝紊亂?？诜堤撬幬锘蛘咭葝u素治療所引起的嚴(yán)重低血糖以及各種原因引起的高鈉血癥、低鈉血癥、高氨血癥、肝性腦病等。（3）高原性腦水腫。高原性腦水腫是可逆性胼胝體壓部病變的重要病因，高原性腦水腫病變并不僅僅出現(xiàn)在胼胝體，雙側(cè)大腦半球白質(zhì)的對(duì)稱(chēng)性水腫是常伴有的影像學(xué)表現(xiàn)[5]。（4）癲癇發(fā)作和抗癲癇藥的使用。癲癇發(fā)作和抗癲癇藥的使用是最常見(jiàn)的原因。撤藥時(shí)更容易出現(xiàn)，其中卡馬西平、苯妥英鈉、拉莫三嗪最常見(jiàn)[4]。（5）其他原因。①應(yīng)用抗腫瘤的藥物（順鉑、卡鉑、5-氟尿嘧啶等）。②應(yīng)用抑制食欲的擬交感神經(jīng)藥。③抗精神分裂癥的奧氮平和西酞普的聯(lián)合應(yīng)用。④Banu Aksu[6]等學(xué)者在2015 年發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素治療過(guò)程中患者可能出現(xiàn)RESLES。一些疾病可以引起RESLES，包括：神經(jīng)性厭食癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡和子癇、川崎病、有先兆的偏頭痛、維生素B12缺乏、草銨膦中毒、抗精神病藥物引發(fā)的惡性綜合征。

3 發(fā)病機(jī)制

（1）細(xì)胞毒性水腫（興奮性神經(jīng)毒性細(xì)胞水腫）：感染、炎癥、外傷等導(dǎo)致炎癥細(xì)胞及炎癥因子激活，星形膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生大量谷氨酸，谷氨酸為興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，激活膠質(zhì)細(xì)胞表面NMDA 受體、鈉鉀泵及水通道蛋白，導(dǎo)致水進(jìn)入星形膠質(zhì)細(xì)胞及神經(jīng)元，從而導(dǎo)致細(xì)胞毒性水腫。（2）髓鞘內(nèi)及髓鞘間隙水腫[7]：胼胝體壓部相對(duì)于周?chē)M織含水量較多，其中水電解質(zhì)的代謝和離子的轉(zhuǎn)運(yùn)異常導(dǎo)致胼胝體自我調(diào)節(jié)保護(hù)不足，從而使水分子彌散受限（新生兒髓鞘未發(fā)育依然可以發(fā)生[7]），引發(fā)腦血流自主調(diào)節(jié)功能障礙。（3）病毒性腦炎導(dǎo)致低鈉血癥，滲透壓改變（病毒、抗癲癇藥破壞血腦屏障）。（4）短暫性炎癥反應(yīng)[7]：炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，細(xì)胞間隙變窄（不能解釋壓部受累小腦卻不受累、壓部受累時(shí)間長(zhǎng)于白質(zhì)及壓部以外其他部位）。（5）能量耗竭。（6）遺傳因素。Imamura等人[8]在研究中報(bào)道了2 例關(guān)于兄弟姐妹的RESLES，這提示種族或遺傳因素可能參與RESLES患者的發(fā)病機(jī)制。

4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）神經(jīng)功能受損；（2）頭部核磁表現(xiàn)為胼胝壓部病變，之后可完全消失或顯著改善。

5 鑒別診斷

（1）胼胝體梗死：老年患者最常見(jiàn)，其常見(jiàn)的梗死部位是胼胝體的壓部。胼胝體具有雙側(cè)供血的特點(diǎn)，由于這一特點(diǎn)梗死病灶大多具有偏側(cè)性、局灶性分布的特征；存在動(dòng)脈粥樣硬化等高危因素時(shí)，常合并其他腦葉梗死；治療后病灶可吸收變小，預(yù)后較好。（2）多發(fā)性硬化：在中青年里以女性患者最為常見(jiàn)，大多數(shù)患者都具有發(fā)作性加重和自發(fā)性緩解的特點(diǎn)，激素治療有一定效果，其病灶多位于側(cè)腦室周?chē)掖怪庇谀X室壁，主要的病理改變是炎性脫髓鞘的過(guò)程，典型征象，Dawson's Finger 征、煎蛋征、暈圈征、開(kāi)環(huán)征。累及到胼胝體時(shí)可有條紋征、點(diǎn)線征，累及壓部時(shí)可有倒逗號(hào)征，MRI增強(qiáng)可以提示病變處于活動(dòng)期還是緩解期[9]。（3）可逆性胼胝體后部腦病綜合征：通常伴隨有原發(fā)病，如高血壓、腎臟疾病、子癇等，MRI 示病變位于大腦的后部，DWI 上一般呈低或等信號(hào)，ADC 高信號(hào)，無(wú)強(qiáng)化。（4）胼胝體變性：MRI 呈現(xiàn)出胼胝體內(nèi)的局限性彌漫性的異常信號(hào)，異常信號(hào)通常位于胼胝體的體部及膝部中層，少有累及胼胝體壓部，特點(diǎn)是對(duì)稱(chēng)性分布；病變的急性期以細(xì)胞水腫為主，DWI 為高信號(hào)，ADC 為低信號(hào)，在亞急性期主要表現(xiàn)為血管源性水腫，在矢狀位T2WI 序列，出現(xiàn)“三明治”改變[9]；病變的慢性期的表現(xiàn)為胼胝體的萎縮、變薄及中層病灶處囊腔的形成。（5）彌漫性軸索損傷：常有外傷史，臨床癥狀嚴(yán)重，常典型地累及到CC（其中CC 后部是最常受累的區(qū)域）、中腦（特別是其背外側(cè)部）和腦葉白質(zhì)（最常見(jiàn)于灰白質(zhì)結(jié)合部）。小的彌漫性軸索損傷病灶常為單側(cè)、偏向中線；大病灶常為雙側(cè)對(duì)稱(chēng)性，有時(shí)累及整個(gè)CC。

檢驗(yàn)結(jié)果提示患者維生素B12水平下降，而脊髓亞急性聯(lián)合變性是維生素B12缺乏最常見(jiàn)的相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)疾病，此病是由于機(jī)體對(duì)維生素B12的攝入、吸收、結(jié)合、轉(zhuǎn)運(yùn)或代謝出現(xiàn)一系列的障礙而引起體內(nèi)的含量不足，進(jìn)而引起中樞和周?chē)窠?jīng)系統(tǒng)的變性疾病。脊髓后索、側(cè)索及周?chē)窠?jīng)是其病變主要累及的地方[10]。

發(fā)病機(jī)制為：神經(jīng)髓鞘生成有依賴(lài)維生素B12的甲硫氨酸合成參與，因此維生素B12的不足會(huì)引起中樞及外周神經(jīng)的髓鞘脫失和髓鞘變性。類(lèi)脂質(zhì)代謝也受維生素B12的影響，神經(jīng)髓鞘腫脹、斷裂均可因類(lèi)脂質(zhì)代謝障礙引起，進(jìn)而引起軸突變性[11]；維生素B12是DNA 和RNA 合成時(shí)必需的輔酶之一。維生素B12的缺乏會(huì)導(dǎo)致RNA 合成不足，RNA 是神經(jīng)細(xì)胞胞質(zhì)所需的核蛋白，核蛋白合成不足可導(dǎo)致神經(jīng)軸突變性，尤其是容易累及長(zhǎng)軸突的脊髓后索、長(zhǎng)軸突的脊髓側(cè)索。其臨床表現(xiàn)為：貧血、下肢感覺(jué)異常、感覺(jué)共濟(jì)失調(diào)、痙攣性癱瘓等[11]。影像學(xué)主要表現(xiàn)為八字征（即反兔耳征或倒V 字征，以脊髓后索受累為主）等。維生素B12缺乏影像學(xué)亦可表現(xiàn)為RESLES，但目前相關(guān)病例較少，且患者無(wú)維生素B12缺乏的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，故暫不考慮維生素B12缺乏導(dǎo)致RESLES。

6 總結(jié)

RESLES臨床缺乏特異性，大多數(shù)表現(xiàn)為：認(rèn)知障礙、頭暈、頭痛、意識(shí)模糊或抽搐等，診斷主要依靠影像學(xué)檢查，頭部核磁具有特征性表現(xiàn)：主要位于胼胝體壓部，呈T1等或低信號(hào)、T2高信號(hào)、DWI高信號(hào)、ADC低信號(hào)，多為類(lèi)圓形或橢圓形結(jié)節(jié)樣改變，增強(qiáng)無(wú)明顯異常強(qiáng)化，影像學(xué)異常改變可在兩個(gè)月內(nèi)消失，71%在一周內(nèi)消失。

患者為年輕女性，曾有高原居住史，且患者發(fā)病前無(wú)感冒、腹瀉、發(fā)熱、服用特殊藥物及毒物史，患者血常規(guī)、血沉、血管炎組合、ANA 譜、類(lèi)風(fēng)濕組合等檢驗(yàn)結(jié)果未出現(xiàn)異常，感染、癲癇或抗癲癇藥物、特殊藥物、毒物等致病可能性就大大降低了。患者有高原居住史，考慮此次發(fā)病與高原性腦水腫的關(guān)系較大。

患者實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)維生素B12水平降低，但患者血同型半胱氨酸水平正常，且患者神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)異常，目前關(guān)于維生素B12缺乏導(dǎo)致的RESLES 病例報(bào)道較少，結(jié)合患者現(xiàn)有臨床資料，仍考慮本患者出現(xiàn)RESLES 與高原性腦水腫關(guān)系較大。

由于該病的自限性，在治療方面針對(duì)病因、去除誘因、對(duì)癥治療即可，很少有患者預(yù)后過(guò)差[12]，所以該病不需要特殊治療。