VEGF、ER 及PR 在剖宮產(chǎn)瘢痕憩室致血瘀型經(jīng)期延長(zhǎng)患者子宮內(nèi)膜中的表達(dá)及意義

陳旭花，何中平，潘巧玲

[北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（龍崗），廣東 深圳 518100]

剖宮產(chǎn)瘢痕憩室（PCSD）是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，形成一個(gè)與宮腔相通的凹陷，是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一[1]。目前我國(guó)剖宮產(chǎn)率為40%～60%，且隨著二孩政策的開放，再次剖宮產(chǎn)率進(jìn)一步提高[2]。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)歷過(guò)一次剖宮產(chǎn)的女性發(fā)生PCSD 的概率為35%，而有兩次和三次剖宮產(chǎn)史的女性PCSD 的發(fā)生率上升到76%和88%[3]。剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良導(dǎo)致瘢痕缺損而形成憩室，在月經(jīng)期經(jīng)血蓄積在憩室內(nèi)不能順利流出，導(dǎo)致患者經(jīng)期延長(zhǎng)或月經(jīng)間期出血、下腹痛、不孕，而再次妊娠后剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠、子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。近年來(lái)越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，PCSD 致經(jīng)期延長(zhǎng)患者往往合并不同程度的憩室微環(huán)境異常，其中月經(jīng)期子宮內(nèi)膜剝脫不全也是引起經(jīng)期延長(zhǎng)的一個(gè)重要因素。因此，本研究對(duì)孕激素受體（PR）、雌激素受體（ER）及血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）在PCSD致血瘀型經(jīng)期延長(zhǎng)患者子宮內(nèi)膜中的表達(dá)及意義進(jìn)行了探討，具體報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院（龍崗）婦科2021 年6 月—2023 年6 月期間收治的PCSD 致血瘀型經(jīng)期延長(zhǎng)患者30 例為研究對(duì)象，再選擇同期PCSD 無(wú)癥狀患者30例為對(duì)照組。觀察組孕次1 ～4次，平均（2.3±0.6）次；年齡23 ～39 歲，平均（30.4±6.4）歲。對(duì)照組孕次1 ～5 次，平均（2.4±0.7）次；年齡25 ～40 歲，平均（30.6±6.5）歲。兩組一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)婦科學(xué)》中有關(guān)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合本病特征擬定血瘀證證候：（1）主證。經(jīng)行時(shí)間延長(zhǎng)，量或多或少，經(jīng)色紫黯，或夾有血塊；（2）次證。經(jīng)行下腹疼痛，拒按；（3）舌脈。色質(zhì)紫黯或有瘀點(diǎn)，脈弦澀。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）育齡期婦女，既往有至少一次剖宮產(chǎn)史，年齡與研究組匹配；（2）經(jīng)期2 ～8 d，月經(jīng)周期、經(jīng)量均正常；（3）術(shù)前經(jīng)宮頸刮片檢查排除宮頸病變，經(jīng)抽血檢測(cè)性激素和人絨毛膜促性腺激素排除妊娠，凝血功能和內(nèi)分泌系統(tǒng)功能均正常；（4）經(jīng)陰道彩超檢查可見子宮前壁下段剖宮產(chǎn)處子宮內(nèi)膜線與肌層連續(xù)性中斷，且存在無(wú)回聲區(qū)。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)宮頸刮片檢查排除宮頸病變，經(jīng)抽血檢測(cè)排除凝血功能異常、內(nèi)分泌因素等導(dǎo)致的子宮異常出血，且行經(jīng)陰道超聲檢查，診斷為剖宮產(chǎn)子宮切口憩室；（2）術(shù)前經(jīng)量、行經(jīng)時(shí)間及經(jīng)期均正常，術(shù)后行經(jīng)時(shí)間＞8 d；（3）剖宮產(chǎn)史≥1 次；（4）經(jīng)陰道超聲檢查可見無(wú)回聲區(qū)，且子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口處子宮內(nèi)膜線與肌層連續(xù)性中斷。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）留置宮內(nèi)節(jié)育器者；（2）由于多種疾病如子宮內(nèi)膜息肉、子宮內(nèi)膜炎、子宮黏膜下肌瘤等導(dǎo)致經(jīng)期延長(zhǎng)者；（3）妊娠及由內(nèi)分泌因素引起異常子宮出血者；（4）術(shù)前1 個(gè)月服用過(guò)雌孕激素藥物者。

1.3 方法

1.3.1 經(jīng)宮腔鏡子宮內(nèi)膜定點(diǎn)活檢術(shù) 在宮腔鏡的直視下，先對(duì)憩室大小、位置以及內(nèi)膜局部情況進(jìn)行觀察并對(duì)圖像進(jìn)行采集，然后在宮腔鏡的引導(dǎo)下，利用活檢鉗分別對(duì)周圍宮腔正常內(nèi)膜和憩室局部?jī)?nèi)膜進(jìn)行鉗取。

1.3.2 經(jīng)宮腔鏡PCSD 電切術(shù) 按照常規(guī)方法，對(duì)患者進(jìn)行麻醉后，在宮腔鏡引導(dǎo)下，從憩室下緣利用環(huán)形電極切割至宮頸管方向，將突出于憩室下方的瘢痕組織切平，使憩室流出道梗阻解除，對(duì)于術(shù)中可見大量片狀內(nèi)膜漂浮或異生血管的患者，利用滾球電極對(duì)憩室內(nèi)的內(nèi)膜組織和異生血管進(jìn)行電凝破壞。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察下列指標(biāo)：（1）宮腔鏡圖像：即由一名年資較高的手術(shù)醫(yī)生在宮腔鏡直視下對(duì)宮腔正常內(nèi)膜和憩室局部?jī)?nèi)膜情況進(jìn)行觀察，并且對(duì)宮腔鏡圖像進(jìn)行留取；（2）經(jīng)陰道超聲檢查結(jié)果：于月經(jīng)第8 ～9 d 開始檢查，采用GE Voluson E8 超聲診斷儀，選擇寬頻帶腔內(nèi)微凸三維容積探頭，設(shè)置頻率，一般為4 ～9 MHz，告知患者將膀胱排空，取截石位，利用陰道三維彩超進(jìn)行多角度、多切面如冠狀面、矢狀面、橫切面探查。同時(shí)，按照常規(guī)方法，對(duì)子宮有無(wú)異常進(jìn)行掃查，對(duì)子宮下段剖宮產(chǎn)切口處異?；芈晠^(qū)進(jìn)行觀察，對(duì)瘢痕憩室的深度、大小以及與子宮漿膜層最薄處的距離進(jìn)行測(cè)量，并進(jìn)行詳細(xì)記錄；（3）子宮內(nèi)膜中VEGF、PR、ER 表達(dá)情況：常規(guī)制備組織蠟塊、切片、HE 染色，由兩位病理醫(yī)師閱片后核實(shí)診斷。通過(guò)S-P 免疫組化技術(shù)對(duì)患者子宮內(nèi)膜中PR、ER、VEGF 的表達(dá)情況進(jìn)行檢測(cè)。結(jié)果判斷：顯微鏡下觀察切片，取半定量評(píng)分方法，每張切片隨機(jī)選擇5 個(gè)視野，在高倍光鏡（200X）下對(duì)子宮內(nèi)膜組織的間質(zhì)細(xì)胞和腺體細(xì)胞的細(xì)胞核進(jìn)行測(cè)定，其中陽(yáng)性為細(xì)胞核免疫染色顆粒呈黃色或棕黃色。一般陽(yáng)性信號(hào)可以分為三種，分別是棕褐色、棕黃色和黃色，然后將陽(yáng)性信號(hào)強(qiáng)弱作為基本依據(jù)，可以分為強(qiáng)、中、弱3 級(jí)，其中3 分為強(qiáng)；2 分為中；1 分為弱；0 分為陰性。此外，以染色陽(yáng)性細(xì)胞所占比例為基本依據(jù)進(jìn)行劃分，其中4 分為75%～100%；3 分為50%～74%；2 分為25%～49% ；1 分為＜25%，而乘以上述評(píng)分再除以2 則為總分。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

以《2019 年剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕憩室診治專家共識(shí)》為基本依據(jù)，再與相關(guān)參考文獻(xiàn)相結(jié)合，對(duì)臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行擬定。（1）治愈：經(jīng)期持續(xù)時(shí)間≤7 d；（2）好轉(zhuǎn)：經(jīng)期持續(xù)時(shí)間較治療前縮短≥5 d，但是經(jīng)期持續(xù)時(shí)間＞7 d；（3）無(wú)效：經(jīng)期持續(xù)時(shí)間較治療前無(wú)變化或經(jīng)期持續(xù)時(shí)間較治療前縮短＜5 d[5]?？傆行?治愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 24.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（%）、計(jì)量資料（±s）分別行χ2、t檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組憩室及子宮內(nèi)膜中VEGF、PR、ER 表達(dá)的對(duì)比

觀察組憩室內(nèi)膜中的PR、ER 均高于對(duì)照組，VEGF低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組子宮內(nèi)膜中的VEGF、PR、ER 相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組憩室及子宮內(nèi)膜中VEGF、PR、ER 表達(dá)的對(duì)比（±s）

表1 兩組憩室及子宮內(nèi)膜中VEGF、PR、ER 表達(dá)的對(duì)比（±s）

憩室內(nèi)膜子宮內(nèi)膜VEGF（ng/L）PR（ng/mL） ER（ng/mL）VEGF（ng/L）PR（ng/mL） ER（ng/mL）對(duì)照組（n=30） 858.34±69.230.83±0.190.96±0.22865.34±70.110.81±0.150.91±0.18觀察組（n=30） 742.14±65.981.29±0.141.41±0.35842.31±67.450.93±0.170.95±0.15 t 值5.8459.1026.3320.2770.9631.166 P 值＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05＞0.05組別

2.2 觀察組中不同治療效果患者憩室及子宮內(nèi)膜中VEGF、PR、ER 表達(dá)的對(duì)比

經(jīng)宮腔鏡PSCD 電切術(shù)治療后，觀察組30 例患者中，5 例治療無(wú)效、10 例好轉(zhuǎn)、15 例治愈，總有效率為83.33%（25/30）。觀察組中，有效組（好轉(zhuǎn)+治愈）和無(wú)效組（無(wú)效）憩室及子宮內(nèi)膜中的ER、PR、EGF 相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 觀察組中不同治療效果患者憩室及子宮內(nèi)膜中VEGF、PR、ER 表達(dá)的對(duì)比（±s）

表2 觀察組中不同治療效果患者憩室及子宮內(nèi)膜中VEGF、PR、ER 表達(dá)的對(duì)比（±s）

憩室內(nèi)膜子宮內(nèi)膜組別VEGF（ng/L）PR（ng/mL） ER（ng/mL）VEGF（ng/L）PR（ng/mL） ER（ng/mL）有效組（n=25） 832.12±60.030.94±0.160.99±0.27836.98±58.340.78±0.130.86±0.19無(wú)效組（n=5）734.12±57.551.34±0.121.45±0.22750.98±54.121.23±0.191.29±0.25 t 值8.3997.0346.3838.9345.2127.093 P 值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

當(dāng)前臨床上公認(rèn)的處理PCSD 的原則是：不僅需要將再次妊娠的子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)降低，還要對(duì)月經(jīng)異常問(wèn)題進(jìn)行處理。PCSD 患者多數(shù)月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期明顯延長(zhǎng)，淋漓不凈可至10 ～20 d，嚴(yán)重危害女性身心健康[6]。VEGF 在月經(jīng)周期各時(shí)相的子宮內(nèi)膜中均有表達(dá)，密切參與子宮內(nèi)膜的創(chuàng)傷修復(fù)過(guò)程。作為促血管生成因子，VEGF 在非月經(jīng)期對(duì)內(nèi)膜新生血管形成、血管通透性改變和內(nèi)膜再生至關(guān)重要，能促進(jìn)內(nèi)膜增厚，并由增殖期向分泌期轉(zhuǎn)化[7]。研究發(fā)現(xiàn)，子宮異常出血患者的子宮內(nèi)膜血管結(jié)構(gòu)紊亂與VEGF 異常表達(dá)有關(guān)。同時(shí)，多種生殖器官均屬于性激素靶器官，其中ER、PR 廣泛存在于生殖器官中，并且隨著人體內(nèi)雌激素和孕激素的改變，ER、PR 含量也會(huì)出現(xiàn)明顯變化，以調(diào)節(jié)生殖情況不同的靶器官功能。子宮內(nèi)膜在性腺軸調(diào)控下發(fā)生周期性改變。雌激素可以對(duì)子宮內(nèi)膜的修復(fù)與增生起到一定的促進(jìn)作用，在雌孕激素的互相作用下，使增殖期內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期[8]，而雌孕激素撤退后子宮內(nèi)膜在分泌期脫落使月經(jīng)形成。雌孕激素可以結(jié)合PR 和ER 使其生物學(xué)作用得到充分發(fā)揮，并且在正常子宮內(nèi)膜中，PR、EP 的表達(dá)與性激素水平基本一致，呈周期性變化。子宮內(nèi)膜組織在經(jīng)期正常情況下分泌的PR 和ER 比增殖期低，而PR 在分泌晚期基本消失。性激素及/或相應(yīng)受體異?？梢鹱訉m內(nèi)膜形態(tài)結(jié)構(gòu)和功能改變，引發(fā)子宮內(nèi)膜異常脫落，導(dǎo)致異常子宮出血。子宮內(nèi)膜腺體高水平的ER 表達(dá)可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜的過(guò)度增生和血管增殖，從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜息肉發(fā)生，腺體低水平的PR 使內(nèi)膜組織對(duì)孕激素的反應(yīng)能力下降，從而使孕激素抑制ER 的作用減弱，導(dǎo)致ER 呈持續(xù)高水平表達(dá)，促進(jìn)細(xì)胞增殖，從而形成子宮內(nèi)膜息肉，造成局部微環(huán)境異常。朱莉華等[9]研究指出，在生育期和絕經(jīng)期女性中，息肉組織的VEGF 和環(huán)氧合酶-2（Cox-2）表達(dá)水平明顯升高，而PR 表達(dá)低于內(nèi)膜組織（P＜0.05），但是兩組的ER 表達(dá)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明子宮內(nèi)膜息肉的發(fā)生和發(fā)展與PR、VEGF 以及Cox-2 有關(guān)。本次研究結(jié)果顯示，觀察組憩室內(nèi)膜中的ER、PR、VEGF分 別 為（1.41±0.35）ng/mL、（1.29±0.14）ng/mL、（742.14±65.98）ng/L，對(duì)照組則為（0.96±0.22）ng/mL、（0.83±0.19）ng/mL、（858.34±69.23）ng/L，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與上述研究報(bào)道基本一致，提示PCSD 致經(jīng)期延長(zhǎng)與憩室局部子宮內(nèi)膜微環(huán)境失調(diào)有關(guān)。

綜上所述，PCSD 致血瘀型經(jīng)期延長(zhǎng)與子宮憩室內(nèi)膜的PR、ER、VEGF 表達(dá)升高有關(guān)，通過(guò)及時(shí)對(duì)VEGF、ER、PR 水平進(jìn)行檢測(cè)，可以為疾病的早期診斷、病情監(jiān)測(cè)以及輔助治療提供參考依據(jù)。