疏肝解郁活血湯聯(lián)合眼三針治療青光眼性視神經(jīng)萎縮臨床觀察

沈明俠

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院眼科，遼寧 沈陽 110001）

青光眼是多種因素妨礙正常房水循環(huán)，導(dǎo)致病理性高眼壓、視神經(jīng)缺血等，引起以頭痛、眼痛、視野縮小、視力降低等為主要表現(xiàn)的致盲性眼?。?］。資料［2］顯示，我國約有2100萬人罹患青光眼，40歲以上人群的發(fā)病率為1.5%～3.6%且逐年上升，致盲率高達(dá)8%，給患者、患者家庭及社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)。視神經(jīng)萎縮是青光眼高眼壓損傷視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的結(jié)果，也是該病患者視功能下降及失明的根本原因，一般認(rèn)為此過程具有不可逆性。但近年來的研究［3］發(fā)現(xiàn)，萎縮的視神經(jīng)中保有部分存活的神經(jīng)纖維，采用有效手段維持其功能、促進(jìn)損傷修復(fù)對(duì)于控制病情進(jìn)展尤為重要。

針對(duì)青光眼視神經(jīng)萎縮，目前西醫(yī)主要采用控制眼壓、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥治療，但收效甚微。中醫(yī)治療青光眼歷史悠久，中藥湯劑、針灸等特色治療手段豐富，取得了一定成效［4］。中醫(yī)治療具有延緩青光眼性視神經(jīng)萎縮的效果，且臨床不良作用及價(jià)格均較低，得到了更多患者的認(rèn)可?！夺t(yī)宗金鑒·眼科心法要訣》提及，邪氣乘人體虛弱侵犯頸項(xiàng)屬太陽，入面屬陽明，傷于兩側(cè)屬少陽，隨后邪氣又各隨其經(jīng)循行入腦中，誘發(fā)疾病于目。除了湯劑外，針刺是中醫(yī)藥療法的關(guān)鍵組成部分，能夠開通玄府、舒經(jīng)活絡(luò)、平衡陰陽、調(diào)和氣血。藥理學(xué)研究［5］顯示，針刺能發(fā)揮改善眼底供血的作用，使血液加速循環(huán)，繼而加強(qiáng)視神經(jīng)細(xì)胞新陳代謝，在一定程度上起到修復(fù)視神經(jīng)的作用。為了更好地治療青光眼性視神經(jīng)萎縮，本研究主要探討中藥湯劑疏肝解郁活血湯聯(lián)合眼三針對(duì)該病患者的影響，從而選擇適宜的中醫(yī)干預(yù)手段應(yīng)用于臨床，為保護(hù)青光眼患者視功能發(fā)揮顯著作用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院2020年2月—2021年8月收治的青光眼性視神經(jīng)萎縮患者102例（157眼），隨機(jī)分為對(duì)照組（51例，77眼）和試驗(yàn)組（51 例，80 眼）。對(duì)照組男28 例（40 眼），女23 例（37眼）；年齡32～69歲，平均年齡（53.26±7.25）歲；平均病程（41.73±4.95）個(gè)月；患眼：左眼12 例，右眼13例，雙眼26 例。試驗(yàn)組男30 例（42 眼），女21 例（38眼）；年齡31～67歲，平均年齡（54.01±6.93）歲；平均病程（42.22±5.31）個(gè)月；患眼：左眼12 例，右眼10例，雙眼29例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《眼科學(xué)》［6］中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)眼科相關(guān)檢查確診，眼壓穩(wěn)定且≤21 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）；符合《中醫(yī)眼科學(xué)》［7］中肝郁氣滯型青盲病診斷標(biāo)準(zhǔn)；30 歲≤年齡≤70 歲；病程最短3 個(gè)月，最長5年；對(duì)研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：近3 個(gè)月內(nèi)接受過眼部手術(shù)者；合并顱內(nèi)占位性病變者；伴糖尿病視網(wǎng)膜病變、高度近視、白內(nèi)障等其他影響視功能的疾病者；合并重要臟器嚴(yán)重疾病、全身性疾病者；對(duì)中藥過敏或暈針者。

1.3 治療方法對(duì)照組常規(guī)控制眼壓，予甲鈷胺片［衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143107，規(guī)格：0.5 mg］口服，每次0.5 mg，每日3次。治療12周。

試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予疏肝解郁活血湯聯(lián)合眼三針治療。（1）疏肝解郁活血湯組方：北柴胡20 g，郁金15 g，香附15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸15 g，白術(shù)15 g，桃仁10 g，毛冬青10 g，白芍10 g，檳榔10 g，川芎10 g，炙甘草6 g，薄荷3 g，紅花3 g。每日1 劑，加水煎煮取汁200 mL，早晚各服100 mL。（2）眼三針：分別定位睛明穴、承泣穴和上明穴，囑患者閉目，75%酒精（濟(jì)南浩企生物科技有限公司）消毒穴位皮膚；采用毫針（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，蘇械注準(zhǔn)20162200970）直刺約8 mm，不提插捻轉(zhuǎn)，拇指甲輕刮針柄至眼球周圍有熱感產(chǎn)生，留針30 min；每日1次。治療12周。

1.4 觀察指標(biāo)（1）臨床療效：治療前后采用對(duì)數(shù)視力表測定患者最佳矯正視力，采用德國ZEISS Humphrey HFA II-i型視野計(jì)測定視野平均缺損（MD）值和視野指數(shù)（VFI），并制定療效判定的標(biāo)準(zhǔn)［7，8］：痊愈：患者視力、視野正常，視野中心未見暗點(diǎn)；顯效：患者視力恢復(fù)到＞4 行，視野恢復(fù)＞20°，視野中心未見暗點(diǎn)；有效：患者視力恢復(fù)到3～4 行，視野恢復(fù)到10°～20°，位于視野中心的暗點(diǎn)有所減??；無效：患者視力、視野無改善，位于視野中心的暗點(diǎn)未見縮小。總有效率=（痊愈+顯效+有效）眼數(shù)/總眼數(shù)×100%。（2）眼血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)檢測：治療前后采用飛利浦EPIQ7 型彩色多普勒超聲診斷儀檢測眼動(dòng)脈收縮期峰值流速（PSV）、舒張末期血流速度（EDV）和阻力指數(shù)（RI）；采用改良巴氏指數(shù)（Barthel Index）量表評(píng)分評(píng)價(jià)患者日常生活活動(dòng)能力，二者分值均為100 分，評(píng)分越高，提示功能越好。（3）不良反應(yīng)：觀察并記錄治療期間兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，予獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，予x2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較試驗(yàn)組總有效率為83.75%（67/80），明顯高于對(duì)照組的67.53%（52/77），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組青光眼性視神經(jīng)萎縮患者臨床療效比較[眼（%）]

2.2 兩組患者治療前后視力和視野比較治療后，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組視力和VFI較高、MD值較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組青光眼性視神經(jīng)萎縮患者治療前后視力和視野比較（±s）

表2 兩組青光眼性視神經(jīng)萎縮患者治療前后視力和視野比較（±s）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，2）P＜0.05。

VFI/%59.74±6.86 63.17±4.041）60.22±5.48 68.63±6.031）2）組別對(duì)照組例數(shù)51試驗(yàn)組51時(shí)間點(diǎn)治療前治療后治療前治療后視力/分4.38±0.09 4.49±0.111）4.41±0.12 4.70±0.161）2）MD值/dB 17.91±2.16 15.74±1.121）18.02±1.95 12.26±1.341）2）

2.3 兩組患者治療前后眼血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較治療后，與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組PSV、EDV 較高且RI 較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組青光眼性視神經(jīng)萎縮患者治療前后眼血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組青光眼性視神經(jīng)萎縮患者治療前后眼血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，1）P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，2）P＜0.05。

RI 0.80±0.07 0.71±0.061）0.78±0.09 0.59±0.071）2）組別對(duì)照組例數(shù)51試驗(yàn)組51時(shí)間點(diǎn)治療前治療后治療前治療后PSV/（cm/s）25.67±3.16 29.35±2.451）26.18±2.91 34.09±2.381）2）EDV/（cm/s）7.07±0.78 8.06±0.941）7.12±0.82 9.64±1.121）2）

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較治療后，僅有部分患者存在短暫口干、發(fā)熱、面紅耳赤及輕度頭暈等不良反應(yīng)癥狀。試驗(yàn)組僅見1 例口干，不良反應(yīng)發(fā)生率為1.96%（1/51）；對(duì)照組僅見1 例口干、1 例發(fā)熱，不良反應(yīng)發(fā)生率為3.92%（2/51）。所有患者均未處理，休息片刻后癥狀基本緩解，暫未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。兩組不良反應(yīng)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

青光眼性視神經(jīng)萎縮屬中醫(yī)“五風(fēng)內(nèi)障”“青盲”“暴盲”等范疇［9］，肝郁氣滯為其常見病機(jī)之一，病因多為情志不暢致肝氣郁滯，肝失疏泄，氣機(jī)升降失調(diào)。一者氣血瘀滯，壅于目系，神水瘀滯，目竅郁閉；一者氣滯而血無以化生，肝藏血不足，目竅失于濡養(yǎng)，則神光漸熄，發(fā)為本病，故治療宜以疏肝理氣、活血通絡(luò)為主。

本次針?biāo)幗Y(jié)合［10］采用疏肝解郁活血湯聯(lián)合眼三針對(duì)青光眼性視神經(jīng)萎縮患者進(jìn)行治療。疏肝解郁活血湯中，柴胡有疏肝解郁之效，可使肝氣調(diào)達(dá)，疏泄有度；香附能疏肝理氣、調(diào)經(jīng)，郁金擅行氣解郁活血，川芎可活血行氣化瘀，三者助柴胡活血理氣；桃仁、紅花能增活血祛瘀通絡(luò)之功；當(dāng)歸可補(bǔ)血活血，白芍能養(yǎng)血柔肝斂陰，順肝調(diào)達(dá)之氣；茯苓健脾滲濕，與當(dāng)歸相合，使氣血生化有源，目得血養(yǎng)；檳榔有下氣行水之效，毛冬青能清熱活血通絡(luò)，有助于降低眼壓；炙甘草和中緩急，薄荷則能疏肝行氣、清利頭目。諸藥配伍，共奏疏肝解郁、活血祛瘀、理氣通絡(luò)之效，使肝郁舒而氣機(jī)暢，舊瘀去而新血生，郁閉得開，目竅得養(yǎng)［11］。相關(guān)藥理學(xué)研究［12］顯示，當(dāng)歸中的重要有效成分阿魏酸能發(fā)揮降低血小板表面活性的作用，使血液黏稠度下降、視網(wǎng)膜微循環(huán)得到改善，同時(shí)在促進(jìn)視網(wǎng)膜細(xì)胞增殖方面也作用確切。柴胡能拮抗視網(wǎng)膜缺血再灌注受損，使視神經(jīng)得到保護(hù)［13］。川芎嗪能夠顯著抑制慢性高眼壓大鼠被擠壓后視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的凋亡，發(fā)揮保護(hù)相關(guān)視神經(jīng)細(xì)胞的作用［14］。

針刺有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血等作用，在眼科疾病的治療中占據(jù)重要地位［15］。眼三針屬“靳三針”的組成部分，根據(jù)“腧穴所在，主治所在”的規(guī)律，自眼周選取三穴采用毫針進(jìn)行刺激。睛明穴屬足太陽膀胱經(jīng)，可清熱明目；承泣穴屬多氣多血之胃經(jīng)，可使氣血充養(yǎng)目睛而明目；上明穴為經(jīng)外奇穴，有明目利竅功能。三穴相配，能疏通目絡(luò)氣血，開竅明目?！夺樉拇蟪伞吩疲骸吧w針砭所以通經(jīng)脈均氣血，蠲邪扶正，故曰捷法最奇者哉”，通過針刺眼部穴位，輔以頭體部配穴，可以疏通眼部與全身的經(jīng)絡(luò)［16］。眼三針能夠發(fā)揮活血明目、緩解疲勞、通經(jīng)活絡(luò)的功效，有助于改善眼底血管的血液循環(huán)，使?fàn)I養(yǎng)受損的視神經(jīng)修復(fù)，視功能改善［17］。現(xiàn)代研究［18］證實(shí)，眼三針能夠?qū)Υ竽X紋狀旁區(qū)產(chǎn)生即時(shí)影響，使視覺中樞生物電活動(dòng)增強(qiáng)，有效加速眼周液循環(huán)，促進(jìn)微循環(huán)障礙修復(fù)，進(jìn)而加速局部組織的新陳代謝，促進(jìn)節(jié)細(xì)胞、視桿細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、雙極細(xì)胞及視錐細(xì)胞等修復(fù)，恢復(fù)視神經(jīng)興奮性，改善視野，提高視力。

本研究顯示，經(jīng)聯(lián)合干預(yù)手段后，試驗(yàn)組眼臨床療效佳、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)均顯著改善，并優(yōu)于對(duì)照組。提示中醫(yī)聯(lián)合干預(yù)手段能加速青光眼性視神經(jīng)萎縮患者視力恢復(fù)，調(diào)改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療且未增加不良反應(yīng)。綜上所述，疏肝解郁活血湯聯(lián)合眼三針治療對(duì)患者視力提升明顯，視野VFI、MD 值及PSV、EDV、RI 的改善優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)治療總有效率也高于對(duì)照組，表明該療法能明顯促進(jìn)青光眼性視神經(jīng)萎縮患者視力恢復(fù)，減輕視野缺損，改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，效果良好，可進(jìn)一步推廣臨床使用。