中藥熏蒸聯(lián)合離子導(dǎo)入術(shù)前干預(yù)對改善白內(nèi)障術(shù)后干眼的作用 *

褚 杰

（北京中醫(yī)藥大學(xué)棗莊醫(yī)院眼科，山東 棗莊 277100）

白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)聯(lián)合人工晶狀體（IOL）植入術(shù)是目前治療白內(nèi)障，重建視功能的最有效方法。但是白內(nèi)障術(shù)后多種因素可導(dǎo)致干眼，嚴(yán)重影響患者術(shù)眼的舒適度乃至生活質(zhì)量。如何有效預(yù)防及改善白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后眼表情況、提高患者對手術(shù)的滿意度，應(yīng)引起眼科醫(yī)生的重視。圓翳內(nèi)障的發(fā)病原因多為高齡、體弱、精氣日衰，目失涵養(yǎng)，臨床辨證以肝腎兩虧型為多?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰：“年四十，而陰氣自半也”，因此，這個年齡段，除了圓翳內(nèi)障外，也是白澀癥的高發(fā)時期。又因白內(nèi)障手術(shù)類似眼外傷，造成脈絡(luò)損傷而出現(xiàn)瘀血，加重肝熱證，而致干眼。

西醫(yī)針對白內(nèi)障術(shù)后干眼主要有人工淚液、抗炎藥物、激素療法、維生素A 等對癥治療，這些療法僅起到緩解癥狀作用，無法根治。腺體移植、淚點(diǎn)栓塞、眼瞼邊緣縫合等手術(shù)方法均為侵入性治療，患者難以接受。從中醫(yī)整體觀念及“治未病”觀念出發(fā)，結(jié)合中醫(yī)眼科辨證施治的特點(diǎn)及干眼癥與白內(nèi)障的發(fā)病特點(diǎn)，探討中醫(yī)外治法促進(jìn)淚液分泌和改善淚膜功能的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年1 月—2020 年6 月在北京中醫(yī)藥大學(xué)棗莊醫(yī)院眼科行白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)的患者，最終入組并完成研究111 例。將其分為治療組及對照組，并將治療組和對照組患者按證型再分為肝腎不足組和肝熱上擾組。其中肝腎不足治療組28例，平均年齡（69.86±5.58）歲；肝腎不足對照組28 例，平均年齡（72.50±9.29）歲；肝熱上擾治療組28 例，平均年齡（59.57±15.53）歲；肝熱上擾對照組27 例，平均年齡（61.50±12.37）歲。四組性別、年齡等指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究由北京中醫(yī)藥大學(xué)棗莊醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)并監(jiān)督。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實用眼科學(xué)》［1］白內(nèi)障相關(guān)內(nèi)容。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］中圓翳內(nèi)障的診斷。

證候分型參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［2］和《中醫(yī)眼科學(xué)》［3］：（1）肝腎不足證：晶珠混濁，視物昏花，眼前黑影，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，舌紅苔白或少苔，脈細(xì)。（2）肝熱上擾證：視物不清，晶珠混濁，或有眵淚，目澀脹；頭昏頭痛，口苦口干，便結(jié)，舌紅苔薄黃，脈弦或脈數(shù)。

干眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《干眼的診斷與治療規(guī)范》［4］及《中國干眼專家共識：定義和分類（2020 年）》［5］：（1）無干眼：無自覺癥狀，無眼表損傷體征，淚膜破裂時間（BUT）≥10 s。（2）輕度干眼：無明顯眼表損傷體征（角膜熒光素染色點(diǎn)＜5 個，BUT≥2 s。（3）中度干眼：角膜損傷范圍不超過2 個象限和（或）角膜熒光素染色點(diǎn)5～30個，BUT≥2 s。（4）重度干眼：角膜損傷范圍≥2 個象限和（或）角膜染色點(diǎn)≥30 個，BUT＜2 s，角膜熒光素染點(diǎn)合成點(diǎn)片狀或伴有絲狀物。

1.3 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）診斷為年齡相關(guān)性白內(nèi)障并行白內(nèi)障超聲乳化+IOL 植入術(shù)；（2）年齡40～85 歲，男女不限；（3）近3 個月內(nèi)無眼部急性炎癥或感染；（4）近6 個月內(nèi)無眼部手術(shù)史；（5）術(shù)前2 個月內(nèi)未進(jìn)行過干眼相關(guān)治療；（6）對本研究知情并同意。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）眼瞼異常或倒睫患者；（2）干燥綜合征及類風(fēng)濕患者；（3）嚴(yán)重沙眼患者；（4）術(shù)中破囊，擴(kuò)大角膜緣切口者；（5）隱形眼鏡佩戴者；（6）正在參加其他藥物臨床試驗者。

1.3.3 剔除標(biāo)準(zhǔn)（1）對治療藥物過敏或發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)者；（2）不能按時復(fù)查及隨訪者；（3）研究過程中突發(fā)其他疾病而不能完成研究者。

1.4 治療方法兩組在白內(nèi)障術(shù)前除常規(guī)抗生素滴眼外，治療組術(shù)前3 d，每日進(jìn)行1 次中藥熏蒸治療。藥物：白菊花10 g，麥冬10 g，枸杞子12 g，白芍10 g，薄荷6 g，百合10 g，當(dāng)歸10 g，川芎10 g。向藥物加入400 mL溫水置于杯中，過濾去除雜質(zhì)。取中藥液200 mL，放入有加熱功能的熏蒸霧化儀中，將蒸汽溫度調(diào)整為40 ℃，近距離對雙眼進(jìn)行熏蒸。中藥離子導(dǎo)入，將浸有生理鹽水的紗布置于患者的合谷穴，將浸有中藥液5 mL的醫(yī)用外科紗布敷料（山東康力醫(yī)療器械科技有限公司，魯械注準(zhǔn)20162140388，5 cm×7 cm）置于患眼，電壓設(shè)置0.3～0.5 V，電流強(qiáng)度設(shè)置0.2～0.7 mA，檔次以患者耐受為宜。藥物從陽極導(dǎo)入，每次離子導(dǎo)入時間為30 min。由于術(shù)后角膜切口愈合需要一定時間，為防止術(shù)后感染及外力作用造成IOL 發(fā)生移位，故術(shù)后1 個月內(nèi)不宜給予外治方法。

對照組不做任何干預(yù)。

1.5 觀察指標(biāo)統(tǒng)計四組患者術(shù)前、術(shù)后1 周、術(shù)后1個月、術(shù)后3 個月的自覺癥狀積分和BUT、淚液分泌試驗（SIT）結(jié)果及不良反應(yīng)發(fā)生情況并分別計算干眼發(fā)病率。

1.5.1 BUT采用德國OCULUS Keratograph 5M 眼表綜合分析儀進(jìn)行非侵入性淚膜破裂時間測定。連續(xù)多次檢測淚膜破裂時間，并記錄平均破裂時間［6］。

1.5.2 SIT采用Schimer1 法，將濾紙條近端用無菌鑷子折疊成直角，在無局部麻醉的狀態(tài)下，夾在下眼瞼內(nèi)側(cè)1/3 結(jié)膜囊處，遠(yuǎn)端垂直掛在下眼瞼外部，囑患者輕閉雙眼。5 min 后取出濾紙條，并于取出紙條2 min 后從折疊處測量其濕潤長度。以≤10 mm為異常。

1.5.3 癥狀積分用1、2滴無菌生理鹽水蘸濕試紙浸潤熒光素鈉的部分，將蘸濕部分輕輕接觸受試者角膜。裂隙燈下觀察角膜著色情況，將角膜面積劃分為4 等份，每一等份都是0～3分。0分為無染色，1分為5個以下點(diǎn)染，2分為5個以上點(diǎn)染，3分為≥5個點(diǎn)染并有絲狀或塊狀染色，最后將分?jǐn)?shù)相加，滿分12分。

1.5.4 不良反應(yīng)記錄四組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行x2檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干眼相關(guān)指標(biāo)水平（1）術(shù)后1個月和術(shù)后3個月時與對照組相比治療組癥狀積分下降更加明顯（P＜0.05）。術(shù)后1 個月，治療組中肝熱上擾證組的平均值的絕對值明顯高于肝腎不足證組（P＜0.05）。（2）治療組中不同組別患者術(shù)后1 個月BUT 與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，肝熱上擾組明顯高于肝腎不足組（P＜0.05）。（3）治療組中不同組別患者術(shù)后1個月SIT與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后3個月SIT 與術(shù)前比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后1 個月，肝熱上擾組的SIT 明顯高于肝腎不足組（P＜0.05）；術(shù)后3個月肝熱上擾組的SIT 明顯高于肝腎不足組（P＜0.05）。見表1。

表1 四組白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)后患者不同時間節(jié)點(diǎn)干眼指標(biāo)水平比較（±s）

表1 四組白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)后患者不同時間節(jié)點(diǎn)干眼指標(biāo)水平比較（±s）

注：與對照組同時間點(diǎn)比較，1）P＜0.05；與肝腎不足組同時間點(diǎn)比較，2）P＜0.05。

術(shù)后1周組別例數(shù)癥狀積分/分-0.86±4.98 0.63±4.37-4.00±4.20 0.25±2.87 BUT/s 0.19±3.11-2.14±3.82-1.78±1.06-4.63±7.17 SIT/mm 5.14±12.56 3.38±9.29 6.71±7.27 4.75±12.89術(shù)后1個月癥狀積分/分術(shù)后3個月癥狀積分/分肝腎不足（治療組）肝腎不足（對照組）肝熱上擾（治療組）肝熱上擾（對照組）28 28 28 27-0.14±3.891）0.00±3.34 BUT/s-1.14±1.17-3.55±3.27 SIT/mm 0.43±1.40-1.88±3.72-5.86±5.811）0.63±2.39 SIT/mm 4.71±5.56-3.63±3.50 6.00±5.661）2）-0.50±2.08-4.57±3.911）2）0.75±1.26 1.18±1.521）2）-6.90±5.89 5.29±6.731）2）-1.00±4.97-6.00±3.961）1）-0.25±0.96 BUT/s 0.66±2.55-2.38±4.08 2.10±3.99-1.83±1.51

2.2 干眼發(fā)病率兩組患者白內(nèi)障術(shù)前合并干眼的總發(fā)生率為26.17%。對照組術(shù)后3 個月時干眼發(fā)病率升高最顯著（P＜0.05）。治療組術(shù)后1 周、1 個月、3 個月干眼的發(fā)病率與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。且術(shù)后1 個月時與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組白內(nèi)障超聲乳化摘除術(shù)后患者手術(shù)前后干眼發(fā)病率比較［例（%）］

3 討論

3.1 白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后干眼的中醫(yī)病因病機(jī)中醫(yī)學(xué)早在數(shù)千年前就有對干眼的記載。本病與中醫(yī)“神水將枯”“干澀昏花”類似，《審視瑤函》中首次提出了白澀之病名：“不腫不赤，爽快不得，沙澀昏朦，名曰白澀”［7］。與原發(fā)性干眼相比，有白內(nèi)障術(shù)后干眼其特殊的發(fā)病機(jī)制。一部分患者術(shù)前肝腎虧虛，腎氣虧虛則癸水不足，不能上榮于目，致使晶珠失養(yǎng)。肝腎虧損，陰血不足，目失濡養(yǎng)，故覺眼干澀而瞬目頻頻。加之手術(shù)因素類似外傷，術(shù)后人體臟腑氣血、組織器官受到損傷，產(chǎn)生瘀血［8］，氣血瘀滯，津液輸布受阻，無以上承于目，目珠失于濡潤故見干澀諸證。另外，肝開竅于目，角膜屬黑睛范疇，內(nèi)應(yīng)于肝。手術(shù)切口是邪氣入侵的重要途徑，《原機(jī)啟微》云：“為物之所傷，則皮毛肉腠之間，為隙必甚，所傷之際，豈無七情內(nèi)移，而為衛(wèi)氣衰憊之原，二者俱召，風(fēng)安不從”，風(fēng)熱之邪易趁隙而入［9］。頭為諸陽之會，外邪侵襲從陽化火并挾肝木之氣，引動肝火。火為陽邪灼傷津液，故眼目干澀發(fā)為干眼。

3.2 中醫(yī)外治法作用機(jī)制

3.2.1 中醫(yī)外治法的優(yōu)勢相對于藥物口服與注射劑治療，中醫(yī)外治法的優(yōu)勢如下：（1）對脾胃的毒副作用小。（2）使用天然中草藥，通過疏風(fēng)清熱、散瘀通絡(luò)，可以有效改善患者的眼表狀態(tài)。（3）治療過程易于接受。（4）經(jīng)濟(jì)成本低。

眼部中藥熏蒸法通過物理濕熱敷作用于眼部皮膚。它可以促進(jìn)淚液的循環(huán)，改善眼組織的營養(yǎng)狀況，有養(yǎng)陰補(bǔ)液、疏通經(jīng)絡(luò)、明目的作用；還可以清潔眼瞼，清除睫毛根部的油性分泌物、菌落和雜物，有效防止瞼板腺開口阻塞［10］。

眼部離子導(dǎo)入是中醫(yī)辨證論治與局部對癥治療的有機(jī)結(jié)合，使藥物離子和帶電的膠體粒子通過直流電場的作用進(jìn)入人體的皮膚和黏膜，使藥物電解離子直接作用在眼部皮膚或黏膜血液循環(huán)，形成離子堆，并可以長時間保持高濃度［11］。

3.2.2 外治藥物組方及方解本次研究納入病例為辨證屬肝腎不足和肝熱上擾的圓翳內(nèi)障患者。使用的中醫(yī)外治方的選方原則充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的整體辨證優(yōu)勢。此方以枸杞子、麥冬為君藥。枸杞子味甘，性平，歸肝、腎、肺經(jīng)，具有滋補(bǔ)肝腎、益睛明目的功效。百合味甘，性微寒，具有養(yǎng)陰潤肺、清心安神的功效。當(dāng)歸、川芎、白芍為臣藥，當(dāng)歸味甘、辛，性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，補(bǔ)血兼以行血，血行則風(fēng)自滅。川芎辛溫香竄，活血行氣，偏于升散，既能活血化瘀又能行氣補(bǔ)血。白芍微苦略酸，養(yǎng)血斂陰，偏于收斂。兩藥伍用，活血養(yǎng)血兼顧，疏肝柔肝并舉，使活血祛瘀而不傷正氣，疏肝開郁而不損肝陰。菊花、薄荷為佐使藥，菊花味辛、甘、苦，性微寒，歸肺、肝兩經(jīng)，具有疏散風(fēng)熱、平抑肝陽、清肝明目、清熱解毒的功效。薄荷味辛，性涼，歸肺、肝經(jīng)，具有疏散風(fēng)熱、清利頭目、利咽透疹、疏肝行氣的功效。全方疏風(fēng)清熱以治標(biāo)，補(bǔ)肝益腎、養(yǎng)陰明目以治本。肝血足，則目明；風(fēng)熱去，則灼津耗液之因除；瘀血消，則氣血通，津液方能上榮于目。諸藥合用，標(biāo)本兼治，補(bǔ)而不膩，清而不燥，共成補(bǔ)益肝腎、疏風(fēng)活血、清熱明目之功。

“上工治未病，中工治欲病，下工治已病”，預(yù)防和治療超聲乳化術(shù)后干眼應(yīng)被臨床重視，術(shù)前中醫(yī)外治可明顯降低白內(nèi)障術(shù)后1 個月干眼的發(fā)生率，且對肝熱上擾證的改善效果優(yōu)于肝腎不足證。但外治方案具體作用機(jī)制及其長期效果與安全性，仍有待于更為深入的研究。