芻議《臨證指南醫(yī)案》濕熱泄瀉的用藥規(guī)律 *

胡慧美 徐小英 錢國強

（廣東藥科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006）

泄瀉又稱“腹瀉”，是指以排便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀溏，甚至瀉出如水樣為主要表現(xiàn)的病證。前人將大便溏薄、時休時止稱為“泄”，大便如水、傾注直下稱為“瀉”，現(xiàn)在一般統(tǒng)稱為泄瀉。濕多成五泄，曰飧、曰溏、曰鶩、曰濡、曰滑。綜葉天士所言，濕熱泄瀉病機可分為以下5 類，即長夏濕熱，濕熱困脾；秋暑穢濁，氣從外入；口腹不慎，濕熱內(nèi)起；嗜酒釀濕化熱；寒濕化熱，六腑為窒。泄瀉是一種病證，是西醫(yī)消化道疾病中以泄瀉為主癥的器質(zhì)性疾病和功能性疾病，如急性腸炎、炎癥性腸病、腸道腫瘤、腸結(jié)核、功能性腹瀉、腸易激綜合征等。臨床可參照本證辨證論治。本文主要針對濕熱泄瀉進行論述。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源選取《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》［1］中涉及濕熱的醫(yī)案15例，包括初診和復(fù)診；其包含的證候及頻次為暑濕瀉6例、濕熱瀉8例、中暑瀉1例。

1.2 錄藥方法（1）參照《臨證指南醫(yī)案》書后附錄的“集方”，將病案中只有方名而無藥物組成的處方補充完整。（2）藥物名稱的規(guī)范：以全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《中藥學(xué)》［2］為標(biāo)準(zhǔn)，將別稱與俗稱者、炮制方法不同但功效相近者，統(tǒng)一規(guī)范為標(biāo)準(zhǔn)名。（3）其他各項按原文錄入。

1.3 研究方法分析整理《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》中涉及濕熱的初診、復(fù)診醫(yī)案，將其中出現(xiàn)的方藥錄入Microsoft Office Excel 2019 建立數(shù)據(jù)庫，將各單味藥出現(xiàn)的次數(shù)及其分類、歸經(jīng)、藥性、藥味進行頻次統(tǒng)計；最后結(jié)合《神農(nóng)本草經(jīng)疏》［3］芻議其用藥規(guī)律。

2 結(jié)果

2.1 涉及濕熱泄瀉處方中的用藥頻次及分類統(tǒng)計《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》關(guān)于濕熱的15例醫(yī)案中，共涉及51味藥物；對這51 味藥物進行“頻次統(tǒng)計”，得到治療濕熱泄瀉的藥物使用頻次，從高到低排序，其中使用頻次≥5 的高頻藥物有11 味，由多到少排列依次是茯苓、澤瀉、厚樸、陳皮、白術(shù)、豬苓、黃連、藿香、人參、甘草、山楂。在頻次的基礎(chǔ)上，參考《中藥學(xué)》［2］中的藥物標(biāo)準(zhǔn)，將這11 味高頻藥進行分類（如“白術(shù)”屬于“補虛藥”），按照味數(shù)的高低排序。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，在藥物種類方面，利水滲濕藥累計使用次數(shù)最多，補虛藥、化濕藥居于其后。見表1。

表1 使用頻次≥5的藥物種類與頻次

2.2 高頻藥物的歸經(jīng)、藥性和藥味的頻數(shù)統(tǒng)計結(jié)果一味藥物往往歸經(jīng)于多個臟腑，整理11味高頻藥物的歸經(jīng)發(fā)現(xiàn)，其中歸脾經(jīng)的藥物使用頻數(shù)最多，胃、肺經(jīng)其次。見表2。對11 味高頻藥物的藥性按照溫、涼、寒、熱、平5 類進行整理，發(fā)現(xiàn)溫性藥物出現(xiàn)的頻次最多。見表3。一般來講一味藥多有多種藥味，將11 味高頻藥物的藥味按照辛、甘、淡、苦、咸、酸、澀7 類進行頻次統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)使用頻次最多的是甘味藥。見表4。

表2 11味高頻藥物的歸經(jīng)統(tǒng)計

表3 11味高頻藥物的藥性統(tǒng)計

表4 11味高頻藥物的藥味統(tǒng)計

3 討論

泄瀉的發(fā)病與飲食、作息習(xí)慣、情緒壓力等因素密切相關(guān)，在普通人群中發(fā)病率極高，且呈不斷上升趨勢［4］?！毒霸廊珪ば篂a》指出泄瀉病位主要在脾胃，所以治瀉當(dāng)以利水的藥物為主。明朝李中梓提出了著名的治瀉九法?！杜R證指南醫(yī)案》中蔣式玉則認(rèn)為治瀉當(dāng)急則治其標(biāo)，因時隨癥，下者升、寒者溫、熱者清、滑者固；緩則治其本，燥脾滲濕，滲濕以清其源，堤土以塞其流［1］。

脾為陰臟，喜燥而惡濕；濕熱邪氣襲中焦脾土，脾為濕濁之邪所困，運化功能失司，飲食水谷不能正常轉(zhuǎn)化為水谷精微和津液，脾氣不得生動轉(zhuǎn)輸，則有“清氣在下，則生飧泄”；而若脾氣虛弱，水飲不能正常運化，水精無以布散，則聚而成痰濕水飲，造成脾生濕的局面。

《神農(nóng)本草經(jīng)疏》［3］描述茯苓，味甘、淡，性平，可以下利小便，健脾守中益氣，止淋瀝不盡，伐腎中邪氣；澤瀉，味甘、淡，性寒，可利水，逐膀胱三焦中的停水，止淋瀝；豬苓，味甘、淡，性平，可通利水道。茯苓味甘能補，補益心脾，藥性平和，利水而不傷正，與澤瀉相須為用，增強利水滲濕止瀉之功。但澤瀉利水作用較強，且另有瀉熱的功效，故可用于治療濕熱所致的泄瀉。豬苓性淡滲，引暑濕之氣從小便出，從而分消津液。雖然豬苓與茯苓均可利水滲濕，但值得注意的是豬苓利水作用更強，且沒有補益的功效。

白術(shù)，味苦、甘，性溫，可止汗，消痰水，逐皮間風(fēng)水結(jié)腫，除心下急滿，止霍亂吐下，暖胃消谷；人參，味甘，性微寒、微溫，主補五臟，除邪氣，療腸胃中冷、心腹鼓痛、胸脅逆滿、霍亂吐逆，調(diào)中、止消渴；甘草，味甘，性平，可溫中下氣，通經(jīng)脈，利氣血［3］。白術(shù)被譽為補氣健脾的第一要藥，可健脾益氣、燥濕利水，炒用能增強補氣健脾止瀉的作用。人參大補元氣、復(fù)脈固脫，適用于大汗大瀉所致的元氣虛極欲脫、脈微欲絕的情況；可補脾益肺，用于脾氣虛導(dǎo)致的食少便溏及泄后傷津，又可生津養(yǎng)血。葉天士［1］認(rèn)為：“脾臟宜補則健，胃腑宜疏自清”，脾虛不運、清氣不能升，則虛陷為瀉；所以葉天士常用李東垣補中益氣法，用人參、甘草扶理中氣，白術(shù)健脾運中，參術(shù)甘溫補中陽、振奮中氣［5］。

陳皮，味辛，性溫，可利水谷，下氣，除膀胱留熱停水、五淋，利小便，主脾不能消谷，止泄［3］。辛可發(fā)散行氣，苦有燥濕之能，溫能通行，氣行則水行，故能使津液行而泄瀉止；陳皮入脾、肺兩經(jīng)，可以助脾燥濕、養(yǎng)肺以有效治理和調(diào)節(jié)津液的疏布、運行和排泄。葉天士［1］認(rèn)為治療中焦脾胃虛弱病變，不可一味地補益虛弱，應(yīng)當(dāng)以運脾通胃為基本原則，提出“守中治中，有妨食滋滿之弊，大旨中宜運通，下宜分利，必得小溲自利，腑氣開闔，始有轉(zhuǎn)機”的觀點。

《神農(nóng)本草經(jīng)疏》［3］記載厚樸，味苦，性溫，可以溫中益氣，消痰下氣，適用于霍亂、瀉痢、淋露等；藿香，性微溫，可用于治療風(fēng)水腫毒、脹滿、霍亂以及食積氣滯導(dǎo)致的心腹痛。厚樸、藿香醒脾化濕、芳香辟穢，香能通氣，溫能通行，味苦能燥濕，此二者能行中焦之氣機，氣行則水行，故可以改善濕濁所致脾胃氣滯的狀況［6］。二者都?xì)w足太陰和足陽明經(jīng)，胃氣下降，脾氣上升，升降相因?！俺嘧δ緦?，味酸。主水痢”［2］，赤爪木實也就是山楂，酸能收、能澀，有澀腸止瀉的作用；且可消食健胃、消導(dǎo)和中，治療瀉痢腹痛、食積泄瀉。

葉天士［1］認(rèn)為“濕勝多成五泄，欲使?jié)袢?，必利小便”“小溲自利，腑氣開闔，始有轉(zhuǎn)機”，故藥用陳皮、厚樸、茯苓、澤瀉為主；濕邪易阻氣機，取陳皮、厚樸下氣化濕之能，令脾胃之氣升降有序，使氣行濕走；澤瀉、茯苓通陽利水，使太陽膀胱得開，濕邪或隨氣而化，或從小便而出［7］。葉天士重視燥濕運脾與利水滲濕結(jié)合，同時又重視氣對津液的作用，將行氣與祛濕結(jié)合。

黃連，味苦，性寒，主清熱，可用于治療腸澼腹痛下痢、久泄?jié)菽撗龋?］。味苦能燥、能瀉，故黃連有清瀉火熱、燥濕之功，入脾、胃經(jīng)，可清瀉脾熱、燥脾家濕，為治療瀉痢之要藥。

本研究統(tǒng)計顯示，《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》涉及濕熱醫(yī)案15 例，包括暑濕瀉6 例、濕熱瀉8 例、中暑瀉1例；分析涉及濕熱的初診、復(fù)診方藥，發(fā)現(xiàn)有11味藥的使用頻次≥5，從多到少排列依次是茯苓、澤瀉、厚樸、陳皮、白術(shù)、豬苓、黃連、藿香、人參、甘草、山楂；在分類統(tǒng)計上，利水滲濕藥、補虛藥用藥頻次最多，配伍化濕藥、理氣藥、清熱燥濕藥、消食藥，說明葉天士治療泄瀉非是見瀉止瀉，而是注重治病求本，以運脾祛濕為先，同時也頗重視對氣機的調(diào)理。脾胃是氣機升降的樞紐，調(diào)理氣機后，脾胃運化功能正常，有利于祛除濕邪［8］。在歸經(jīng)上，葉天士用藥多歸脾、胃、肺、腎經(jīng)，表明其治療泄瀉是以治脾為根本，符合“脾臟宜補則健，胃腑宜疏自清”的理念。脾胃同居中焦，功能相輔相成，故治脾必要治胃，重視二者的升降作用；肺主表，外合皮毛，邪犯肺衛(wèi)導(dǎo)致肺宣降失常、通調(diào)失職，則水液輸布障礙，停聚引起泄瀉，因此治療要用歸肺經(jīng)的藥物；腎為先天之本，腎陽虛不能溫養(yǎng)脾陽則脾腎俱虛，不能溫化水液，發(fā)為泄瀉，因此治療要用歸腎經(jīng)的藥物［6］。在藥物藥性上，由于泄瀉的主要病機是脾虛濕盛，因此無論是補脾還是祛濕，所用藥物多偏溫?zé)?，故溫性藥物使用最多。在藥味上，甘味最多，兼以苦、淡、辛，甘能補能和能緩，有補氣健脾、緩急止痛的作用；苦可燥濕瀉熱；淡可淡滲利濕；辛可發(fā)散、解表、行氣。葉天士認(rèn)為，濕多成五泄，濕邪和脾虛是泄瀉的主要病因，脾胃受損、濕困脾土是泄瀉的重要病機，故治療要以運脾化濕為關(guān)鍵，燥脾滲濕以清其源，堤土以塞其流［1］。

暑濕熱泄瀉當(dāng)先用胃苓湯分利陰陽?，F(xiàn)代臨床研究［9］表明，胃苓湯對脾胃功能失調(diào)、濕邪偏盛所導(dǎo)致泄瀉具有良好的治療作用。兼痞脹等癥者，加芳香辟穢之藿香、白扁豆、砂仁等；兼腹中不和者，佐消食之山楂、麥芽等；濕熱泄瀉當(dāng)在通腑氣、降水濕的基礎(chǔ)上，加苦寒燥濕之黃連、黃芩、黃柏等；兼發(fā)瘡痍者，佐羌活、防風(fēng)、升麻、柴胡等風(fēng)藥；中暑泄瀉暑邪壅滯氣分者，佐石膏、寒水石、滑石等，清上焦氣分之熱。

4 結(jié)語

分析高頻藥物的分類、歸經(jīng)、藥性、藥味發(fā)現(xiàn)，葉天士對泄瀉的認(rèn)識與現(xiàn)代醫(yī)家的認(rèn)識相一致，均基于脾虛濕盛這一基本病機，用藥遵循運脾化濕之法［10］，滲濕以清其源，堤土以塞其流。葉天士診治泄瀉的臨床經(jīng)驗豐富，藥方化裁精妙，治法新穎獨到，值得認(rèn)真研究、仔細(xì)推敲，從而為臨床治療提供有益借鑒。