波浪式接診聯(lián)合引導(dǎo)式反饋在中醫(yī)教學(xué)門診的應(yīng)用 *

王意喆 張桂英 高 穎 蔡秋晗 楊曉琨

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院教學(xué)處，天津 300381；2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381）

在醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)體系中，教學(xué)門診在訓(xùn)練學(xué)生的常見病診療能力、疾病鑒別診斷能力等方面具有重要作用?！秶鴦?wù)院辦公廳關(guān)于加快醫(yī)學(xué)教育創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》中，特別指出“夯實(shí)高校附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)主陣地”“設(shè)立專門的教學(xué)門診和教學(xué)病床”。同時(shí)，中醫(yī)醫(yī)生的門診工作與醫(yī)療工作比值高于綜合醫(yī)院醫(yī)生的相關(guān)比值［1，2］。因此在中醫(yī)專業(yè)中開展教學(xué)門診訓(xùn)練，有利于學(xué)生就業(yè)后實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值，更好地服務(wù)門診患者。

目前，針對(duì)中醫(yī)教學(xué)門診已開展了相關(guān)研究。2018年劉冀華［3］采用中醫(yī)門診提問式教學(xué)方法，觀察比較實(shí)習(xí)生實(shí)踐測(cè)驗(yàn)的考試成績、教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)，綜合評(píng)價(jià)兩組實(shí)習(xí)生的臨床診治能力以及教學(xué)方法的優(yōu)劣性。2020 年孫玄厹等［4］以病史采集和八綱辨證為重點(diǎn)，采用分階段遞進(jìn)的方式實(shí)施教學(xué)門診，各階段學(xué)生的辨證論治水平均有一定程度的提高。2022 年王亞軍等［5］探究和闡述了教學(xué)門診規(guī)范及注意事項(xiàng)。但目前尚無對(duì)中醫(yī)教學(xué)門診的具體實(shí)施流程與效果評(píng)價(jià)的探討。本研究基于醫(yī)療門診，設(shè)計(jì)了波浪式接診聯(lián)合引導(dǎo)式反饋的中醫(yī)教學(xué)門診實(shí)施流程與多維評(píng)價(jià)量表，并通過實(shí)證評(píng)價(jià)，全面探究教學(xué)門診的實(shí)際教學(xué)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料于2019年11月、2019年12月、2020年12 月期間（因突發(fā)公共衛(wèi)生事件，于1 年后恢復(fù)）在14個(gè)臨床科室進(jìn)行實(shí)證研究。在實(shí)施科室，分別設(shè)計(jì)百分制的入科考試，遴選6～10 名基礎(chǔ)知識(shí)與接診能力相近的學(xué)生。在學(xué)生知情同意條件下，將其按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，實(shí)驗(yàn)組3～5 人、對(duì)照組3～5 人。期間實(shí)驗(yàn)組87人、對(duì)照組86人，共173名學(xué)生配合課題組完成實(shí)證研究。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組在學(xué)生類別分布、入科考核成績上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組學(xué)生一般資料比較

1.2 研究方法實(shí)證研究共3 期，每期22 d，在中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)外科、中醫(yī)婦科、中醫(yī)兒科等14 個(gè)科室開展。在每期教學(xué)門診中，門診教師統(tǒng)一選定一種疾病，同時(shí)帶教實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組。各組學(xué)生在完成4次教學(xué)活動(dòng)后，統(tǒng)一參加以標(biāo)準(zhǔn)化病人形式進(jìn)行的終結(jié)性考核，并記錄相關(guān)評(píng)價(jià)。

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組教學(xué)實(shí)驗(yàn)組采用本研究設(shè)計(jì)的波浪式接診聯(lián)合引導(dǎo)式反饋門診實(shí)施流程，每組開展4 次教學(xué)活動(dòng)，每次間隔4 d，每次接診患者3～4 人，其間對(duì)病歷書寫、患者評(píng)價(jià)學(xué)生進(jìn)行過程性考核。具體如下。

1.2.1.1 教學(xué)準(zhǔn)備（1）教師根據(jù)教學(xué)大綱篩選臨床典型病例并進(jìn)行教學(xué)準(zhǔn)備，針對(duì)不同教學(xué)對(duì)象，分析可以關(guān)聯(lián)和拓展的理論知識(shí)點(diǎn)、課程思政教學(xué)點(diǎn)，確定分層教學(xué)內(nèi)容。（2）教師針對(duì)教學(xué)目標(biāo)，布置相應(yīng)的課前問題，讓學(xué)生具有一定的知識(shí)儲(chǔ)備。（3）在學(xué)生接診前對(duì)學(xué)生的知識(shí)準(zhǔn)備情況進(jìn)行考查，并做好患者參與教學(xué)門診的知情告知工作。

1.2.1.2 波浪式門診接診接診環(huán)節(jié)由助教組織開展，此階段，學(xué)生需完成獨(dú)立接診、門診病歷書寫以及觀摩門診教師接診3 個(gè)規(guī)定流程。同時(shí)教師對(duì)學(xué)生的接診能力進(jìn)行觀察與評(píng)分，力求在不影響教師進(jìn)行醫(yī)療門診的前提下，合理安排學(xué)生的接診與觀摩，使其能與教師門診融合。中醫(yī)教學(xué)門診接診環(huán)節(jié)的時(shí)間安排與接診順序見表2。

表2 中醫(yī)教學(xué)門診時(shí)間安排與接診順序

1.2.1.3 引導(dǎo)式反饋此階段由教師組織開展，在門診接診后的24 h 內(nèi)進(jìn)行。（1）助教需提前向教師提供學(xué)生接診、書寫病歷的具體情況，教師根據(jù)患者病情進(jìn)行引導(dǎo)式提問，如：患者的病因、病機(jī)及判斷過程，進(jìn)行辨證論治的中醫(yī)經(jīng)典條文依據(jù)，選用藥方與配伍的原因等。（2）首先，教師需指出學(xué)生存在的問題，引導(dǎo)學(xué)生回顧錯(cuò)誤并分析原因。其次，結(jié)合教師自身的診療行為，講授診療思維，幫助學(xué)生完善中醫(yī)思維。（3）教師提出開放式問題，鼓勵(lì)在場(chǎng)學(xué)生發(fā)散思維、開展討論，并根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)討論情況，引出關(guān)鍵知識(shí)點(diǎn)與知識(shí)構(gòu)建方向。

1.2.2 對(duì)照組教學(xué)對(duì)照組采用學(xué)生跟隨教師參與醫(yī)療門診的傳統(tǒng)門診帶教模式，即教師在接診過程中對(duì)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行講解，并回答學(xué)生提問。

1.3 評(píng)價(jià)方法本研究根據(jù)不同評(píng)價(jià)對(duì)象、評(píng)價(jià)階段，采用李克特5級(jí)量表法進(jìn)行評(píng)分，設(shè)計(jì)了自擬評(píng)價(jià)量表5張，形成了中醫(yī)教學(xué)門診客觀化評(píng)價(jià)體系。教師評(píng)估學(xué)生接診量表由診前準(zhǔn)備、接診評(píng)價(jià)、人文素質(zhì)及職業(yè)精神、中醫(yī)診療整體評(píng)價(jià)共4 個(gè)方面15 項(xiàng)評(píng)分要點(diǎn)組成，滿分為75 分，克朗巴赫系數(shù)為0.879；患者評(píng)價(jià)學(xué)生量表由醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)患溝通能力、醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷、就診主觀感受、總體滿意度共5 個(gè)方面15 項(xiàng)評(píng)分要點(diǎn)組成，滿分為75 分，克朗巴赫系數(shù)為0.945；學(xué)生評(píng)價(jià)教師量表由接診前、接診過程、反饋環(huán)節(jié)、整體評(píng)價(jià)共4 個(gè)方面14 項(xiàng)評(píng)分要點(diǎn)組成，滿分為60 分，克朗巴赫系數(shù)為0.894；學(xué)生病歷書寫評(píng)價(jià)量表由病史、中醫(yī)四診、體格檢查、輔助檢查、診斷、診療計(jì)劃、病歷書寫共7 個(gè)方面16 項(xiàng)評(píng)分要點(diǎn)組成，滿分為100 分，克朗巴赫系數(shù)為0.853；學(xué)生自我評(píng)價(jià)量表由接診專業(yè)知識(shí)、醫(yī)患溝通能力、學(xué)習(xí)能力、教學(xué)門診滿意度共4 個(gè)方面11 項(xiàng)評(píng)分要點(diǎn)組成，滿分為55 分，克朗巴赫系數(shù)為0.886?；谝陨显u(píng)分量表，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組相關(guān)的過程性與終結(jié)性評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 軟件分析相關(guān)數(shù)據(jù)。對(duì)計(jì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，本研究結(jié)果中計(jì)量數(shù)據(jù)均符合或近似符合正態(tài)分布，用（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生終考成績比較實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在病歷書寫、自我評(píng)價(jià)、教師評(píng)價(jià)學(xué)生、患者評(píng)價(jià)學(xué)生方面成績高于對(duì)照組，且其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在學(xué)生評(píng)價(jià)教師方面，兩組成績接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組學(xué)生終考成績比較（±s，分）

表3 兩組學(xué)生終考成績比較（±s，分）

評(píng)價(jià)維度病歷書寫情況學(xué)生評(píng)價(jià)教師情況學(xué)生自我評(píng)價(jià)情況教師評(píng)價(jià)學(xué)生情況患者評(píng)價(jià)學(xué)生情況實(shí)驗(yàn)組（87人）93.06±3.99 57.22±3.27 50.65±3.45 68.98±4.20 70.53±8.84對(duì)照組（86人）88.15±7.90 56.26±4.41 47.88±5.65 65.27±8.25 67.69±7.32 t值5.146 1.628 3.876 3.733 2.303 P值＜0.001 0.105＜0.001＜0.001 0.022

2.2 實(shí)驗(yàn)組學(xué)生成績變化情況本研究對(duì)病歷書寫、患者評(píng)價(jià)學(xué)生情況進(jìn)行過程性與終結(jié)性評(píng)分。隨著教學(xué)門診開展次數(shù)的增加，實(shí)驗(yàn)組2 項(xiàng)成績呈上升趨勢(shì)。見表4。

表4 實(shí)驗(yàn)組86名學(xué)生病歷書寫與患者評(píng)價(jià)學(xué)生的成績（±s，分）

表4 實(shí)驗(yàn)組86名學(xué)生病歷書寫與患者評(píng)價(jià)學(xué)生的成績（±s，分）

成績來源第1次第2次第3次第4次第5次（終考）病歷書寫情況90.51±5.97 90.94±5.59 91.76±5.02 92.22±4.70 93.06±3.99患者評(píng)價(jià)學(xué)生情況69.02±7.14 69.79±5.69 70.48±5.01 70.79±5.20 71.20±4.58

3 討論

3.1 有助于學(xué)生的中醫(yī)思維訓(xùn)練

3.1.1 流程設(shè)計(jì)具有優(yōu)勢(shì)本研究提出的波浪式接診聯(lián)合引導(dǎo)式反饋的方法，將醫(yī)療接診與教學(xué)討論分為不同階段，解決了如何聚焦“兩個(gè)中心”的工作難題，即醫(yī)療活動(dòng)以患者為中心、教學(xué)活動(dòng)以學(xué)生為中心。其中，在不影響臨床教師正常出診的條件下，助教可完整觀察學(xué)生獨(dú)立接診的情況，有利于臨床教師了解學(xué)生實(shí)際情況，并進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)。同時(shí)，在引導(dǎo)式反饋環(huán)節(jié)，臨床教師幫助學(xué)生分析診療過程的得與失，對(duì)所涉及中醫(yī)經(jīng)典條文、中醫(yī)辨病辨證、遣方用藥的知識(shí)點(diǎn)與診療思路進(jìn)行針對(duì)性、結(jié)構(gòu)性、啟發(fā)性的問題歸納以及糾偏與引導(dǎo)，有利于對(duì)學(xué)生進(jìn)行個(gè)性化、實(shí)戰(zhàn)化的中醫(yī)診療思維訓(xùn)練。

3.1.2 流程設(shè)計(jì)符合客觀規(guī)律本文提出的中醫(yī)教學(xué)門診流程與以往教育教學(xué)理論研究相符合，是其在中醫(yī)臨床教學(xué)中的應(yīng)用與演化。其中，在建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論觀點(diǎn)中，學(xué)生通過實(shí)踐，引發(fā)新、舊知識(shí)經(jīng)驗(yàn)的相互作用，進(jìn)而形成、豐富和調(diào)整自己的認(rèn)知與知識(shí)結(jié)構(gòu)［6］。本研究組織學(xué)生反復(fù)接診、反復(fù)觀摩、反復(fù)討論，與構(gòu)建主義學(xué)習(xí)理論觀點(diǎn)具有同質(zhì)性；同時(shí)，1987年Lindsey提出的“經(jīng)驗(yàn)驅(qū)動(dòng)式發(fā)展”（Experience-driven development）觀點(diǎn)認(rèn)為，成年人在實(shí)踐學(xué)習(xí)的大前提下，教師互動(dòng)式的指導(dǎo)與傳統(tǒng)講授必不可少，但不應(yīng)過多。在本文中，學(xué)生獨(dú)立參與所有的學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)，教師完成的教學(xué)準(zhǔn)備與引導(dǎo)式反饋僅作為學(xué)生學(xué)習(xí)的“指路牌”，與該觀點(diǎn)相符合。

3.2 有利于提升學(xué)生的獲得感臨床教師總體設(shè)計(jì)教學(xué)門診需要重點(diǎn)關(guān)注如下3 個(gè)方面：（1）教師在確定某一病種的前提下，需明確通過4 次教學(xué)門診要解決學(xué)生的哪一問題，如強(qiáng)化學(xué)生接診的鑒別診斷思路、提升中醫(yī)經(jīng)典與臨床證候相結(jié)合的能力、明確診療思路等，進(jìn)而確定知識(shí)目標(biāo)、能力目標(biāo)與情感目標(biāo)。（2）教師要在引導(dǎo)式反饋中動(dòng)態(tài)融合階段性的教學(xué)重點(diǎn)與學(xué)生問題，引導(dǎo)學(xué)生完成參與門診后的獨(dú)立思考與知識(shí)內(nèi)化，并幫助學(xué)生形成符合自身知識(shí)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)的中醫(yī)思維路徑，起到畫龍點(diǎn)睛的作用。（3）在教學(xué)過程中融入課程思政元素，如以教師出診為例展現(xiàn)如何將大醫(yī)精誠精神與專業(yè)素養(yǎng)相結(jié)合，以復(fù)診患者的診療效果為例強(qiáng)化中醫(yī)藥自信，以復(fù)診患者的證候變化、病情轉(zhuǎn)歸為例說明辯證唯物主義方法論的基本觀點(diǎn)，以總結(jié)相關(guān)經(jīng)典條文與方劑為例闡明中醫(yī)藥體系體現(xiàn)的悠久中醫(yī)醫(yī)學(xué)史的先進(jìn)性。

4 結(jié)語

本研究設(shè)計(jì)了波浪式接診聯(lián)合引導(dǎo)式反饋的中醫(yī)教學(xué)門診流程，特別是使師生門診接診與教師引導(dǎo)講授兩個(gè)環(huán)節(jié)相對(duì)獨(dú)立，是一種既保障門診教學(xué)效果，又確保教師正常進(jìn)行門診診療的解決思路。進(jìn)一步，圍繞參與主體，形成了基于自擬評(píng)價(jià)量表的中醫(yī)教學(xué)門診客觀評(píng)價(jià)體系，并通過實(shí)證研究，驗(yàn)證了該流程具有良好的教學(xué)效果。同時(shí)，本研究為推廣中醫(yī)教學(xué)門診提供了參考，對(duì)研究相關(guān)的質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)具有參考價(jià)值。