“膝髖同治”針刺療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎臨床研究*

劉媛,李宸芮,吳毅明

1.河南省人民醫(yī)院,鄭州大學人民醫(yī)院,河南 鄭州 450003; 2.河南中醫(yī)藥大學,河南 鄭州 450046; 3.河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450008

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是中年及老年群體發(fā)病率較高的關(guān)節(jié)疾病之一[1],由于其高發(fā)性,嚴重妨礙生活品質(zhì)[2]。隨著我國老年人口比例的上升,膝骨關(guān)節(jié)炎患病率也逐年攀升[3]。在中晚期,患者可能需采取手術(shù)重建,但這一方法不僅費用昂貴,還有明顯痛苦,導致患者難以接受[4]。因此,在經(jīng)濟和社會層面,探索一種安全有效、經(jīng)濟實惠的治療方案具有重要的意義。治療這一病證時,口服非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs)在臨床指南中是明確推薦的方案,能夠抗感染并緩解患者疼痛[5-7],該類藥物具有顯著的不良反應(yīng),特別是對于胃腸功能較差的中老年患者并非理想選擇[8]。中醫(yī)學治療膝骨關(guān)節(jié)炎的方法很多,其中傳統(tǒng)的針灸療法仍然是重要的治療手段[9]。在前期大規(guī)模的臨床治療實踐中,筆者觀察到“膝髖同治”針刺療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效顯著,經(jīng)濟成本較低,不良反應(yīng)較少,患者依從性較高且收效較快。因此,本研究觀察“膝髖同治”針刺療法治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料從河南中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院2023年1月至2023年8月的就診患者中,篩選出有臨床癥狀且經(jīng)過影像學確診為膝骨關(guān)節(jié)炎的56例患者。通過使用計算機簡單隨機化技術(shù),將預估的樣本數(shù)量輸入SPSS18.0統(tǒng)計軟件,生成一系列隨機種子和數(shù)字,按照一定的順序進行分組,然后把這些結(jié)果轉(zhuǎn)換為一張張卡片,放在一個不透明的信封中,并且嚴格地保存起來。在實施臨床試驗時,應(yīng)當依次打開相關(guān)信封,并按照隨機卡片上的指示將樣本分為不同的組別,隨機分配結(jié)果為對照組和治療組,每組28例。對照組男16例,女12例;年齡 50～69 (59.12±3.08)歲;病程(3.2±1.3)年。治療組男14例,女14例;年齡50～70(59.15±3.21)歲;病程(3.4±1.6)年。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫(yī)診斷標準根據(jù)1995年《中醫(yī)病證診斷療效標準》[10]對骨痹的診斷標準,患者表現(xiàn)為肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛,屈伸不順暢,或者疼痛在身體部位游走不定,甚至有關(guān)節(jié)劇痛,腫脹、僵硬、形態(tài)發(fā)生變化。

1.2.2 西醫(yī)診斷標準依據(jù)《骨關(guān)節(jié)炎》[11]中診斷標準,包括以下方面:(1)近1個月內(nèi)出現(xiàn)反復的膝關(guān)節(jié)疼痛;(2)X射線檢查(站立或負重位)顯示關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成;(3)年齡大于50歲;(4)晨僵時間短于30 min;(5)在活動時有骨摩擦音。診斷須在診斷標準(1)的基礎(chǔ)上滿足(2)(3)(4)(5)條中的任意兩條。

1.3 病例納入標準符合膝骨關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)診斷標準者;年齡50～70歲;患膝既往無功能障礙史;自愿參加研究,同意治療計劃并簽署知情同意書者。

1.4 病例排除標準不符合診斷標準者;膝骨關(guān)節(jié)炎晚期嚴重影響功能,必須置換者;既往有膝關(guān)節(jié)外傷史或手術(shù)史者;膝骨關(guān)節(jié)炎源于結(jié)核、腫瘤、骨髓炎等繼發(fā)因素的患者;同時確診為嚴重心腦血管和造血系統(tǒng)疾病的患者;對針刺治療感到不適的患者。

1.5 病例剔除標準受試者不配合治療者;受試者于治療時期接受另外治療方案治療。

1.6 病例退出標準針對個體病情惡化、可能發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生嚴重不良事件的狀況,醫(yī)生將依據(jù)專業(yè)判斷迅速中止相關(guān)臨床研究;如果患者患有多種疾病,包括慢性疾病、復雜的心血管疾病,應(yīng)考慮暫停該受試者的干預;若受試者本人拒絕再次接受實驗,研究人員會根據(jù)其要求,決定是否終止該患者的實驗。

1.7 病例終止標準出現(xiàn)嚴重不良事件;在臨床試驗過程中存在重大偏差,無法準確評估治療的有效性。

1.8 治療方法對照組給予塞來昔布膠囊(四川國為制藥有限公司生產(chǎn),國藥準字H20203356,每片0.2 g)口服治療,每次1片,每天1次,共治療2周。

治療組給予“膝髖同治”針刺療法治療。采用0.3 mm×40.0 mm的毫針,穴位組成:髀關(guān)、陰廉、風市、梁丘、血海、陰陵泉、陽陵泉、三陰交。采用提插捻轉(zhuǎn)法,使之得氣,留針30 min,每天治療1次,共治療2周。

1.9 療效判定標準臨床治愈:患者的膝痛和腫脹完全消失,在行走和上下樓梯、蹲起時均未感到不適;顯效:在靜息狀態(tài)下完全沒有疼痛和腫脹,即便活動時偶爾感到輕微疼痛,但在行走過程中完全沒有疼痛感,蹲起狀態(tài)不適感較輕,且不會對正常工作和生活造成任何影響;有效:膝痛時有時無,行走時仍然感到輕度疼痛,上下樓梯稍感不便,蹲起狀態(tài)能感到輕度疼痛,膝部活動略受限制,活動度仍存在一定受限;無效:患者膝部的疼痛、腫脹和活動時的活動度、不適感并沒有得到顯著的緩解,無法進行蹲起運動。

有效率=(臨床治愈+顯效+有效)/n×100%

1.10 觀察指標運用西安大略大學和麥克馬斯特大學骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(western ontario and mcmaster universities osteoarthritis index,WOMAC)評分量表對患者治療后的三項主要指標(即關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和活動性不足)進行評價,以反映病情的嚴重性和治愈率。該量表的得分越低,說明病情的病情就會更加嚴峻。

使用膝骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)評定治療前后患者膝關(guān)節(jié)功能,其中有7項指標,分別計0～6分和0～14分,以反映治療前后膝關(guān)節(jié)功能的變化情況。當分數(shù)<5分時,表明情況較輕;當分數(shù)≥5分時,則表明情況較中等;當分數(shù)≥8分時,則表明情況較嚴重;當分數(shù)≥11分時,則表明情況極其嚴重。

1.11 統(tǒng)計學方法使用SPSS 22.0軟件完成數(shù)據(jù)分析,將實現(xiàn)正態(tài)分布的組間均值進行方差齊性分析,并采取獨立樣本t試驗來驗證不同組之間的差異。如果需要研究治療前后的變化,可以采取配對t檢驗比較。通過χ2檢驗,探究不同組之間的差異,并將P<0.05作為衡量這種差異是否具有重要性的指標,而α值則被設(shè)定為0.05。對于有效率、組成比以及計數(shù)資料的構(gòu)成比,以百分比的形式表示。

2 結(jié)果

2.1 兩組KOA患者臨床療效比較具體結(jié)果見表1。

表1 兩組KOA患者臨床療效比較 例

2.2 兩組KOA患者WOMAC評分比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩組KOA患者WOMAC 評分比較 分)

2.3 兩組KOA患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能評分比較具體結(jié)果見表3

表3 兩組KOA患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能 評分比較 分)

3 討論

KOA的進行性發(fā)展受年齡因素影響,對于后期病情較為嚴重的患者,常需要進行手術(shù)置換,還需伴隨長期的康復功能訓練,這對患者來說是難以接受的[12]。因此,在KOA的早中期及時進行診療對于維持患者的生活質(zhì)量具有重要意義。非甾體抗炎藥是一種有助于減輕炎性前列腺素的藥物,這些藥物具有獨特的抗感染作用,有助于降低炎性前列腺素的含量,從而達到減輕炎性炎癥的目的[6],但是,長期服用非甾體抗炎藥會導致一些不良反應(yīng),因此,有必要進行更多的臨床試驗,來確保藥品的安全性[8]。豐富的文獻表明,針灸治療早中期膝骨關(guān)節(jié)炎有顯著的療效,且沒有明顯的不良反應(yīng)[13]。因此,本研究比較針灸中的“膝髖同治”方案在早中期KOA治療中的效果。我國古代醫(yī)學典籍中對于膝骨關(guān)節(jié)炎的相關(guān)記載較為豐富,總體歸納為以正虛為本,外感為誘因。在針刺治療中,針刺感直通病灶,有助于改善肌肉攣縮,通絡(luò)止痛,有效減輕因炎性因子刺激導致的疼痛及關(guān)節(jié)受限[14-15]。髀關(guān)、陰廉、風市、梁丘、血海、足三里、陽陵泉、三陰交等穴位分布于人體髖部及膝部周圍。從解剖學角度分析,髀關(guān)位于股直肌近端,是股四頭肌的重要組成結(jié)構(gòu),與股外側(cè)肌和股中間肌共同形成髕韌帶,對膝蓋的穩(wěn)定性至關(guān)重要。陰廉位于長收肌近端,恥骨結(jié)節(jié)下方,屬于大腿內(nèi)側(cè)肌群,而風市位于髂脛束后緣,連接髖部和脛骨,能保持膝蓋穩(wěn)定性。梁丘和血海穴位于股四頭肌近膝關(guān)節(jié)止點處,常在KOA病程較長的患者身上出現(xiàn)肌肉萎縮,甚至部分患者可以在此觸及條索狀結(jié)節(jié)。針刺這兩個穴位有助于改善股四頭肌狀態(tài),增強肌肉力量,同時具有消炎通絡(luò)的效果。陰陵泉位于比目魚肌的起始部分,距離脛骨后緣不遠,周圍環(huán)繞著大隱靜脈、膝部動、靜脈,這些血管構(gòu)成了一個復雜的組織結(jié)構(gòu),他們之間的連接使陰陵泉成為膝周組織增生及鈣化的重要病灶。在急性期,該處常出現(xiàn)腫脹和疼痛,針刺該穴位可改善膝周微環(huán)境,減輕膝關(guān)節(jié)周圍的炎性水腫,有助于改善膝周的病理損傷。陽陵泉位于腓骨長肌、趾長伸肌和脛骨前肌的起點處,是小腿肌肉運動的關(guān)鍵解剖部位。基于中醫(yī)學的觀點,筆者采用“膝周穴位”和“遠部取穴”相結(jié)合的治療方案,以體現(xiàn)“腧穴所在,主治所及”治療精髓[16],通過刺激膝關(guān)節(jié)遠近穴位達到治療膝骨關(guān)節(jié)炎的目的。《針灸聚英》中提到:“梁丘兩穴,治鶴膝風,膝頭紅腫,冷痹伸屈不得。”梁丘為胃經(jīng)郄穴,承載著豐富的氣血流動。足陽明胃經(jīng)貫穿多氣多血之地,展現(xiàn)出了其豐沛的氣血循環(huán)特性,刺激梁丘穴可活血化瘀,通絡(luò)止痛?！督疳樏坊ㄔ娾n》云:“緣何血海動波瀾,統(tǒng)血無權(quán)血妄行”,血海不僅能夠促進氣機流通,還能夠明顯改善KOA患者病情。《難經(jīng)》載:“筋會陽陵泉,筋病治此”,提示足少陽膽經(jīng)合穴、八會穴之筋會陽陵泉,可舒筋活絡(luò),治療膝周疾患。陰陵泉穴源自《靈樞·本輸》,屬于水的五行,是除濕的重要穴位,針刺陰陵泉可達到散寒除濕、通絡(luò)止痛的效果。近年來,“膝髖同治”理論在臨床KOA治療中得到廣泛應(yīng)用,取得了理想的臨床療效。

除了近部取穴,本療法還結(jié)合了下肢遠端的三陰交穴以及髖部周圍的髀關(guān)、陰廉、風市等穴位。三陰交穴出自《針灸甲乙經(jīng)》,為太陰、厥陰、少陰的交匯點,通過刺激該穴補益脾腎、強健筋骨,從而達到治療膝骨關(guān)節(jié)炎的目的?！夺樉拇蟪伞酚涊d:“風市,主中風腿膝無力,麻痹。”陰廉屬足厥陰經(jīng),針刺可活血通絡(luò),理氣止痛。髀關(guān)出自《靈樞·經(jīng)脈》,屬足陽明胃經(jīng),《經(jīng)穴命名淺解中記載》:“通內(nèi)達外之處為關(guān),膝上大骨名髀,上端為杵,穴適當二者交關(guān)之處”?！夺樉募滓医?jīng)》記載:“主治膝寒痹不仁,不可屈伸”。

綜上,對于膝骨關(guān)節(jié)炎患者而言,通過遠近穴位的配伍和采用“膝髖同治”針刺療法,可以協(xié)調(diào)氣血運行,增強脾胃功能,排除濕邪,促使筋骨舒展,強化骨骼結(jié)構(gòu),提高膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,改善局部血液循環(huán),同時具有抗感染和止痛效果,以達到治療的預期目標。