四黃散聯(lián)合間斷垂直鋼絲縫合加張力帶對(duì)髕骨下極骨折患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及骨折愈合時(shí)間的影響*

丁永軍,龔素萍,楊威,涂世杰

豐城市中醫(yī)院,江西 豐城 331100

髕骨是人體最大的籽骨,髕骨有保護(hù)膝關(guān)節(jié),增強(qiáng)股四頭肌力量的作用。髕骨骨折均為間接或直接暴力所致,直接暴力患者呈粉碎型骨折,但關(guān)節(jié)囊及髕骨兩側(cè)股四頭肌筋膜一般尚完整,患者伸膝功能無(wú)任何影響;間接暴力的患者骨折線多呈橫行,髕骨受到肌肉強(qiáng)力牽拉而發(fā)生骨折[1-2]。目前,國(guó)內(nèi)髕骨下極骨折的手術(shù)治療方式主要有鋼絲環(huán)扎內(nèi)固定、張力帶固定、鎳鈦聚髕器固定、髕骨鋼板固定、改良Mc Laughlin固定法、絲線縫合、髕骨部分切除髕韌帶重建手術(shù)等。對(duì)于存在髕骨下極粉碎性骨折的患者而言,采取切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)難以滿足治療效果,且術(shù)后有著較高的再次發(fā)生轉(zhuǎn)移概率[3-4]。本研究是對(duì)垂直鋼絲技術(shù)進(jìn)行改進(jìn),將髕骨下極增加克氏針張力帶,增加內(nèi)固定物與髕骨下極接觸面積,減少術(shù)后并發(fā)癥。此外,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,治療初期髕骨骨折應(yīng)以活血祛瘀,消腫止痛之法為主,四黃散出自《朱仁康臨床經(jīng)驗(yàn)集》,具有活血化瘀、止痛消腫的作用[5-6]?；诖?本研究觀察四黃散聯(lián)合間斷垂直鋼絲縫合加張力帶治療髕骨下極骨折的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及骨折愈合時(shí)間的影響,以期為髕骨下極骨折的治療提供一種方便、穩(wěn)定的固定,以便于早期功能鍛煉,減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年9月至2022年9月豐城市中醫(yī)院收治的髕骨下極骨折(AO/OTA 34-A1) 患者40例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組,每組20例。對(duì)照組中,男12例,女8例;年齡41～77(45.22±6.67)歲;病程(26.37±6.51) d。試驗(yàn)組中,男11例,女9例;年齡42～78(46.57±6.81)歲;病程(25.21±6.37) d。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)骨折后關(guān)節(jié)內(nèi)大量積血,髕前皮下瘀血、腫脹,疼痛,膝關(guān)節(jié)活動(dòng)困難,不能自動(dòng)伸直。嚴(yán)重者皮膚可發(fā)生水皰。有移位的骨折,可觸及骨折線間隙。髕骨正、側(cè)位X線檢查可確診。對(duì)可疑髕骨縱行或邊緣骨折,需拍攝軸位片或者CT證實(shí)。經(jīng)影像學(xué)檢查:髕骨內(nèi)可見(jiàn)橫斷或星形的X線透亮的骨折線,由于股四頭肌腱和髕腱的牽扯,骨折塊分離多較明顯,骨折上段向上移位,而下段無(wú)移位。如股四頭肌腱沒(méi)有完全斷裂,骨折移位較少見(jiàn)。有明顯外傷史,患肢疼痛,活動(dòng)受限。X線片可確定骨折部位及移位情況[7-9]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)膝前腫脹、青紫瘀斑、壓痛明顯,有時(shí)可觸及骨折間隙,即膝前按壓有凹陷,有明顯膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限,活動(dòng)時(shí)疼痛加重,伴有骨擦音和骨擦感[10]。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);年齡40～80歲;患者簽署知情同意書(shū)。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn)年齡<40歲,或>80歲;伴有其他嚴(yán)重疾病影響本研究療效判定者;不能按要求完成治療療程。

1.5 治療方法兩組患者均給予切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。對(duì)照組給予間斷垂直鋼絲縫合聯(lián)合張力帶治療,以髕骨為中心,先于髕前切一常規(guī)橫行弧形切口,再于切口中央至脛骨前結(jié)節(jié)下緣1 cm處切一縱向切口,對(duì)于下極橫骨折,較易于解剖復(fù)位,用AO髕骨鉗把持對(duì)位,屈膝20～30°,用2～3根直徑1.2 mm鋼絲從近端骨折塊的斷端后表面邊緣直接向髕骨前上緣穿出,鋼絲由內(nèi)向外的方式進(jìn)行穿孔;遠(yuǎn)端骨折塊用16號(hào)針從髕骨遠(yuǎn)端骨折塊下端邊緣穿髕韌帶穿入,再將鋼絲從針的開(kāi)口處穿入,以復(fù)位鉗鉗夾及垂直鋼絲的牽拉、收緊進(jìn)行復(fù)位。術(shù)后應(yīng)定期復(fù)查X線片,骨折愈合后即將張力帶取出,防止針頭刺破皮膚造成感染,甚至影響關(guān)節(jié)功能。

試驗(yàn)組給予四黃散聯(lián)合間斷垂直鋼絲縫合加張力帶治療,其中,間斷垂直鋼絲縫合聯(lián)合張力帶進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定與對(duì)照組一致。四黃散組方:黃柏、黃芩、大黃各1 500 g,梔子1 000 g,按上方組成比例碎成細(xì)粉,過(guò)6號(hào)篩,混勻,分裝成袋,用鈷60滅菌即可。使用時(shí)直接以適量蜂蜜調(diào)制,攤于傷科襯墊上,繃帶包扎,2 d更換1 次。若用后出現(xiàn)皮疹瘙癢者,隨時(shí)去除。檢查局部情況,并要求患者外固定后主動(dòng)做允許的功能活動(dòng),兩組均治療3個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)觀察兩組患者術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分,分成0～10分,分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越顯著[11]。觀察兩組患者術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年及末次隨訪時(shí)屈伸活動(dòng)范圍(range of motion,ROM),ROM達(dá)到0～125°;髕骨活動(dòng)良好,恢復(fù)正常步態(tài)[12]。觀察兩組患者術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年及末次隨訪時(shí)Bostman評(píng)分變化情況,包括運(yùn)動(dòng)范圍(6分)、疼痛(6分)、工作(4分)、肌萎縮(2分)、輔助物(2分)、積液(2分)、打軟腿(2分)、爬樓梯(2分),滿分30分,其中28～30分為優(yōu),20～27分為良,<20分為差[13]。觀察兩組患者末次隨訪時(shí)骨折愈合時(shí)間、各項(xiàng)臨床指標(biāo)(髕骨傾斜度角、髕骨摩擦音、Insall-Salvati比值)及并發(fā)癥發(fā)生情況[14-16]。

2 結(jié)果

2.1 兩組髕骨下極骨折患者術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分比較具體結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組髕骨下極骨折患者術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、 1年膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分比較 分)

2.2 兩組髕骨下極骨折患者術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年ROM比較具體結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組髕骨下極骨折患者術(shù)后6周、3個(gè)月、 6個(gè)月、1年ROM比較 度)

2.3 兩組髕骨下極骨折患者術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年Bostman 評(píng)分比較具體結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組髕骨下極骨折患者術(shù)后6周、3個(gè)月、 6個(gè)月、1年Bostman 評(píng)分比較 分)

2.4 兩組髕骨下極骨折患者術(shù)后1年骨折愈合時(shí)間、各項(xiàng)臨床指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生率比較具體結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 兩組髕骨下極骨折患者術(shù)后1年骨折愈合時(shí)間、各項(xiàng)臨床指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

膝關(guān)節(jié)髕骨俗稱膝蓋骨,位于膝關(guān)節(jié)前方、股骨的下端前側(cè)。髕骨雖小,卻是維持膝關(guān)節(jié)正常功能至關(guān)重要的一部分。其傳導(dǎo)并增強(qiáng)股四頭肌伸膝的作用,協(xié)助維持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定[17-19]。當(dāng)髕骨發(fā)生骨折,整個(gè)膝關(guān)節(jié)的功能就會(huì)受到很大的影響。髕骨骨折是下肢骨折的常見(jiàn)類(lèi)型,約占所有骨折的1%,多見(jiàn)于20～50歲的人群,其中2/3的病例都是男性。髕骨骨折多數(shù)是因間接或直接暴力所致,通常與膝蓋受到直接的撞擊有關(guān),常見(jiàn)的原因包括:交通事故時(shí)膝蓋撞到儀表盤(pán);股四頭肌突然收縮致肌腱拉扯髕骨使其破裂;打棒球時(shí)膝蓋被球、球棒擊中而致骨折;在運(yùn)動(dòng)中膝蓋直接著地,尤其是堅(jiān)硬的混凝土地[20-22]。其治療原則應(yīng)以保持關(guān)節(jié)盂的完整光滑,力求恢復(fù)伸膝裝置功能,降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。對(duì)于無(wú)轉(zhuǎn)移髕骨骨折類(lèi)型,可以給予抱膝圈固定膝關(guān)節(jié)于伸直位;若骨折移位超過(guò)1 cm則建議給予抓髕器固定治療。復(fù)位不理想,關(guān)節(jié)面不平整,必要時(shí)行切開(kāi)復(fù)位張力帶鋼絲內(nèi)固定術(shù)[23-25]。

臨床上髕骨骨折類(lèi)型較為復(fù)雜,采取單一的治療方案難以使患者預(yù)后良好,為提高治療效果,可選擇張力帶技術(shù)與其他技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用。傳統(tǒng)的手術(shù)方案均為開(kāi)放性創(chuàng)面,創(chuàng)傷性大、恢復(fù)時(shí)間漫長(zhǎng),不利于患者下床早日獲得。隨著我國(guó)ERAS理念及骨科技術(shù)不斷的優(yōu)化,張力帶技術(shù)與間斷垂直鋼絲縫合聯(lián)合治療順應(yīng)而生。本研究采取對(duì)垂直鋼絲技術(shù)進(jìn)行優(yōu)化,在鎖緊鋼絲時(shí),既增加對(duì)髕骨下極的壓力,也增加髕骨下極固定的穩(wěn)定性,結(jié)合張力帶固定使每股鋼絲負(fù)荷分布更加均勻,減少鋼絲切割骨隧道導(dǎo)致內(nèi)固定失敗[26-28]。

中醫(yī)認(rèn)為,“瘀不去則骨不能生”“瘀去新骨生”。髕骨下極骨折部位瘀血腫脹,經(jīng)絡(luò)不通,氣血阻滯,此期治療以活血化瘀,行氣消散為主[29]。四黃散以梔子為君,梔子瀉火除煩、消腫止痛;大黃為臣,大黃瀉下攻積、清熱瀉火;佐以黃柏瀉火解毒、退熱除蒸;黃芩為使,黃芩清熱燥濕,瀉火解毒。而賦形劑用蜂蜜,具有止痛解毒,潤(rùn)燥防腐,能有效增強(qiáng)四黃散的作用。諸藥合用,共奏舒筋活血、消腫止痛之功[30]。本研究結(jié)果顯示:術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年,試驗(yàn)組膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分、ROM、Bostman 評(píng)分、骨折愈合時(shí)間、各項(xiàng)臨床指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

綜上,四黃散聯(lián)合間斷垂直鋼絲縫合加張力帶治療髕骨下極骨折能夠改善患者膝關(guān)節(jié)功能,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,促進(jìn)骨折早日愈合。