白虎加人參湯的古代文獻(xiàn)考證及現(xiàn)代臨床應(yīng)用*

史一帆,賀婷依,陳念清,雷唯一,喻嶸

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一中醫(yī)臨床學(xué)院,湖南 長沙 410208; 2.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙 410208

白虎加人參湯出自《傷寒雜病論》[1],由知母、石膏、甘草、粳米、人參等組成,即白虎湯中加入人參,用于治療傷寒汗吐下之后形成的氣津兩傷之證,主要表現(xiàn)為口燥渴、心煩、汗出、時時惡風(fēng)、背微惡寒等或太陽中暍而引起的汗出惡寒、身熱而渴等癥?，F(xiàn)代多項(xiàng)研究表明[2-4],白虎加人參湯對于治療糖尿病及其并發(fā)癥具有良好的效果,除此之外,現(xiàn)代藥理研究也表明[5],白虎加人參湯還具有清熱、增強(qiáng)免疫、保護(hù)心肌細(xì)胞、抗炎抑敏的作用。現(xiàn)代醫(yī)家通常將《傷寒雜病論》[1]中出現(xiàn)的方劑稱為“經(jīng)方”,以簡、便、效、廉著稱,方證相應(yīng),組方嚴(yán)謹(jǐn),藥少而精,藥專力宏,堪稱“眾法之宗,群方之祖”[6],直至現(xiàn)在,仍有眾多醫(yī)家對仲景經(jīng)方進(jìn)行研究。白虎加人參湯作為經(jīng)方之一也備受關(guān)注,現(xiàn)代醫(yī)家對于白虎加人參湯的研究多集中在名家經(jīng)驗(yàn)論述、臨床病例分析或療效觀察、細(xì)胞或動物實(shí)驗(yàn)研究等,較少涉及白虎加人參湯的古代文獻(xiàn)研究與考證。因此,本文以中醫(yī)古籍為基礎(chǔ),對白虎加人參湯歷史沿革、藥量、藥物基原與炮制方法、制法與煎服法及主治病證等進(jìn)行研究考證,為現(xiàn)代白虎加人參湯的應(yīng)用提供一定的參考。

1 古代文獻(xiàn)考證

1.1 資料與方法

1.1.1 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)來源基于現(xiàn)有的中醫(yī)古籍?dāng)?shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索,如第五版中華醫(yī)典數(shù)據(jù)庫、中醫(yī)智庫、湖南中醫(yī)藥大學(xué)讀秀數(shù)據(jù)庫等,以“白虎加人參湯”“白虎加參湯”“人參白虎湯”“化斑湯”為關(guān)鍵詞進(jìn)行檢索,得到古代文獻(xiàn)中有關(guān)白虎加人參湯的藥物組成、用量、炮制方法、制法、煎服法及主治病證等記載,必要時審校影印版古籍。

1.1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)(1)1911年以前出版的古籍;(2)古籍中包括藥物組成、用量、炮制方法、制法、煎服法及主治病證等詳細(xì)記載;(3)與《傷寒雜病論》[1]中白虎加人參湯的組成一致;(4)若相同古籍均有記載,則以較早版本為準(zhǔn)。

1.1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)(1)古籍中僅有白虎加人參湯方名的記載,并無藥物組成、用量、炮制方法、制法、煎服法及主治病證等詳細(xì)記載;(2)與《傷寒雜病論》[1]中白虎加人參湯的組成不一致。

1.1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范錄入內(nèi)容與古籍原文保持一致,包括方名、出處、版本、成書年代、主題段落、方劑藥物組成、主治病證、制法、用法、藥物用量及炮制方法等,原則上不進(jìn)行修改。

1.2 結(jié)果與分析按照文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選后,共收集到442條有關(guān)白虎加人參湯記載的文獻(xiàn)數(shù)據(jù),涉及167部醫(yī)書,其中包括漢代(1部)、南北代(1部)、唐代(1部)、北宋(4部)、南宋(7部)、金代(5部)、元代(4部)、明代(40部)、清代(89部)以及外國醫(yī)書(15部)。其中,明確記載了白虎加人參湯藥物組成、用量、炮制方法、制法、煎服法及主治病證等詳細(xì)內(nèi)容的醫(yī)書共84部,100條記載。

1.2.1 白虎加人參湯歷史沿革白虎加人參湯又稱白虎加參湯或人參白虎湯,后世可用于治療發(fā)斑,又稱化斑湯,最早出自漢代張仲景《傷寒雜病論》[1],在《傷寒論》[7]和《金匱要略》[8]中共有7條記載。《傷寒論·辨太陽病脈證并治》[7]記載:“服桂枝湯,大汗后,大煩渴不解,脈洪大者,白虎加人參湯主之?！薄秱摗穂7]中對白虎湯組成及煎服方法的記載:“知母六兩,石膏一斤,甘草二兩,粳米六合,人參三兩。上五味,以水一斗,煮米熟湯成,去滓,溫服一升,日三服。”《傷寒論·辨太陽病脈證并治》[7]對于白虎加人參湯的記載有3條,分別是:“傷寒若吐若下后,七八日不解,熱結(jié)在里,表里俱熱,時時惡風(fēng),大渴,舌上干燥而煩,欲飲水?dāng)?shù)升者,白虎加人參湯主之。知母六兩,石膏一斤,甘草二兩,人參二兩,粳米六合。上五味,以水一斗,煮米熟,湯成去滓,溫服一升,日三服。此方立夏后立秋前乃可服,立秋后不可服。正月二月三月尚凜冷,亦不可與服之,與之則嘔利而腹痛。諸亡血虛家亦不可與,得之則腹痛?！薄皞疅o大熱,口燥渴,心煩,背微惡寒者,白虎加人參湯主之”“傷寒脈浮、發(fā)熱、無汗,其表不解,不可與白虎湯?？视嬎?無表證者,白虎加人參湯主之。”《傷寒論·辨陽明病脈證并治》[7]記載:“若渴欲飲水,口干舌燥者,白虎加人參湯主之。”《金匱要略·痙濕暍病脈證治》[8]中對于白虎加人參湯的記載為:“太陽中熱者,暍是也。汗出惡寒,身熱而渴,白虎加人參湯主之。白虎人參湯方,知母六兩,石膏一斤,甘草二兩,粳米六合,人參三兩。上五味,以水一斗,煮米熟湯成,去滓,溫服一升,日三服?！薄督饏T要略·消渴小便不利淋病脈證并治》言:“渴欲飲水,口干舌燥者,白虎加人參湯主之”[8]。

在所有明確記載了白虎加人參湯藥物組成及用量等詳細(xì)內(nèi)容的84部醫(yī)書中,與《傷寒雜病論》[1]中藥物組成及用量一致的有34部,其他古籍在藥物組成及藥量上則有所不同。在藥量上,由于各朝代度量衡的不一致,導(dǎo)致記載差異較大,后世記載常以“錢”作為單位。在藥物組成上,《重訂廣溫?zé)嵴摗穂9]中使用的為西洋參;《痘疹精詳》[10]《醫(yī)學(xué)綱目》[11]《痘疹心法》[12]《醫(yī)學(xué)原理》[13]中所用均為糯米,《幼幼集成》[14]中為晚粳米;《傷寒雜病論》[1]中對于白虎加人參湯中甘草的記載為炙甘草,后世《嬰童百問》[15]《醫(yī)略十三篇》[16]《醫(yī)方簡義》[17]《六氣感證要義》[18]《重訂廣溫?zé)嵴摗穂9]使用的均為生甘草;張錫純[19]以芍藥代知母、山藥代粳米創(chuàng)通變白虎加人參湯。在白虎加人參湯的煎服方法中,大部分古籍除外用水量與原方記載中有所不同,其余大致相同,如《外臺秘要》[20]中水為“一斗二升”,《圣濟(jì)總錄》[21]為一盞半等。另外,關(guān)于白虎加人參湯服法上,《長沙證匯》[22]《小品方》[23]等還記載應(yīng)“忌海藻、菘菜”。

白虎加人參湯在《傷寒雜病論》[1]中記載主要用于治療傷寒汗吐下之后,邪入陽明而造成的氣津兩傷之證,主要表現(xiàn)為口燥渴、心煩、汗出、時時惡風(fēng)、背微惡寒等證;也可用于太陽中暍而引起的汗出惡寒、身熱而渴等癥。在后世古籍的記載中,白虎加人參湯還常用于治療消渴,《時方妙用》[24]曰:“口渴不止為上消,治以人參白虎湯?！薄短m室秘藏》[25]曰:“膈消者,舌上亦裂,大渴引飲者是也,以白虎加人參湯主之?！薄堵榭苹钊巳珪穂26]曰:“人參白虎湯 治消渴氣虛胃熱渴飲者?！背释?白虎加人參湯還可用來治療多種內(nèi)傷雜病,《醫(yī)學(xué)正傳》[27]將其用于治療暑瘧,《此事難知》[28]將其用于治療傷暑,《傷寒證治準(zhǔn)繩》[29]《古今醫(yī)統(tǒng)大全》[30]則用來治療“寒在皮膚,熱在骨髓”之證。隨著明清時期溫病學(xué)派的發(fā)展,白虎加人參湯也被擴(kuò)展至治療溫?zé)犷惣膊?。《溫病條辨》[31]記載:“形似傷寒,但右脈洪大而數(shù),左脈反小于右,口渴甚,面赤,汗大出者,名曰暑溫,在手太陰,白虎湯主之;脈芤甚者,白虎加人參湯主之。”《傷寒瘟疫條辨》[32]中用白虎加人參湯治療“身寒厥逆,脈滑而口渴者”;《溫病指南》[33]《溫?zé)岱暝础穂34]等均有對白虎加人參湯的記載。除了治療內(nèi)傷雜病外,白虎加人參湯也可用于治療外科疾病,《衛(wèi)生寶鑒》[35]《古今醫(yī)統(tǒng)大全》[30]《景岳全書》[36]《醫(yī)學(xué)正傳》[27]等中均記載其可用于治療發(fā)斑,因此白虎加人參湯又被稱為“化斑湯”。《景岳全書》[36]中記載白虎加人參湯多用于治療痘瘡,《痘疹精詳》[10]記載其用于治療麻疹初發(fā)等。由此可見,白虎加人參湯的主治病證在后世得到擴(kuò)展和補(bǔ)充。

白虎加人參湯主要病機(jī)特點(diǎn)為氣分熱盛、氣津兩傷,該方由知母、石膏、甘草、粳米、人參組成,方中以石膏為君藥,辛甘大寒,入肺經(jīng)、胃經(jīng),具有清熱而不傷陰、除煩止渴的作用;知母苦寒質(zhì)潤,與石膏相須為用,同能清熱除煩、生津止渴;粳米、甘草益胃生津,可防知母、石膏苦寒太過;最后加入人參以益氣生津,故全方共奏清熱益氣生津之功。

1.2.2 白虎加人參湯藥物用量考證經(jīng)方以其以簡、便、效、廉著稱,藥簡而力專,其中藥物的用量配比更是精妙,自古就有“中醫(yī)不傳之秘在于藥量”的說法,經(jīng)方用藥劑量相當(dāng)靈活,但對于經(jīng)方中藥物用量的換算,現(xiàn)代有著多種說法。白虎加人參湯的藥物用量在原文中的記載為“知母六兩,石膏一斤,甘草二兩,粳米六合,人參三兩”,其中人參在第168條中用量為二兩。隨著朝代更迭,度量衡也在不斷演變,在后世的記載中,知母除了以“兩”作為計量單位外,還以“錢”作為計量單位;石膏常以“斤”“升”“錢”“兩”為計量單位,而《雜癥會心錄》[37]中對于石膏的用量則是“一觔打碎”;甘草則常以“兩”“錢”“分”為主;粳米以“合”“撮”“錢”“升”“兩”為主,同時也有《圣濟(jì)總錄》[21]中“一匙”、《醫(yī)便》[38]和《校注醫(yī)醇賸義》[39]中“半杯”以及《濟(jì)陽綱目》[40]中“五勺”的描述;人參則多以“錢”“兩”“分”為主。與白虎加人參湯原方記載藥物用量一致的有34部,占40.48%,根據(jù)記載了白虎加人參湯藥量的84部醫(yī)書,共100條記載,將各藥物劑量的進(jìn)行統(tǒng)計,見表1。

表1 白虎加人參湯中各藥物用量統(tǒng)計

經(jīng)方中藥量的現(xiàn)代換算,至今仍存在較大的爭議,因此,應(yīng)當(dāng)對古代度量衡進(jìn)行考證?！岸攘亢狻币辉~最早見于《尚書·堯典》[41],自秦統(tǒng)一度量衡后,兩漢時期是度量衡發(fā)展的鼎盛時期[42],《漢書·律歷志》[43]載:“度者,分、寸、尺、丈、引也,所以度長短也”“量者,龠、合、升、斗、斛也,所以量多少也”“衡,平也……衡所以任權(quán)而均物平輕重也……權(quán)者,銖、兩、斤、鈞、石也,所以稱物平施,知輕重也?！苯?jīng)方中主要涉及對“量”和“衡”的考證。在“量”方面,丘光明在《中國度量衡》[42]中結(jié)合出土的諸多漢代量器對漢代計量容積考證后得出,一升約十合,為現(xiàn)今200 mL左右,并且在《中國科學(xué)技術(shù)史:度量衡卷》[44]中以“大司農(nóng)”器實(shí)測數(shù)值為依據(jù),折合每升約196～204 mL,取平均值199.4 mL,與200 mL相比應(yīng)屬于制造而產(chǎn)生的誤差。因此,一升仍當(dāng)定為200 mL左右,也是現(xiàn)今較為公認(rèn)的說法,可知一合為現(xiàn)今20 mL左右,則白虎加人參湯中粳米六合約為120 mL左右。由于粳米的質(zhì)地與密度在古籍中缺乏考證,因此,本課題組實(shí)際測量120 mL粳米約為110 g。在“衡”方面,《漢書·律歷志》[43]載:“二十四銖為兩,十六兩為斤,三十斤為鈞,四鈞為石?！薄吨袊鴼v代度量衡考》[45]結(jié)合實(shí)測數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合比較后考證為西漢一斤約248 g(一兩15.5 g),新莽時期約238 g(一兩14.875 g),東漢時期約220 g(一兩13.75 g),趙曉軍[46]在《先秦兩漢度量衡制度研究》中考證得出,西漢時期的一斤約250 g(一兩16.13 g),新莽時期約245 g(一兩15.312 5 g),東漢時期約222 g(一兩13.875 g),《中國科學(xué)技術(shù)史:度量衡卷》[44]也有著同樣的結(jié)論。吳承洛在《中國度量衡史》[47]中考證,新莽時期一兩為13.920 6 g,且認(rèn)為東漢計量當(dāng)與新莽時期相同,柯雪帆等[48]通過對出土的文物進(jìn)行直接測量,考證漢代一兩為15.625 g。國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《古代經(jīng)典名方關(guān)鍵信息表(25首方劑)》(以下簡稱《關(guān)鍵信息表》)[49]中將漢代一兩折合為13.80 g,因此,推薦將漢代一兩折合成現(xiàn)今13.75 ～16.13 g,以《關(guān)鍵信息表》[49]中的一兩13.80 g為標(biāo)準(zhǔn),一斤則為 220.8 g,可得到白虎加人參湯中現(xiàn)代折合劑量為知母 82.8 g,石膏220.8 g,甘草27.6 g,人參27.6 g或41.4 g。

隨著朝代更迭,度量衡也隨之發(fā)生變化,且后世傳抄過程中難免會發(fā)生錯誤,因此,度量單位較為混亂。自宋代開始,正式將“錢”作為計量單位,由“二十四銖為兩”改為“十錢為兩”[44],因而在自宋代以后的古籍記載中較多則以“錢”“分”作為衡量單位,容量單位上也出現(xiàn)了“撮”“匙”“杯”“勺”等等其他的計量單位。《中國科學(xué)技術(shù)史:度量衡卷》[44]記載一兩合40.0～41.3 g,一斤合640～661 g,并且將一兩41.3 g,一斤661 g作為宋代衡量的標(biāo)準(zhǔn)值,且其符合容量標(biāo)準(zhǔn)太府升的數(shù)值,則推算出一錢為 4.13 g。對于“分”的研究,古籍中記載“古秤惟有銖兩而無分名”[50]。歷代醫(yī)家對此有著多種說法,《本草經(jīng)集注》[50]記載“四分為一兩”,《淮南子·天文訓(xùn)》[51]記載:“十二分而當(dāng)一銖,十二銖而當(dāng)半兩”,《本草綱目》[52]記載:“四字曰錢,十分也。六銖曰一分 (去聲),二錢半也?！绷执笥碌萚53]指出,張仲景在《傷寒雜病論》中的用藥單位“分”是比例之意,而非分兩之分,董艷等[54]參考后世注本及現(xiàn)今教材后認(rèn)為,凡是“分”置于藥物之后者,皆應(yīng)當(dāng)按照“四分為一兩”計算。此外,涉及粳米用量為“一撮”的記載有10條,以“撮”為單位是一種較為抽象的說法,李婷等[55]在分析瀉白散文獻(xiàn)的研究中請男女各半共30人捏1撮糙米后稱量后取平均值計為“1撮”,約為3 g。

由此可見,由于朝代的不同,不僅計量單位發(fā)生變化,相同單位折合量也有所差異,其中不乏傳抄發(fā)生紕漏而造成度量衡記載混亂,具體的折合量應(yīng)當(dāng)結(jié)合當(dāng)時的年代進(jìn)行分析。傅延齡等[56]認(rèn)為,仲景方中藥物用量只能用東漢官制進(jìn)行闡析,這也符合張仲景所處的時代背景。綜上所述,白虎加人參湯可參考知母82.8 g,石膏220.8 g,甘草27.6 g,粳米110 g,人參27.6 g或41.4 g進(jìn)行煎煮。

1.2.3 白虎加人參湯藥物基原與炮制方法

1.2.3.1 知母基原與炮制知母為百合科植物知母AnemarrhenaasphodeloidesBge.的干燥根莖,性苦、甘,寒,歸肺經(jīng)、胃經(jīng)、腎經(jīng)[57]。在《傷寒雜病論》及后世古籍記載中,僅有2條對知母炮制的記載?！妒?jì)總錄》[21]記載“知母(焙三兩)”,《重訂廣溫?zé)嵴摗穂9]記載“白知母(三錢)”。2020 年版《中華人民共和國藥典》[57](以下簡稱《中國藥典》)中記載知母的炮制方法為“除去雜質(zhì),洗凈,潤透,切厚片,干燥,去毛屑”。除此之外,知母還有鹽制、炒制、酒制、麩炒等炮制方法,《中國藥典》[57]記載:“鹽知母,取知母片,照鹽水制法(鹽水拌勻,悶透)炒干”,鹽制可加強(qiáng)知母滋陰清熱的功效[58],故現(xiàn)代臨床應(yīng)用多以鹽知母為主。

1.2.3.2 石膏基原與炮制石膏為硫酸鹽類礦物石膏族石膏,性甘、辛,大寒,歸肺、胃經(jīng)[57]。白虎加人參湯原方中記載“石膏一斤,碎”[1],古籍中記載石膏當(dāng)碎的有33條(33%)、綿裹12條(12%)、生6條(6%)、研細(xì)5條(5%)、末4條(4%)、熟1條(1%)、煨1條(1%)。《中國藥典》[57]中記載石膏炮制方法為“打碎,除去雜石,粉碎成粗粉”,與古籍中記載的炮制方法碎、末、研細(xì)等基本一致,但因石膏為礦物類藥物,因質(zhì)量較重在煎煮時可能會沉于底部發(fā)生焦糊,故用“綿裹”。對于“綿”的使用,《傷寒論集成》[59]記載:“綿古所通用者,蠶綿也,后世有木草二綿。俱不可里物入湯也,諸家無其辨可疑。”結(jié)合李時珍《本草綱目》[52]中的記載:“古方惟打碎如豆大,絹包入湯煮之。是以觀之。綿裹之為絹裹也?！笨芍街杏涊d的“綿裹”當(dāng)為“絹裹”。現(xiàn)代常用的為生石膏和煅石膏,白虎加人參湯原方雖未記載使用的是生石膏還是煅石膏,根據(jù)生石膏內(nèi)服可清熱瀉火、除煩止渴,煅石膏常外用于收斂生肌的功效[60],故原方中使用的應(yīng)當(dāng)是生石膏。

1.2.3.3 甘草基原與炮制甘草為豆科植物甘草GlycyrrhizauralensisFisch.、脹果甘草GlycyrrhizainflataBat.或光果甘草GlycyrrhizaglabraL.的干燥根和根莖,性甘、平,歸心經(jīng)、肺經(jīng)、脾經(jīng)、胃經(jīng)[57]。白虎加人參湯原方中明確記載了甘草為炙甘草,古籍記載同為炙甘草的有39條(39%),記載為生甘草的有5條(5%),《中國藥典》[57]中記載的炙甘草為蜜炙而成。高新顏等[61]研究認(rèn)為,仲景方中的炙甘草是將甘草直接烘烤而成,并非現(xiàn)今加蜜炒成的炙甘草?！蛾P(guān)鍵信息表》[49]對于仲景方中炙甘草規(guī)定為炒甘草,應(yīng)當(dāng)參考《中國藥典》[57]中記載的清炒法:“將甘草原藥材除去雜質(zhì),洗凈,潤透,切厚片,炒至微黃”進(jìn)行炮制。因此,白虎加人參湯中的炙甘草應(yīng)當(dāng)是甘草切片后直接炒制而成,并非加蜜炙成。

1.2.3.4 人參基原與炮制人參為五加科植物人參PanaxginsengC.A.Mey.的干燥根和根莖,性甘、微苦,微溫,歸脾經(jīng)、肺經(jīng)、心經(jīng)、腎經(jīng)[57]。原方中并未記載人參的炮制方法,《普濟(jì)本事方》[62]和《專治麻痧初編》[63]中記載人參需“去蘆”,因人參蘆具有催吐的作用,其他古籍中對人參的記載也多為“去蘆”,但現(xiàn)代研究已表明[64],人參蘆并不含有任何催吐的成分,《中國藥典》中對人參也并沒有去蘆的規(guī)定,僅記載為生品。因此,白虎加人參湯中人參并無特殊的炮制方法,生品即可。

1.2.3.5 粳米基原與炮制粳米在《中國藥典》中并無記載,其為禾本科植物粳稻OryzasativaL.subsp.japonicaKato的干燥成熟種仁[49],最早記載于《名醫(yī)別錄》[65],味甘、苦,平,無毒,粳米在現(xiàn)代作為食物并無特殊的炮制方法。古籍大多與《傷寒雜病論》記載一致為粳米,有5條記載為糯米,2條記載為晚粳米,但粳米和糯米不可混為一談,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[19]言:“粳米清和甘緩,能逗留金石之藥于胃中,使之由胃輸脾,由脾達(dá)肺,藥力四布,經(jīng)絡(luò)貫通。糯米質(zhì)黏性熱,大能固閉藥力,留中不散,若錯用之,即能誤事?！薄侗静輦湟穂66]言:“粳米有早、中、晚三收,晚者得金氣多……粳以白晚米為第一,但入解熱藥,以晚粳為良爾?！睂O守信等[67]結(jié)合張仲景為河南南陽人的背景,認(rèn)為粳米應(yīng)為河南省所產(chǎn)莖稈較矮、不易倒伏之晚稻品種所碾之米,其色白,米粒短而粗圓,質(zhì)硬,漲性小,性稍黏或不黏,陳久者為佳。

綜上所述,白虎加人參湯中藥物選擇應(yīng)當(dāng)選用鹽知母、生石膏(打碎)、炒甘草、人參(生品)、粳米。

1.2.4 白虎加人參湯制法及煎服法考證古籍中記載白虎加人參湯制法、煎服法的共86條,涉及72部醫(yī)書。在制法上,白虎加人參湯原方中并無具體記載,后世記載制法的有22條,共17部醫(yī)書,主要有上咀(10條)、上唑(6條)、切(4條)、細(xì)切(1條)、銼細(xì)(1條)等制法,在《圣濟(jì)總錄》[21]《普濟(jì)本事方》[62]《四圣懸樞》[68]對制法還有“如麻豆大”的詳細(xì)記載。在煎法上,所有古籍記載均為煎煮成湯劑,記載具體用水量的共58條,涉及49部醫(yī)書,有一斗(34條)、二盞(5條)、一斗二升(3條)、一盞半(3條)、二盅(2條)、二鐘(2條)、一盞(2條)、一鐘(2條)、十杯(1條)、八杯(1條)、半盞(1條)、一小半盞(1條)、一鐘半(1條)。由此可見,用水量大多為一斗(58.62%),根據(jù)丘光明等[42,44]的研究中可知,一斗約為十升,約合現(xiàn)今2 000 mL左右。除此之外,記載“煮米熟”的有54條,“去滓”的有51條,先煮石膏的有3條。統(tǒng)計可知與原方記載煎煮法完全一致的有34條,共31部醫(yī)書,占43.06%,其余大多只是與原方中的用水量不同。由此可知,后世古籍記載大部分還是沿襲了白虎加人參湯原方中的煎煮方法,但石膏為礦物類藥物,煎煮時應(yīng)當(dāng)先煎 20～30 min,以便有效成分析出,另外因人參為名貴藥材,《中藥學(xué)》[60]記載應(yīng)當(dāng)文火另煎后將參汁兌服,但縱觀《傷寒雜病論》[1]中出現(xiàn)的含有人參的方劑無一方提及人參需單煎,因此,推測在仲景時期人參入藥均是合煎。

在服法上,大多與原方記載一致,為“溫服一升,日三服”。記載為“溫服一升”的有50條,但并未記載一升為一日總量還是每次服量,若為一日總量則相對用水量一升來說過少,結(jié)合《外臺秘要》[20]中記載為“分服一升”,推測應(yīng)當(dāng)是每次服量為一升(約200 mL);記載“不拘時服”的有8條,《仁齋直指方論》[69]記載為“通口服”,《醫(yī)方選要》[70]為“食遠(yuǎn)服”,《醫(yī)便》[38]記載“熱服,覆衣,取少汗”,《幼幼集成》[14]為“澄清熱服”,《傷寒瘟疫條辨》[32]為“水煎冷服”,《溫?zé)峤?jīng)緯》[71]為“食后溫服”,《六氣感證要義》[18]為“病退,減后服,不知,再作服”?！秱摗穂7]中還記載白虎加人參湯:“此方立夏后立秋前乃可服;立秋后不可服。正月二月三月尚凜冷,亦不可與服之?！迸c其記載一致的有6條,此記載從“因時制宜”的角度進(jìn)行分析,立秋后與立夏前氣溫較低,屬寒涼季節(jié),縱觀白虎加人參湯的組方,屬寒涼之劑,因此不適合在立夏前、立秋后服,但現(xiàn)代文獻(xiàn)并未提及此禁忌,若病證確實(shí)符合白虎加人參湯證,不必拘于季節(jié)服用?！堕L沙證匯》[22]《小品方》[23]還記載應(yīng)“忌海藻、菘菜”,李筠等[72]研究認(rèn)為,古籍中“忌海藻、菘菜”的記載,主要來源于甘草反海藻的說法。

綜上所述,白虎加人參湯的現(xiàn)代用法為加水 2 000 mL,先煮石膏20～30 min,再加入余下藥物,煮至粳米熟,總共煎取藥液600 mL,過濾去滓,將600 mL藥液分3次溫服,其中人參可另煎后將參汁兌服,可參考該方法進(jìn)行煎服。

1.2.5 白虎加人參湯主治病證及疾病分析《傷寒雜病論》中白虎加人參湯主要用于治療傷寒汗吐下之后,邪入陽明而造成的氣津兩傷之證,主要表現(xiàn)為口燥渴、心煩、汗出、時時惡風(fēng)、背微惡寒等證;也可用于太陽中暍而引起的汗出惡寒、身熱而渴等癥,后世古籍的記載對所治療的病證進(jìn)行了擴(kuò)充。在保留古籍原文記載的基礎(chǔ)上,對167部醫(yī)書,共442條有關(guān)白虎加人參湯所涉及的主治病證進(jìn)行統(tǒng)計,結(jié)果顯示,渴、心煩、汗出等為常見主治病證,見表2。

表2 古籍中白虎加人參湯主治病證頻數(shù)統(tǒng)計

《傷寒論》中對白虎加人參湯所治療的疾病并無具體病名的記載,《金匱要略》中記載白虎加人參湯用于治療中暍,對古籍記載的白虎加人參湯主治疾病進(jìn)行統(tǒng)計:中暍(中暑)(59)、膈消(9)、消渴(9)、傷暑(6)、暑熱(6)、伏暑(5)、三陽合病(5)、上消(4)、寒在皮膚熱在骨髓(4)、痘疹(2)、傷暑咳嗽(2)、暑瘧(2)、麻疹(1)、暑病(1)、暑熱咳嗽(1)、暑溫(1)、溫瘧(1)。由此可見,白虎加人參湯所治的病證及疾病在后世古籍記載中得到較大擴(kuò)充。

2 現(xiàn)代臨床應(yīng)用

2.1 資料與方法

2.1.1 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)來源以中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ),以“白虎加人參湯”為主題詞進(jìn)行檢索,類別為期刊,檢索時間范圍為1912年1月至2023年8月。

2.1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入文獻(xiàn)主要為白虎加人參湯加減的臨床應(yīng)用,需要有完整的中藥組成及具體的中西醫(yī)病名,且具有一定的療效;(2)排除臨床病案分析、動物或細(xì)胞實(shí)驗(yàn)及綜述或理論探討類文獻(xiàn)。

2.2 結(jié)果檢索得到388篇文獻(xiàn),但在檢索過程中不少文獻(xiàn)由于年代久遠(yuǎn)無法獲取全文,最后僅得到文獻(xiàn)41篇,涉及內(nèi)分泌疾病、免疫系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、皮膚病、口腔疾病等,將白虎加人參湯現(xiàn)代臨床應(yīng)用病證進(jìn)行統(tǒng)計,見表3。

表3 白虎加人參湯現(xiàn)代臨床應(yīng)用

由上表可知,白虎加人參湯在現(xiàn)代可用于治療多系統(tǒng)疾病,內(nèi)分泌疾病占比為37.21%,發(fā)熱性疾病占比為23.26%,神經(jīng)系統(tǒng)疾病占比為11.63%,呼吸系統(tǒng)疾病占比為9.3%,皮膚病占比為9.3%,口腔病占比為4.65%,免疫系統(tǒng)占比為2.33%,骨科疾病2.33%,以內(nèi)分泌疾病的糖尿病最為多見。其中糖尿病所涉及的證型有燥熱津虧證、火熱熾盛證、肺胃熱盛,氣陰兩傷證、肺胃熱盛,津氣兩傷證、陽明熱盛,陰分耗傷證、肺胃熱熾,耗損氣陰證、熱盛津傷證、胃熱津傷氣陰不足證,可發(fā)現(xiàn)其涉及的證型均是由燥熱、火熱、肺胃熱等不同程度的熱證導(dǎo)致氣陰津傷而成,白虎加人參湯最常用于氣津兩傷之證,多飲、多食、多尿作為糖尿病最典型的表現(xiàn),符合氣津兩傷證的表現(xiàn),糖尿病屬中醫(yī)“消渴”范疇,古籍中也有多處記載白虎加人參湯用于治療消渴。

本課題組前期研究顯示[2,73-74],白虎加人參湯能夠減輕肥胖MKR糖尿病小鼠體質(zhì)量,改善附睪白色脂肪組織多灶炎性細(xì)胞浸潤以及肝臟脂質(zhì)沉積,降低血清總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白水平,并減少血清腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1β、白細(xì)胞介素-6含量,糾正肥胖MKR糖尿病小鼠糖脂代謝紊亂,改善肝臟脂肪變性,還可通過調(diào)控PI3K/Akt信號通路相關(guān)信號分子的活性改善糖脂代謝,以及調(diào)控炎性相關(guān)信號通路TLR4/NF-κB,修復(fù)腸黏膜屏障,抑制血清炎癥因子水平和脂多糖水平,降低血糖。王芳等[3-4]研究表明,白虎加人參湯可以改善2型糖尿病大鼠的胰島組織病理變化,降低細(xì)胞凋亡相關(guān)因子的表達(dá),增加胰腺指數(shù),從而保護(hù)胰島β細(xì)胞,延緩胰島β細(xì)胞凋亡的進(jìn)程,降低2型糖尿病大鼠空腹血糖、糖化血紅蛋白水平,促進(jìn)血清胰島素分泌及胰島素敏感性指數(shù)升高,并且可改善2型糖尿病大鼠的血脂代謝。由此可知,白虎加人參湯能夠通過改善肝臟脂肪變性、保護(hù)胰島細(xì)胞、調(diào)節(jié)腸道菌群等多方面糾正糖脂代謝紊亂、降低血糖從而改善2型糖尿病。楊鑫培[75]將80例肺胃熱盛型2型糖尿病患者隨機(jī)分為治療組和對照組,對照組給予鹽酸二甲雙胍緩釋片治療,治療組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予白虎加人參湯聯(lián)合耳穴壓豆治療。治療12周后,治療組各項(xiàng)糖脂代謝水平均低于對照組,對照組有效率為80.00%,治療組有效率為95.00%;馮占榮等[76]在常規(guī)西醫(yī)治療糖尿病的基礎(chǔ)上加用白虎加人參湯,有效率達(dá)到83.3%,優(yōu)于單純的西醫(yī)治療,表明白虎加人參湯治療糖尿病的療效較為確切。除此之外,白虎加人參湯還可用于治療重癥肺部感染,林麗紅等[77]將100例重癥肺部感染患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組與對照組,對照組采取常規(guī)治療方案,試驗(yàn)組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用白虎加人參湯輔助治療,治療14 d后試驗(yàn)組有效率為90.00%,高于對照組的72.00%(P<0.05),結(jié)果表明,白虎加人參湯在常規(guī)治療方案的基礎(chǔ)上治療重癥肺部感染患者,可有效降低體內(nèi)炎癥水平,改善患者預(yù)后。

3 討論

本文通過對白虎加人參湯相關(guān)中醫(yī)古籍進(jìn)行文獻(xiàn)挖掘及分析考證,梳理了白虎加人參湯的歷史沿革,得出該方可選用鹽知母82.8 g,生石膏(打碎)220.8 g,炒甘草27.6 g,人參(生品)27.6 g或 41.4 g,粳米110 g,煎煮方法為加水2 000 mL,先煮石膏20～30 min,再加入余下藥物,煮至粳米熟,總共煎取藥液600 mL左右,過濾去滓,將600 mL藥液分3次溫服,其中人參可另煎后將參汁兌服。同時結(jié)合現(xiàn)代文獻(xiàn)研究對其臨床應(yīng)用進(jìn)行了統(tǒng)計分析,發(fā)現(xiàn)白虎加人參湯在現(xiàn)代主要用于糖尿病的治療,且中醫(yī)證型以氣津兩傷為主,為臨床應(yīng)用提供一定的參考。但本文并未對藥量的量效關(guān)系進(jìn)行分析,也未結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)進(jìn)行深度分析,且部分文獻(xiàn)古籍由于年代久遠(yuǎn)無法獲取全部內(nèi)容,存在一定的不足。今后,需要對白虎加人參湯進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析或臨床療效分析,并探究其量效關(guān)系,同時需進(jìn)行動物或細(xì)胞等實(shí)驗(yàn)研究,進(jìn)一步闡述白虎加人參湯的作用機(jī)制。由于本文在研究過程中藥量主要以東漢官制作為參考進(jìn)行考證,與現(xiàn)代用藥比較,部分藥物用量較大,實(shí)際運(yùn)用時應(yīng)當(dāng)結(jié)合其他藥理學(xué)研究,選取臨床安全范圍內(nèi)的劑量進(jìn)行應(yīng)用。