子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)產(chǎn)后出血患者并發(fā)癥及再次妊娠圍生期妊娠結(jié)局的影響

周巾 張英杰 張翠杰 李亞光 肖凡

作為產(chǎn)科危癥，產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage，PPH）有著較高的發(fā)生率。如未及時(shí)采取妥善的止血救治方法，致患者失血過(guò)多，可誘發(fā)休克，從而增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)［1］。目前，對(duì)于此病，優(yōu)先考慮通過(guò)子宮按摩、給予縮宮素等藥物進(jìn)行處置，而當(dāng)上述方法均無(wú)效時(shí)，子宮切除為最佳的止血方法，但其對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷顯著，且患者生育功能將會(huì)喪失，部分患者無(wú)法接受［2］。近年來(lái)，子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（uterine artery ligation，UAL）、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine arterial embolization，UAE）等保留子宮的手術(shù)逐漸受到產(chǎn)科領(lǐng)域青睞。UAL可達(dá)到緊急止血的目的，但操作步驟較繁瑣，并可對(duì)患者造成不小的創(chuàng)傷［3］。而UAE可通過(guò)應(yīng)用栓塞劑阻塞靶動(dòng)脈血供而發(fā)揮良好的止血作用，且具有微創(chuàng)、操作手法簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)［4］。目前，有關(guān)兩種方法止血效果的對(duì)比研究較多，而關(guān)于二者的長(zhǎng)期隨訪研究鮮有。故本研究除對(duì)UAL、UAE的止血情況、近期并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比分析外，還隨訪了解遠(yuǎn)期并發(fā)癥及再次妊娠者圍生期妊娠結(jié)局方面的差異，以期指導(dǎo)產(chǎn)科更好地選擇止血方式，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1月至2019年12月在唐山市婦幼保健院婦進(jìn)行UAE治療的79例PPH患者作為UAE組，選擇同期在本院開(kāi)展UAL治療的78例PPH患者作為UAL組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）》［5］有關(guān)PPH的診斷標(biāo)準(zhǔn)者：自然分娩后24 h內(nèi)陰道出血量不低于500 mL，或剖宮產(chǎn)后24 h內(nèi)出血量不低于1 000 mL；②宮腔填塞、藥物等保守療法及子宮壓迫縫合術(shù)均無(wú)效者；③孕周超過(guò)28周者；④通過(guò)UAE或UAL止血成功者；⑤獲得完整隨訪結(jié)果者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠年齡超過(guò)40歲者；②妊娠期高血壓等妊娠期合并癥未受到控制者；③存在其他嚴(yán)重產(chǎn)后并發(fā)癥者；④心肺等臟器功能較差者；⑤產(chǎn)次超過(guò)3次者；⑥凝血異常、全身感染者；⑦存在造影劑過(guò)敏現(xiàn)象者；⑧認(rèn)知障礙、精神異常者。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法 UAL組：采取UAL治療。具體方法：術(shù)中用子宮鉗將子宮牽拉向?qū)?cè)，明確子宮動(dòng)脈所在后以其內(nèi)側(cè)2 cm位置為進(jìn)針點(diǎn)，用吸收縫線進(jìn)行貫穿縫扎，動(dòng)脈外側(cè)闊韌帶無(wú)血管位置為出針點(diǎn)。用手觸摸縫扎后的動(dòng)脈遠(yuǎn)端，了解有無(wú)搏動(dòng)。以同樣的處理方法對(duì)對(duì)側(cè)予以縫扎。UAE組：接受UAE治療，即在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）儀監(jiān)視下實(shí)施局麻，隨后通過(guò)Seldinger法穿刺入右股動(dòng)脈，將4F導(dǎo)管置于腹主動(dòng)脈下部，確認(rèn)位置無(wú)誤后，以6 mL/s的速率注入16 mL對(duì)比劑，了解髂動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈分布及出血位置。在栓塞前先灌注1/2量的頭孢西丁鈉（廣東邦民制藥廠有限公司，批號(hào)：20140524、20171207），之后將剩余的頭孢西丁鈉注入明膠海綿顆粒內(nèi)，并混合對(duì)比劑對(duì)靶動(dòng)脈予以栓塞。通過(guò)DSA對(duì)動(dòng)脈血流予以監(jiān)測(cè)，如發(fā)現(xiàn)其減緩或停滯時(shí)提示栓塞成功，隨后拔除導(dǎo)管，壓迫穿刺位置0.5 h并行包扎處理。術(shù)后給予下肢制動(dòng)12 h、補(bǔ)液及對(duì)癥支持。

了解患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況。于術(shù)前、術(shù)后月經(jīng)首次來(lái)潮第3天采集兩組靜脈血5 mL，通過(guò)離心得到血清后保存于-20℃的環(huán)境下待測(cè)。檢測(cè)患者抗繆勒氏管激素（anti-Mullerian hormone，AMH）、雌二醇（estradiol，E2）與卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）等卵巢功能指標(biāo)。其中AMH以酶聯(lián)免疫吸附法（試劑盒購(gòu)自廣州奧斯萊生物科技有限公司，貨號(hào)：RQ40143）測(cè)定，具體檢測(cè)方法：按照AMH試劑盒說(shuō)明書配制各濃度標(biāo)準(zhǔn)品，采用酶標(biāo)儀測(cè)定各濃度標(biāo)準(zhǔn)品在450 nm波長(zhǎng)下的吸光度（OD值），算得標(biāo)準(zhǔn)曲線的直線回歸方程，再依據(jù)樣品的OD值在回歸方程上算得血清AMH濃度；E2與FSH以化學(xué)發(fā)光法（試劑盒分別購(gòu)自武漢菲越生物科技有限公司、廣州科創(chuàng)生物科技有限公司，貨號(hào)分別為FY-EU8932、7027346190）測(cè)定，具體檢測(cè)方法：參照E2、FSH試劑盒說(shuō)明書完成酶標(biāo)記抗體、各濃度標(biāo)準(zhǔn)品、固相抗體的制備，隨后以緩沖液對(duì)酶標(biāo)抗體予以適當(dāng)?shù)南♂專“贿^(guò)抗體的包被板，每孔各添加50 μL樣品與抗體-酶復(fù)合物，于37°C下進(jìn)行60 min的溫育，洗板5次，各孔均添加發(fā)光底物100 μL，以化學(xué)發(fā)光檢測(cè)儀測(cè)定各孔發(fā)光值，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線算得E2、FSH濃度。此外，了解術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況及再次妊娠圍生期妊娠結(jié)局。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況：術(shù)中失血量、止血時(shí)間、住院時(shí)間、產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、產(chǎn)后首次月經(jīng)量。卵巢功能指標(biāo)：AMH、E2與FSH。術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥情況：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后3個(gè)月內(nèi)盆腔痛、發(fā)熱、感染、消化道不適等近期并發(fā)癥發(fā)生情況。同時(shí)，統(tǒng)計(jì)兩組月經(jīng)量減少、閉經(jīng)、激素水平異常、坐骨神經(jīng)損傷等遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況。再次妊娠圍生期妊娠結(jié)局：了解其是否再次妊娠，觀察其妊娠結(jié)局。對(duì)兩組均開(kāi)展電話隨訪，隨訪截止時(shí)間為2022年6月，獲取上述指標(biāo)后進(jìn)行比較。根據(jù)患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生與否，分成發(fā)生組和未發(fā)生組，比較兩組年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、孕周、孕次、產(chǎn)次、出血原因及治療方式，并行l(wèi)ogistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件分析，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布以表示，兩組間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)或校正χ2檢驗(yàn)。采用logistic回歸分析產(chǎn)后出血治療后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生的影響因素。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較 UAE組術(shù)中失血量少于UAL組，止血時(shí)間、住院時(shí)間、產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均短于UAL組，產(chǎn)后首次月經(jīng)量/妊娠前平均月經(jīng)量高于UAL組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)情況比較（）

注：UAE為子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，UAL為子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。

例數(shù)79 78組別UAE組UAL組t值P值住院時(shí)間（d）7.33±1.58 9.56±2.27 7.152＜0.001術(shù)中失血量（mL）959.70±203.15 1 206.41±226.84 7.181＜0.001止血時(shí)間（min）30.59±5.81 45.24±7.56 13.624＜0.001產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間（d）72.14±16.42 77.73±18.02 2.032 0.044產(chǎn)后首次月經(jīng)量/妊娠前平均月經(jīng)量1.13±0.35 0.92±0.29 3.896＜0.001

2.2 兩組患者卵巢功能指標(biāo)比較 兩組術(shù)前AMH、E2、FSH測(cè)定值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；UAE組術(shù)后AMH、E2測(cè)定值高于UAL組，F(xiàn)SH測(cè)定值低于UAE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)前后AMH、E2、FSH的差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者卵巢功能指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者卵巢功能指標(biāo)比較（）

注：AMH為抗繆勒氏管激素，E2為雌二醇，F(xiàn)SH為卵泡刺激素。與同組術(shù)前相比，①P＜0.05。

組別UAE組UAL組t值P值E2（IU/L）FSH（IU/L）差值0.15±0.03 1.21±0.25 37.416＜0.001例數(shù)79 78 AMH（ng/mL）術(shù)前3.14±0.96 3.07±0.92 0.466 0.642術(shù)后2.97±0.91 2.44±0.83①3.811＜0.001差值0.17±0.04 0.63±0.33 12.299＜0.001術(shù)前56.24±6.71 55.72±6.35 0.499 0.619術(shù)后54.77±5.24 51.89±4.06①3.846＜0.001差值1.47±0.32 3.83±0.69 27.548＜0.001術(shù)前6.46±1.79 6.17±1.53 1.091 0.277術(shù)后6.61±1.67 7.38±2.32①2.322 0.022

2.3 兩組患者術(shù)后近期并發(fā)癥發(fā)生率比較 UAE組近期并發(fā)癥發(fā)生率為3.80%，低于UAL組的12.82%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者近期并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.4 兩組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較 UAE組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率為5.06%，低于UAL組的15.38%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.5 兩組患者再次妊娠圍生期妊娠結(jié)局比較 兩組患者再次妊娠者圍生期妊娠結(jié)局比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者再次妊娠者圍產(chǎn)期妊娠結(jié)局比較[例（%）]

2.6 影響產(chǎn)后出血治療后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析 發(fā)生組和未發(fā)生組治療方式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表7。

表7 影響產(chǎn)后出血治療后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生的單因素分析

2.7 產(chǎn)后出血治療后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生影響因素的logistic回歸分析 以產(chǎn)后出血治療后是否發(fā)生遠(yuǎn)期并發(fā)癥（否=0，是=1）為因變量，以孕次（實(shí)測(cè)值）、產(chǎn)次（實(shí)測(cè)值）、治療方式（UAE=1，UAL=2）為自變量，采用逐步法進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，治療方式為產(chǎn)后出血治療后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生的影響因素。見(jiàn)表8。

表8 產(chǎn)后出血治療后遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生影響因素的logistic回歸分析

3 討論

保留子宮的術(shù)式為保守療法失效的PPH患者治療首選方法，常用術(shù)式主要有UAL、UAE 兩種，分別是通過(guò)直接結(jié)扎、使用栓塞劑封堵子宮動(dòng)脈，使其血供受到影響而產(chǎn)生止血效果［6-8］。李春梅等［9］研究表明，UAE用于產(chǎn)后止血的效果優(yōu)于UAL。但缺少關(guān)于二者在近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生及再次妊娠者圍生期妊娠結(jié)局方面差異的研究，導(dǎo)致選取何種止血方法可使患者遠(yuǎn)期受益尚不明確，故本研究有一定價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，UAE組術(shù)中失血量少于UAL組，止血時(shí)間短于UAL組，表明UAE相比UAL可更快速地止血。UAE在DSA輔助下將導(dǎo)管置入子宮動(dòng)脈內(nèi)，并通過(guò)使用對(duì)比劑對(duì)其進(jìn)行造影，可準(zhǔn)確定位出血部位，隨后使用栓塞劑栓塞靶動(dòng)脈的遠(yuǎn)近側(cè)，可有效阻斷其血流［10-11］。此外，海綿狀結(jié)構(gòu)易被紅細(xì)胞填充，致血管中血小板發(fā)生聚集，促使血栓產(chǎn)生，繼而有助于封堵管腔，最終可達(dá)到快速、準(zhǔn)確止血的目的［12］。本研究結(jié)果顯示，UAE組近期并發(fā)癥發(fā)生率為3.80%，低于UAL組，住院時(shí)間短于UAL組。這是因?yàn)閁AE較UAL的術(shù)中操作少，加之DSA定位，可明顯減少對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷，利于預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促使患者盡快康復(fù)出院［13］。此外，UAE患者可能因?qū)Ρ葎┓磻?yīng)或壞死物吸收反應(yīng)而出現(xiàn)消化道不適［14］。本研究中，此并發(fā)癥僅發(fā)生2例，癥狀均較輕微，患者可耐受。可見(jiàn)UAE的安全性相對(duì)較高。

AMH為一種主要由竇前卵泡生成的二聚體糖蛋白，可對(duì)卵泡發(fā)育發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，其水平低下，可提示卵巢功能較差［15］。研究表明，當(dāng)卵巢功能受損時(shí)，因“下丘腦-垂體-卵巢-子宮”軸的負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，F(xiàn)SH水平異常升高，而E2水平異常降低［16］。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)前后UAE組AMH、E2、FSH水平無(wú)差異，而UAL組上述3項(xiàng)指標(biāo)有明顯變化。提示UAL相比，UAE可減輕對(duì)PPH患者卵巢功能的影響。卵巢內(nèi)側(cè)的供血由子宮動(dòng)脈的分支負(fù)責(zé)，故結(jié)扎子宮動(dòng)脈可導(dǎo)致卵巢血供受阻，從而使卵巢功能受到部分損害［17］。而UAE使用的栓塞劑直徑為2 mm，僅可阻斷末梢動(dòng)脈上段，而卵巢動(dòng)脈未受到影響。且其可于術(shù)后2周左右被組織吸收，故能避免卵巢受到損傷［18］。和UAL組相比，UAE組產(chǎn)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間更短，產(chǎn)后首次月經(jīng)量/妊娠前平均月經(jīng)量更高，提示UAE可有效促進(jìn)PPH患者月經(jīng)恢復(fù)正常。此外，UAE組遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率5.06%和UAL組的15.38%相比更低，且logistic回歸分析證實(shí)治療方式和產(chǎn)后出血治療后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)，考慮其原因和UAE能夠維持內(nèi)分泌功能穩(wěn)定、減輕卵巢損害等有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組各項(xiàng)圍產(chǎn)期妊娠結(jié)局均未見(jiàn)差異，與林嘯笑等［19］研究不一致?？赡芎歪t(yī)者嚴(yán)格掌控栓塞時(shí)機(jī)，準(zhǔn)確評(píng)估患者各項(xiàng)狀況，并精準(zhǔn)操作，能夠最大程度減少對(duì)再次妊娠的負(fù)面影響有關(guān)［20］。

綜上所述，和UAL相比，UAE對(duì)PPH患者的止血時(shí)間更短，患者術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間亦更短，卵巢功能受到的影響更小，近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低；在再次妊娠者圍生期妊娠結(jié)局方面，兩種方法無(wú)明顯差異。本研究收集的樣本僅來(lái)自單一中心，是否適用于其他中心尚不明確。故未來(lái)計(jì)劃聯(lián)合其他中心開(kāi)展進(jìn)一步的研究，以充分了解UAE的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。