正念睡眠認(rèn)知療法對(duì)中青年精神分裂癥伴失眠患者睡眠質(zhì)量、認(rèn)知及學(xué)習(xí)記憶能力的影響

何蘭英,徐曼華,李 平,趙 棟,孫 巖

精神分裂癥是臨床常見精神疾病,常起病于中青年,調(diào)查顯示,約有70%的精神分裂癥患者存在睡眠障礙,且失眠癥狀通常先于精神癥狀惡化[1]。另有研究報(bào)道,睡眠障礙會(huì)加重精神分裂癥患者社會(huì)認(rèn)知功能損害,致使病情反復(fù)發(fā)作,甚至增加輕生風(fēng)險(xiǎn)[2]。當(dāng)前,臨床對(duì)于精神分裂癥伴失眠患者仍以藥物治療為主,以減輕睡眠障礙及精神癥狀,控制病情進(jìn)展,但藥物僅可在一定范圍內(nèi)改善患者核心癥狀,治療效果存有一定局限性。研究發(fā)現(xiàn),精神分裂癥患者經(jīng)藥物治療痊愈后,仍存在不同程度的失眠癥狀及心理社會(huì)功能損害[3]。近年來,正念及認(rèn)知療法作為一類心理干預(yù)技術(shù)已在醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域取得突出成效,其中正念療法是以不加任何判斷及反應(yīng),全身心關(guān)注自身體驗(yàn)的一種心理治療方法,對(duì)精神系統(tǒng)疾病及失眠癥狀具有較好的改善作用[4]。睡眠認(rèn)知療法是結(jié)合刺激控制療法、認(rèn)知療法、睡眠教育的一種綜合性睡眠調(diào)控技術(shù),相比藥物治療具有更好的長(zhǎng)期療效[5]。鑒于這一背景,本研究將正念與睡眠認(rèn)知療法相結(jié)合應(yīng)用于中青年精神分裂癥伴失眠患者,以期通過改善患者睡眠質(zhì)量減輕失眠對(duì)其社會(huì)認(rèn)知功能損害及精神癥狀的影響。

1 資料與方法

1.1 樣本量估算

通過以下公式計(jì)算樣本量:n=[(μα+μβ)/(sin-1-sin-1)]2/2。n為每組所需樣本量,取雙側(cè)α=0.05,μα=1.96,β=0.2,μβ=0.842,p1、p2分別為觀察組和對(duì)照組的預(yù)期有效率,按p1=85%、p2=60%帶入兩樣本率比較的樣本量計(jì)算公式,得出每組所需樣本量n=49,即每組至少需49例?？紤]10%的脫落病例,則需樣本量n觀察組=49÷0.9=54例,n對(duì)照組=49÷0.9=54例。最終觀察組納入研究對(duì)象54例,對(duì)照組納入研究對(duì)象54例,總計(jì)至少納入108例研究對(duì)象。

1.2 資料來源

選取2022年1月—2023年4月石家莊市第八醫(yī)院收治的中青年精神分裂癥伴失眠108例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《嚴(yán)重精神障礙管理治療工作規(guī)范(2018年版)》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),伴發(fā)非器質(zhì)性失眠癥,睡眠紊亂發(fā)生≥3次/周,持續(xù)>3個(gè)月;年齡18～59歲;匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)總分>7分;近4周使用催眠及抗精神類藥物。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有其他器質(zhì)性嚴(yán)重疾病;合并其他精神疾病;妊娠期或哺乳期者;意識(shí)不清,無法正常溝通交流者;精神發(fā)育遲滯者;存在腦卒中、帕金森綜合征、顱腦損傷等影響認(rèn)知功能者;聽力障礙者;受新型冠狀病毒感染影響無法正常參與方案實(shí)施及數(shù)據(jù)收集者。本研究經(jīng)石家莊市第八醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(K2022-21),且患者法定監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.3 治療方法

對(duì)照組采取常規(guī)藥物治療,給予阿立哌唑(上海上藥中西制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20041506)口服,初始劑量每次5 mg,每日1次,2周后根據(jù)患者耐受情況調(diào)整劑量,最大劑量為每次15 mg,每日1次;阿普唑侖(北京益民藥業(yè),國(guó)藥準(zhǔn)字H11020890)每晚睡前口服,每次0.8 mg,每日1次。連續(xù)用藥8周。

觀察組在上述藥物干預(yù)的同時(shí)配合正念睡眠認(rèn)知療法,通過線上、線下相結(jié)合的形式完成,每周干預(yù)1次,每次45～60 min,共8次,并在整個(gè)干預(yù)過程中由家屬進(jìn)行監(jiān)督,協(xié)助患者完成各項(xiàng)正念睡眠認(rèn)知療法訓(xùn)練。干預(yù)時(shí)間共8周。正念睡眠認(rèn)知療法涵蓋認(rèn)知療法、睡眠衛(wèi)生教育、放松療法及刺激控制療法。1)認(rèn)知療法:a.介紹精神分裂癥伴失眠發(fā)病機(jī)制及認(rèn)知模式,讓患者了解精神分裂癥及失眠的可治性及持續(xù)規(guī)律性治療的重要性。b.通過團(tuán)體訪談詢問患者對(duì)于失眠的想法和內(nèi)心感受,找出患者對(duì)失眠的不合理認(rèn)知,共歸納為5點(diǎn):對(duì)睡眠過度要求和期待、失眠災(zāi)難化及自我暗示、嘗試控制睡眠過程及思維、對(duì)睡眠的警覺和觀察、對(duì)日間癥狀的重視和歸因,以此為依據(jù)一對(duì)一協(xié)助患者重塑合理、健康的睡眠認(rèn)知。每次干預(yù)結(jié)束前15 min,指導(dǎo)患者正念軀體掃描、正念進(jìn)食葡萄干練習(xí)。每周一在醫(yī)院活動(dòng)室完成,每次45～60 min,并通過微信群推送精神分裂癥、失眠相關(guān)健康知識(shí)。2)睡眠衛(wèi)生教育:詢問患者睡眠、飲食及運(yùn)動(dòng)習(xí)慣、日間活動(dòng)狀況等,針對(duì)性開展睡眠衛(wèi)生宣導(dǎo)。a.睡前:避免吸煙和飲酒、大量飲水、進(jìn)食過飽、劇烈運(yùn)動(dòng)、飲用咖啡及濃茶;b.睡眠中:不看鬧鐘、不強(qiáng)迫入睡、不過多思慮,可開展3 min呼吸空間正念冥想、正念呼吸及正念覺察想法練習(xí);c.日間:適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、規(guī)律飲食、按時(shí)起床、不睡或少睡(<30 min)、接受自然光照。每周一在醫(yī)院活動(dòng)室完成,每次45～60 min。3)放松療法:a.自我頭部穴位按摩法:通過現(xiàn)場(chǎng)示范指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)頭部穴位確定、按摩,按摩穴位為印堂、太陽、百會(huì)穴,每穴2 min,共6 min,力度以感到輕微酸脹為宜。每晚8:00由護(hù)理人員或家屬進(jìn)行監(jiān)督和提醒。b.自助選擇正念訓(xùn)練,包括葡萄干訓(xùn)練、呼吸冥想、伸展練習(xí)、行禪、正念覺察想法等,根據(jù)自身喜好和意愿選擇訓(xùn)練項(xiàng)目,每次15～20 min,每日1次。4)刺激控制療法:協(xié)助患者將床與睡眠形成一種條件反射,具體歸納為4點(diǎn):a.指導(dǎo)患者僅在有困意時(shí)才上床睡覺;b.指導(dǎo)患者除了睡覺切勿在床上做其他活動(dòng);c.指導(dǎo)患者躺床上醒著>20 min就起床,做有助于睡眠的活動(dòng),如聽輕音樂、看書、正念訓(xùn)練等,有困意時(shí)再上床睡覺;d.指導(dǎo)患者按時(shí)起床。同時(shí),分別于治療前、治療4周、治療8周后進(jìn)行療效觀察。

1.4 觀察指標(biāo)

1)一般資料:包括性別、年齡、發(fā)病年齡、病程、合并癥及婚姻狀況等。2)睡眠質(zhì)量:采用PSQI量表[7]評(píng)估,量表涉及睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間、睡眠障礙等方面,分?jǐn)?shù)越高提示睡眠質(zhì)量越差,該量表Cronbach＇s α系數(shù)為0.874,信效度良好。3)精神癥狀:運(yùn)用簡(jiǎn)明精神病量表(BPRS)[8]評(píng)估,量表涉及缺乏活力、焦慮抑郁、思維障礙、敵對(duì)猜疑等項(xiàng)目,每個(gè)項(xiàng)目0～15分,評(píng)分越高表示精神狀態(tài)越差,量表Cronbach＇s α系數(shù)為0.796,信效度良好。4)療效評(píng)估[9]:顯效:臨床癥狀基本消失,BPRS、PSQI評(píng)分降低>80%,且總睡眠時(shí)間>6 h,入睡時(shí)間<30 min;有效:臨床癥狀好轉(zhuǎn),BPRS、PSQI評(píng)分降低30%～80%,總睡眠時(shí)間>5 h,入睡時(shí)間30～60 min;無效:未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)。有效、顯效計(jì)入總有效。5)認(rèn)知及學(xué)習(xí)記憶能力:采用霍普金斯詞語學(xué)習(xí)測(cè)驗(yàn)修訂版(HVLT-R)[10]、簡(jiǎn)易視覺空間記憶測(cè)驗(yàn)修訂版(BVMT-R)[11]評(píng)估,前者涉及1試、2試、3試及延遲評(píng)分,每項(xiàng)0～2分,總分0～8分,評(píng)分越高表示受試者語言學(xué)習(xí)及記憶力越好;后者涉及1試、2試、3試及延遲評(píng)分,每項(xiàng)0～3分,總分0～12分,評(píng)分越高表示受試者認(rèn)知及學(xué)習(xí)記憶能力越高。量表Cronbach＇s α系數(shù)分別為0.815、0.846。6)認(rèn)知損害因子:采集靜脈血,離心(3 000 r/min,10 min,10 cm)取血清,以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定半乳糖凝集素-3(Galectin-3)、神經(jīng)細(xì)胞黏附分子(NCAM)、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1),試劑盒購(gòu)于上海酶聯(lián)生物科技有限公司。7)血清細(xì)胞因子:取上述離心后血清,通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定白細(xì)胞介素-1(IL-1)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平,采用邁克全自動(dòng)免疫分析儀測(cè)定皮質(zhì)醇水平,試劑盒購(gòu)于深圳晶美生物工程有限公司。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較

2組一般資料比較無顯著差異(P>0.05),見表1。

表1 2組中青年精神分裂癥伴失眠患者一般資料比較

2.2 2組睡眠質(zhì)量比較

治療前,2組PSQI各維度評(píng)分比較無顯著差異(P>0.05);治療4周、8周,觀察組PSQI各維度評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05);治療4周、8周2組PSQI各維度評(píng)分較治療前呈逐漸降低趨勢(shì)(P<0.05)。見表2。

表2 2組中青年精神分裂癥伴失眠患者治療前后睡眠質(zhì)量比較分)

2.3 2組精神癥狀比較

治療前,2組BPRS各維度評(píng)分比較無顯著差異(P>0.05);治療4周、8周,觀察組BPRS各維度評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05);治療4周、8周2組BPRS各維度評(píng)分較治療前呈逐漸降低趨勢(shì)(P<0.05)。見表3。

表3 2組中青年精神分裂癥伴失眠患者治療前后簡(jiǎn)明精神病量表評(píng)分比較分)

2.4 2組療效比較

觀察組總有效率為96.30%高于對(duì)照組的81.48%(P<0.05),見表4。

表4 2組中青年精神分裂癥伴失眠患者療效比較[例(%)]

2.5 2組認(rèn)知及學(xué)習(xí)記憶能力比較

治療前、治療4周,2組HVLT-R、BVMT-R評(píng)分比較無顯著差異(P>0.05);治療8周,觀察組HVLT-R、BVMT-R評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05);治療4周、8周2組HVLT-R、BVMT-R評(píng)分較治療前呈逐漸升高趨勢(shì)(P<0.05)。見表5。

表5 2組中青年精神分裂癥伴失眠患者治療前后認(rèn)知及學(xué)習(xí)記憶能力比較分)

2.6 2組認(rèn)知損害因子比較

治療前,2組血清Galectin-3、NCAM、IGF-1水平比較無顯著差異(P>0.05);治療4周、8周,觀察組血清NCAM、IGF-1水平高于對(duì)照組,Galectin-3水平低于對(duì)照組(P<0.05);治療4周、8周2組血清NCAM、IGF-1水平較治療前呈逐漸升高趨勢(shì),Galectin-3較治療前呈逐漸降低趨勢(shì)(P<0.05)。見表6。

表6 2組中青年精神分裂癥伴失眠患者治療前后認(rèn)知損害因子比較

2.7 2組血清細(xì)胞因子及皮質(zhì)醇水平比較

治療前2組血清IL-1、IL-6、TNF-α、皮質(zhì)醇水平比較無顯著差異(P>0.05);治療4周、8周,觀察組血清IL-1、IL-6、TNF-α、皮質(zhì)醇水平低于對(duì)照組(P<0.05);治療4周、8周2組血清IL-1、IL-6、TNF-α、皮質(zhì)醇水平較治療前呈逐漸降低趨勢(shì)(P<0.05)。見表7。

表7 2組中青年精神分裂癥伴失眠患者治療前后血清細(xì)胞因子及皮質(zhì)醇水平比較

3 討論

正念即心智覺知,是自我對(duì)當(dāng)下刺激的關(guān)注狀態(tài)和覺察,其核心思想主要包含兩個(gè)層面:1)主動(dòng)將注意力聚焦于當(dāng)下;2)對(duì)當(dāng)下各種體會(huì)及感受均不進(jìn)行任何評(píng)價(jià)和判斷。目前研究已證實(shí),正念療法在恐懼、焦慮、抑郁、強(qiáng)迫及精神分裂等各種心理精神疾病治療中均發(fā)揮了良好作用[15]。同時(shí),研究報(bào)道正念療法對(duì)改善睡眠質(zhì)量、降低睡眠障礙對(duì)個(gè)體身心健康影響方面同樣表現(xiàn)出良好效果[16]。研究表明,總睡眠時(shí)間不變狀態(tài)下,正念冥想可有效縮短患者從睡眠中醒來時(shí)間,改善睡眠質(zhì)量[17]。睡眠認(rèn)知療法是一項(xiàng)發(fā)展較為成熟的失眠治療技術(shù),可通過睡眠認(rèn)知療法、睡眠教育、放松療法及刺激控制療法等手段糾正患者不良睡眠認(rèn)知及行為,對(duì)睡眠態(tài)度及信念進(jìn)行重塑,消除患者對(duì)失眠的過度恐懼焦慮,改變其對(duì)睡眠的不切實(shí)際期待,長(zhǎng)期療效好,相比藥物治療幾乎無風(fēng)險(xiǎn),更易被患者堅(jiān)持和接受。王曉嬌和申變紅[18]將睡眠認(rèn)知療法應(yīng)用于乙醇依賴患者,患者睡眠質(zhì)量得以明顯改善,焦慮、抑郁情緒減輕。葉圓圓和劉娟[19]發(fā)現(xiàn),睡眠認(rèn)知療法可有效提升腫瘤失眠患者睡眠質(zhì)量,減輕其不良情緒,改善生活質(zhì)量水平。鑒于這一背景,本研究將正念與睡眠認(rèn)知療法相結(jié)合,結(jié)果顯示,觀察組總有效率高達(dá)96.30%,且治療后睡眠質(zhì)量?jī)?yōu)于對(duì)照組,精神癥狀明顯減輕,可見在常規(guī)藥物基礎(chǔ)上配合正念睡眠認(rèn)知療法有助于提高精神分裂癥伴失眠患者睡眠質(zhì)量,減輕精神癥狀。分析原因在于,在干預(yù)過程中認(rèn)知療法可協(xié)助患者重塑合理、正確的睡眠認(rèn)知,以自然平和態(tài)度看待失眠,避免失眠災(zāi)難化;強(qiáng)化睡眠教育可協(xié)助患者履行利于睡眠的良好行為,逐漸培養(yǎng)健康飲食、運(yùn)動(dòng)及睡眠習(xí)慣;配合刺激控制療法,可協(xié)助患者形成良性條件反射,改善睡眠質(zhì)量。同時(shí),指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我頭部穴位按摩,可發(fā)揮放松身心、安神助眠作用,進(jìn)一步提高睡眠質(zhì)量。另外,本研究將正念療法貫穿始終,通過呼吸冥想、正念覺察想法、葡萄干訓(xùn)練及行禪等自助選擇正念訓(xùn)練,可協(xié)助患者改善睡眠質(zhì)量,減輕精神癥狀,保持良好心理狀態(tài)。

研究發(fā)現(xiàn),認(rèn)知功能損害是精神分裂癥的核心癥狀,能反映病情程度,與預(yù)后不良密切相關(guān)[20-22]。同時(shí)有文獻(xiàn)顯示,睡眠障礙可通過影響β-淀粉樣蛋白的清除而阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)可塑性及膠質(zhì)細(xì)胞活性,引起神經(jīng)系統(tǒng)炎癥,造成認(rèn)知功能損害及學(xué)習(xí)記憶能力大幅下降[23]。IGF-1可調(diào)控神經(jīng)細(xì)胞分化和增殖,與認(rèn)知功能相關(guān)。NCAM是一種糖蛋白,參與神經(jīng)突觸的可塑性改變,對(duì)修復(fù)認(rèn)知功能損害發(fā)揮關(guān)鍵性作用。Galectin-3是誘導(dǎo)神經(jīng)性炎癥的致炎因子,國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn),與健康對(duì)照組相比,精神分裂癥患者Galectin-3水平明顯升高,并與認(rèn)知功能評(píng)分存在一定關(guān)聯(lián)[24]。本研究顯示,治療后觀察組上述血清指標(biāo)水平優(yōu)于對(duì)照組,HVLT-R、BVMT-R評(píng)分高于對(duì)照組,從實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和量表評(píng)估兩方面進(jìn)一步證實(shí)了正念睡眠認(rèn)知療法聯(lián)合藥物治療可減輕中青年精神分裂癥伴失眠患者認(rèn)知功能損害,降低失眠對(duì)認(rèn)知及學(xué)習(xí)記憶能力的影響。此外有研究認(rèn)為,精神分裂癥屬于一種慢性炎癥性精神疾病,而炎癥又會(huì)加劇思維、感知覺、情感、認(rèn)知等多方面功能障礙[25]。另有研究顯示,失眠是一種典型應(yīng)激原,可激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸,造成皮質(zhì)醇分泌增加,釋放大量IL-1、IL-6炎性細(xì)胞因子[26-27]。本研究發(fā)現(xiàn),治療后觀察組IL-1、IL-6、TNF-α等炎癥指標(biāo)水平明顯低于對(duì)照組,考慮原因?yàn)樵谒幬镏委熁A(chǔ)上配合正念睡眠認(rèn)知療法能進(jìn)一步提升睡眠質(zhì)量改善效果,減輕失眠癥狀帶來的應(yīng)激性刺激,降低炎癥反應(yīng)損害,這可能也是聯(lián)合治療方案療效更為顯著的重要機(jī)制之一。

綜上,相比單純藥物治療,聯(lián)合應(yīng)用正念睡眠認(rèn)知療法可明顯改善中青年精神分裂癥伴失眠患者睡眠質(zhì)量,減輕精神癥狀,降低認(rèn)知功能損害及慢性炎癥反應(yīng)程度。此外,正念睡眠認(rèn)知療法可避免長(zhǎng)期藥物治療帶來的不良反應(yīng),更易被患者接受和長(zhǎng)期堅(jiān)持治療。