下肢骨折并發(fā)急性下肢深靜脈血栓介入治療后的護(hù)理探討

張 帥 ?；壑?/p>

（遼寧省大連市第三人民醫(yī)院急診科，遼寧 大連 116033）

骨折主要指骨或軟骨在暴力作用下完整性受到破壞，進(jìn)而導(dǎo)致相關(guān)組織出現(xiàn)畸形及功能障礙。 特別是下肢骨折，患者不但要忍受生理上的疼痛，還會(huì)由于能力受限影響正常生活[1]。 目前下肢骨折的治療主要以手術(shù)為主，通常預(yù)后良好，但骨折術(shù)后疼痛恢復(fù)期較長(zhǎng)， 且骨科創(chuàng)傷手術(shù)術(shù)后具有較高的下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)， 其多出現(xiàn)在術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床休息或肢體受壓嚴(yán)重的患者中， 導(dǎo)致患肢血液供應(yīng)的嚴(yán)重障礙，其癥狀表現(xiàn)為局部持續(xù)性疼痛、下肢水腫、繼發(fā)性靜脈曲張、皮膚色素沉積等，對(duì)患者的健康造成嚴(yán)重威脅[2]。 如果沒(méi)有采取及時(shí)有效的治療，可能導(dǎo)致肺栓塞等并發(fā)癥的出現(xiàn)， 嚴(yán)重威脅患者健康和生活質(zhì)量[3]。 目前臨床中該疾病的主要治療方法為介入治療，具有明顯效果，有助于促進(jìn)患者恢復(fù)。 但該疾病發(fā)病較急，患者病情嚴(yán)重，因此在治療階段采取有效的護(hù)理干預(yù)措施具有重要意義。 常規(guī)護(hù)理干預(yù)以對(duì)癥護(hù)理為主，難以充分滿(mǎn)足患者需求，缺乏對(duì)患者身心需求的關(guān)注，因此導(dǎo)致護(hù)理效果欠佳，無(wú)法提高患者的滿(mǎn)意度。 綜合護(hù)理是目前臨床上應(yīng)用十分廣泛的一種護(hù)理模式，具有科學(xué)性、全面性和規(guī)范性的優(yōu)勢(shì)。 同傳統(tǒng)護(hù)理模式相比，綜合護(hù)理遵循以患者為中心的原則，能夠滿(mǎn)足患者的護(hù)理需求，提供更加全面、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)[4]。 基于此，本研究對(duì)下肢骨折并發(fā)急性下肢深靜脈血栓介入治療后的護(hù)理干預(yù)措施進(jìn)行分析。 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019 年11 月—2020 年11 月在遼寧省大連市第三人民醫(yī)院收治的84 例下肢骨折并發(fā)急性下肢靜脈血栓患者。 按就診順序編號(hào)的奇偶，將其分為對(duì)照組和觀察組，各42 例。對(duì)照組男22 例，女20 例；年齡25~73歲，平均年齡（45.31±5.05）歲；骨折類(lèi)型：?jiǎn)蝹?cè)股骨頸骨折15 例，單側(cè)脛骨骨折19 例，雙側(cè)脛骨骨折8 例；觀察組男23 例、女19 例；年齡26~73歲，平均年齡（45.59±5.14）歲；骨折類(lèi)型：?jiǎn)蝹?cè)股骨頸骨折16 例，單側(cè)脛骨骨折19 例，雙側(cè)脛骨骨折7 例。 2 組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)下肢深靜脈彩超確診為下肢骨折并發(fā)急性下肢深靜脈血栓；患者均知情并自愿參加本研究。 （2）排除標(biāo)準(zhǔn)：其他功能障礙疾病；嚴(yán)重精神、意識(shí)障礙；依從性較差。

1.2 方法

所有患者均接受介入治療， 治療前對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，告知患者介入治療相關(guān)注意事項(xiàng)，協(xié)助其完成相關(guān)檢查，對(duì)患者身體狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。采用X 線片進(jìn)行觀察，采用Seldinger 技術(shù)進(jìn)行穿刺，穿刺位置為健側(cè)股靜脈。 通過(guò)下肢靜脈造影明確患者下肢靜脈的走勢(shì)、寬徑及是否發(fā)生變異，同時(shí)觀察患者血栓情況，明確深靜脈開(kāi)口位置并做好記錄。 對(duì)患者進(jìn)行溶栓治療，將溶栓導(dǎo)管的頂端留置于血栓末端部位，留置時(shí)間約5 d，連接溶栓導(dǎo)管，稀釋20 萬(wàn)U 的尿激酶，勻速灌注至溶栓導(dǎo)管內(nèi)，30 min/次，2 次/d。 采用5 000 U 低分子肝素進(jìn)行皮下注射，每隔12 h 注射1次，連續(xù)治療1 周后將藥物更換為華法林。

對(duì)照采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施， 對(duì)患者病情進(jìn)行觀察，遵循醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，進(jìn)行常規(guī)生活護(hù)理干預(yù)。 將綜合護(hù)理干預(yù)應(yīng)用于觀察組，主要內(nèi)容包括（1）建立護(hù)理小組。 由科室護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任護(hù)理小組的組長(zhǎng)，其余護(hù)理人員為組員，小組定期對(duì)既往護(hù)理工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析、總結(jié)，討論解決措施。在患者入院后及時(shí)與患者及家屬溝通， 溝通時(shí)評(píng)估患者心理狀態(tài)，充分了解患者信息，如病情、既往病史、個(gè)人喜好、文化程度等，結(jié)合患者實(shí)際制訂科學(xué)合理的護(hù)理方案。（2）基礎(chǔ)護(hù)理措施。將患肢抬高20~30°，促進(jìn)患肢靜脈回流，緩解腫脹，對(duì)患肢進(jìn)行熱敷、按摩，禁止劇烈運(yùn)動(dòng)、深呼吸和用力咳嗽，幫助患者掌握床上大小便方法，術(shù)前保證臥床休養(yǎng)，避免栓子脫落。 對(duì)患者雙下肢周徑、患肢腫脹、動(dòng)脈搏動(dòng)等情況進(jìn)行嚴(yán)密觀察。 （3）心理干預(yù)及健康宣教。 術(shù)前為患者詳細(xì)講解相關(guān)知識(shí)，如治療方法、過(guò)程及可能伴隨的不良反應(yīng)，詳細(xì)、耐心解答患者疑問(wèn)，提高其治療依從性，健康宣教注意采用通俗易懂的語(yǔ)言，同時(shí)提醒患者通過(guò)正規(guī)渠道獲取相關(guān)知識(shí)信息， 避免被錯(cuò)誤信息誤導(dǎo)，同時(shí)進(jìn)行針對(duì)性心理疏導(dǎo)，緩解其消極情緒，以穩(wěn)定的心態(tài)接受治療。 減少手術(shù)應(yīng)激對(duì)患者造成的影響。（4）介入干預(yù)。手術(shù)過(guò)程中，適當(dāng)抬高患者的雙下肢，有助于促進(jìn)血液回流，同時(shí)能夠提高患者的舒適度；溶栓時(shí)注意不要對(duì)患肢進(jìn)行按摩、擠壓等， 避免導(dǎo)致栓子脫落； 治療時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者情況，對(duì)輸注液體進(jìn)行加溫處理，同時(shí)在治療過(guò)程中注意檢測(cè)患者的體感溫度，對(duì)環(huán)境溫度合理調(diào)整，避免溫差較大刺激患者血管，導(dǎo)致血管過(guò)度收縮。 同時(shí)注意體位干預(yù)，圍手術(shù)期應(yīng)適當(dāng)抬高患肢25~30°，將軟枕墊放置在腘窩處或小腿下， 避免導(dǎo)致小腿動(dòng)靜脈受壓，出現(xiàn)血流不暢。 術(shù)后麻醉藥效未消失前，適當(dāng)抬高患者患肢，通過(guò)遠(yuǎn)端向近端擠壓肌肉，按摩雙下肢，根據(jù)患者情況，每隔2 h 進(jìn)行1～20 次，有助于促進(jìn)靜脈向心回流；同時(shí)定時(shí)協(xié)助患者翻身，特別是肥胖患者，每隔2 h 進(jìn)行1 次翻身。 （5）術(shù)后干預(yù)。 術(shù)后及時(shí)拔管，做好病房巡視工作，對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行指壓止血，觀察穿刺點(diǎn)是否出血，待患者病情趨于穩(wěn)定，無(wú)明顯不適癥狀時(shí)應(yīng)鼓勵(lì)其盡早下床活動(dòng)和早期運(yùn)動(dòng)，介入術(shù)后第2 天指導(dǎo)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉，首先進(jìn)行阻滯關(guān)節(jié)活動(dòng)、足背伸、腓腸肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，小強(qiáng)度活動(dòng)。 患者病情好轉(zhuǎn)后指導(dǎo)其進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)、內(nèi)外翻轉(zhuǎn)、膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)。 隨著患者的恢復(fù)逐漸增加運(yùn)動(dòng)量，鼓勵(lì)其抬高患肢，指導(dǎo)健側(cè)肢體活動(dòng)，減少下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 逐步進(jìn)行下床活動(dòng)，同時(shí)避免患肢做抗阻運(yùn)動(dòng)；隨著患者的恢復(fù)，結(jié)合患者喜好合理選擇運(yùn)動(dòng)方式， 確?；颊呖梢蚤L(zhǎng)期堅(jiān)持。 術(shù)后確保引流管通暢，避免引流管阻塞、受壓等，護(hù)理時(shí)嚴(yán)密觀察引流管的情況并詳細(xì)記錄。 如果引流液較少，患者伴有局部腫脹，應(yīng)及時(shí)明確原因，采取有效的措施減少局部受壓， 避免對(duì)靜脈回流產(chǎn)生影響。 術(shù)后每隔1~2 h 觀察患者肢體末梢血運(yùn)情況，了解患肢的腫脹程度、溫度、膚色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)強(qiáng)弱等情況。 同時(shí)護(hù)理人員做好交接班工作，如果患肢腫脹、疼痛癥狀持續(xù)加重，難以緩解，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生進(jìn)行對(duì)癥處理。 （6）飲食干預(yù)。 因?yàn)榛颊咧w活動(dòng)受限，需要臥床休養(yǎng)，導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)緩慢，便秘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，需要囑咐患者低脂飲食，降低血液黏稠度，避免血液瘀滯導(dǎo)致病情嚴(yán)重。 囑咐其多食用高纖維、易消化食物，避免便秘。 囑咐患者戒煙戒酒，減少對(duì)血管壁的刺激。 囑咐患者每日多飲水，攝入量為2 L左右，促進(jìn)造影劑排出。（7）住院床位干預(yù)。結(jié)合患者病情、介入治療情況等，將高齡、出血風(fēng)險(xiǎn)高及有其他特殊情況等需要重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的患者安置在距離醫(yī)護(hù)中心較近的位置，提高急救效率。 另外結(jié)合患者實(shí)際進(jìn)行個(gè)性化干預(yù)，例如囑咐患者注意衛(wèi)生，特別是穿刺點(diǎn)皮膚的清潔， 巡視時(shí)主動(dòng)詢(xún)問(wèn)患者是否存在不適癥狀等。 （8）出院指導(dǎo)。 如果患者需要服用華法林等藥物， 囑咐患者堅(jiān)持用藥， 嚴(yán)格遵循醫(yī)囑合理用藥， 不可擅自增減劑量或者停藥， 定期前往醫(yī)院復(fù)診，監(jiān)測(cè)凝血功能。 同時(shí)囑咐患者避免長(zhǎng)時(shí)間站立、久坐，囑咐患者適當(dāng)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）比較2 組疼痛程度。 分別于干預(yù)前和干預(yù)后1、2、4 周，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，滿(mǎn)分為10 分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越嚴(yán)重。 （2）比較2 組并發(fā)癥總發(fā)生率。主要為靜脈血栓、肺栓塞、穿刺處血腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組VAS 評(píng)分比較

干預(yù)前，2 組VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后1、2、4 周，觀察組VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 2 組VAS 評(píng)分比較（±s，分）

表1 2 組VAS 評(píng)分比較（±s，分）

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2.2 2 組并發(fā)癥總發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 2 組并發(fā)癥總發(fā)生率比較（n，%）

3 討論

下肢骨折是十分常見(jiàn)的骨折類(lèi)型， 通常由交通事故、墜落摔傷、重物擊打等因素導(dǎo)致，對(duì)患者健康和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。 外科手術(shù)是骨折的主要治療方法，但是由于患者圍手術(shù)期長(zhǎng)期制動(dòng)，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高， 其中下肢深靜脈血栓是下肢骨折患者的常見(jiàn)并發(fā)癥， 受到多種因素影響， 致使血流緩慢，長(zhǎng)時(shí)間在血液的高凝狀態(tài)下，易發(fā)生血栓，早期階段進(jìn)行及時(shí)有效的治療十分重要[5]。 否則隨病情的發(fā)展可能逆行至心、肺、腦，導(dǎo)致重要器官栓塞，嚴(yán)重可導(dǎo)致患者死亡。 對(duì)下肢骨折患者來(lái)說(shuō)，其骨骼彈性和韌性明顯降低，單位體積骨量減少，骨質(zhì)疏松較為嚴(yán)重，另外部分老年患者多合并多項(xiàng)基礎(chǔ)病，因此具有較高的下肢深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[6]。 下肢深靜脈血栓的發(fā)病機(jī)制具有一定的復(fù)雜性。 患者下肢存在諸多靜脈瓣， 這部分靜脈內(nèi)血流多通過(guò)肌肉泵相關(guān)作用向心回流，患者需要長(zhǎng)期臥床休養(yǎng)，導(dǎo)致肌肉萎縮嚴(yán)重，肌肉泵的作用明顯衰退，進(jìn)而導(dǎo)致靜脈血流緩慢，血液高凝，誘發(fā)下肢深靜脈血栓。 下肢深靜脈血栓易使患者出現(xiàn)下肢水腫、皮炎、下肢腫痛等癥狀，輕則延長(zhǎng)患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間，重則血栓脫落，導(dǎo)致患者發(fā)生肺栓塞，危及患者生命健康安全，因此對(duì)于患者來(lái)說(shuō)， 一定要積極評(píng)估其下肢深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素，積極進(jìn)行規(guī)避，從而預(yù)防和減少下肢深靜脈血栓發(fā)生[7]。 隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，介入治療作為下肢深靜脈血栓的首選治療方法， 在臨床中廣泛應(yīng)用， 對(duì)該下肢深靜脈血栓進(jìn)行治療具有明顯效果，相較于傳統(tǒng)治療方法，該方法對(duì)患者造成創(chuàng)傷較小，手術(shù)時(shí)間較短，預(yù)后較佳、安全性較好，但在實(shí)際治療過(guò)程中仍存在一定的并發(fā)癥發(fā)生可能， 并且溶栓治療的整體治療周期較長(zhǎng)， 患者對(duì)疾病及預(yù)后存在較大的擔(dān)憂(yōu)，極易引發(fā)負(fù)面情緒，如焦慮、抑郁等，不利于介入治療的順利開(kāi)展。 因此，針對(duì)介入治療患者，還需要采取有效的護(hù)理干預(yù)措施，以保證整體治療效果[8]。

常規(guī)護(hù)理干預(yù)較為單一， 護(hù)理人員多依靠經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行護(hù)理工作，無(wú)法有效滿(mǎn)足不同患者的護(hù)理需求。下肢深靜脈血栓的誘因十分復(fù)雜， 且不同患者的凝血功能、病情等存在較大的差異，所以采用常規(guī)護(hù)理效果欠佳[9]。 綜合護(hù)理具有連續(xù)性、全面性、整體性的特點(diǎn)，以護(hù)理程序?yàn)橹饕罁?jù)，環(huán)環(huán)相扣，能夠有效提高整體護(hù)理質(zhì)量，在臨床護(hù)理工作中被廣泛應(yīng)用。綜合護(hù)理是常規(guī)護(hù)理的進(jìn)一步優(yōu)化與完善， 注重護(hù)理的責(zé)任制，強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員的責(zé)任意識(shí)，促進(jìn)護(hù)理人員加強(qiáng)學(xué)習(xí)，持續(xù)創(chuàng)新，能夠?yàn)榛颊咛峁┻B續(xù)、優(yōu)質(zhì)、全面的綜合護(hù)理服務(wù)，護(hù)理人員落實(shí)分層管理、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理核心制度，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患三方的交流溝通，實(shí)現(xiàn)對(duì)患者身心狀態(tài)的動(dòng)態(tài)觀察，注意并發(fā)癥預(yù)防，合理用藥及出入院的咨詢(xún)和指導(dǎo)， 有效提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

根據(jù)本次研究結(jié)果可知， 觀察組干預(yù)后1、2、4周的VAS 評(píng)分均低于對(duì)照組， 組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）， 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說(shuō)明對(duì)下肢骨折并發(fā)急性下肢深靜脈血栓介入治療后的患者采取綜合護(hù)理干預(yù)效果確切，有助于減輕患者疼痛程度，降低并發(fā)癥總發(fā)生率。 究其原因，綜合護(hù)理干預(yù)前通過(guò)有效溝通及全面評(píng)估，充分了解患者的實(shí)際情況，在此基礎(chǔ)上制訂科學(xué)可行的護(hù)理干預(yù)方案， 保證臨床護(hù)理工作的針對(duì)性。 常規(guī)護(hù)理干預(yù)模式下，健康教育的內(nèi)容相對(duì)單一， 患者及家屬對(duì)后續(xù)治療及疾病相關(guān)知識(shí)了解不足，處于擔(dān)憂(yōu)、恐懼、焦慮的狀態(tài)，難以保證宣教效果[10]。 綜合護(hù)理能夠充分結(jié)合患者文化程度、職業(yè)、性格特征的情況進(jìn)行宣教，有助于提高患者的接受度和依從性， 使其能夠積極配合臨床治療及護(hù)理相關(guān)工作，對(duì)保證介入治療效果具有重要意義，基于對(duì)患者心理問(wèn)題的全面評(píng)估， 進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)有助于提高護(hù)理效果，緩解患者的不良情緒。 綜合干預(yù)過(guò)程中， 通過(guò)抬高下肢體位的干預(yù)方法有助于促進(jìn)靜脈血液回流； 做好保暖措施有助于避免溫度刺激導(dǎo)致血管過(guò)度收縮或者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，進(jìn)而避免對(duì)患者血管內(nèi)皮功能造成不利影響。 術(shù)后同樣需要加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，做好并發(fā)癥預(yù)防工作，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)；術(shù)后結(jié)合患者病情恢復(fù)情況， 盡早進(jìn)行下肢活動(dòng)有助于改善血液循環(huán)情況，結(jié)合患者實(shí)際制訂個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)方案、自我管理方案，能夠進(jìn)一步促進(jìn)患者恢復(fù)，且患者更易接受，能夠長(zhǎng)期堅(jiān)持。 飲食是下肢深靜脈血栓治療的重要基礎(chǔ)，合理飲食對(duì)于改善病情具有重要意義，通過(guò)加強(qiáng)飲食干預(yù)能夠糾正患者的不良飲食習(xí)慣，使患者出院后仍能夠保持良好飲食習(xí)慣， 對(duì)于改善遠(yuǎn)期預(yù)后具有重要意義[11]。 不同患者的個(gè)體情況不同，發(fā)現(xiàn)并通過(guò)干預(yù)幫助患者積極改變不利于治療的因素，對(duì)于提高治療效果，改善預(yù)后具有重要意義[12]。

綜上所述， 將綜合護(hù)理應(yīng)用于下肢骨折并發(fā)急性下肢深靜脈血栓介入治療后的護(hù)理中， 有助于減輕患者疼痛程度，降低并發(fā)癥總發(fā)生率。 綜合護(hù)理符合新時(shí)代“以患者為中心”護(hù)理服務(wù)理念，能夠滿(mǎn)足不同患者對(duì)臨床醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的要求， 其通過(guò)基礎(chǔ)護(hù)理、心理干預(yù)和健康宣教、制訂飲食方案和運(yùn)動(dòng)方案、合理調(diào)整患者飲食結(jié)構(gòu)、督促患者進(jìn)行科學(xué)的運(yùn)動(dòng)等方法， 達(dá)到改善預(yù)后、 提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的要求。 綜合護(hù)理發(fā)展及應(yīng)用前景廣闊，未來(lái)能夠?yàn)椴煌膊♂槍?duì)性、科學(xué)性的臨床護(hù)理提供參考。