綜合康復治療用于骨折后膝關節(jié)功能障礙的療效

孟春想（通信作者） 范穗強 張博鋒 曹鳳霞

（ 1 廣東燕嶺醫(yī)院康復醫(yī)學科，廣東 廣州 510517 ；2 廣東藥科大學附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結合代謝病科 510080 ）

近幾年， 社會經(jīng)濟的飛速發(fā)展提高了人們的生活質(zhì)量，在此背景下，交通、建筑行業(yè)迅速發(fā)展，增加了骨折的發(fā)生率，骨折輕微的患者會對其日常工作、生活造成影響， 而骨折嚴重的患者會威脅其生命安全。 骨折術后膝關節(jié)功能障礙是一種骨科常見疾病，主要因術后早期康復療法不當或缺乏有效的康復訓練導致，固定、復位、功能訓練是基本的治療原則，但長期制動導致關節(jié)活動受限， 肌肉無法有效地進行主動收縮，淋巴液、血液回流受阻，引起組織水腫，限制了膝關節(jié)的活動，導致關節(jié)功能障礙[1]。 膝關節(jié)的肌腱、關節(jié)面最大，滑膜眾多，且結構復雜，如果骨折治療后患者的膝關節(jié)長期處于制動狀態(tài)， 會導致纖維機化，關節(jié)粘連，嚴重者會出現(xiàn)關節(jié)囊痙攣，嚴重阻礙患者膝關節(jié)的屈膝、伸膝功能，進而降低膝關節(jié)和相關肌肉的肌力，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。 給予常規(guī)關節(jié)功能鍛煉時，通常伴有疼痛，因此患者的依從性差，對關節(jié)功能的恢復不利[2]。 綜合康復治療是一種綜合治療方法，主要以膝關節(jié)肌力訓練及關節(jié)活動度訓練為主，可以從根本上改善患者的心理狀態(tài)和疼痛程度，提高其康復治療的主動性，從而提高臨床療效[3]。 基于此，本文為探討骨折后膝關節(jié)功能障礙應用綜合康復治療的效果，選取我院收治的90 例骨折后膝關節(jié)功能障礙患者進行研究。 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019 年9 月—2021 年9 月我院收治的90例骨折后膝關節(jié)功能障礙患者為研究對象， 隨機分為對照組和研究組，各45 例。 對照組中女21 例，男24 例；年齡23～71 歲，平均年齡（42.74±3.03）歲；病程1～9 周，平均病程（6.33±1.23）周；受傷原因：摔傷6例，車禍傷30 例，砸傷9 例；骨折部位：脛腓骨27例，盆骨6 例，髕骨2 例，股骨10 例。 研究組中女22例，男23 例；年齡23～71 歲，平均年齡（42.09±3.11）歲；病程1～9 周，平均病程（6.45±1.11）周；受傷原因：摔傷8 例，車禍傷27 例，砸傷10 例；骨折部位：脛腓骨29 例，盆骨5 例，髕骨3 例，股骨8 例。2 組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：通過X 線等確診為骨折；依從性好；影像學檢查發(fā)現(xiàn)骨折處已經(jīng)愈合；沒有骨性強直，需要康復鍛煉者；膝關節(jié)活動度小于80°；患者均知情，簽訂知情同意書。 排除標準：無法定期隨訪者；有精神病史者；心、腎等器官存在嚴重的功能性障礙者；免疫、凝血功能異常者。 本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會會批準。

1.2 方法

對照組應用常規(guī)康復治療。 即給予物理因子治療， 醫(yī)護人員協(xié)助患者進行被動運動以及患者的主動鍛煉，例如指導患者將患肢抬高，并墊高膝關節(jié)，從而有效消除水腫現(xiàn)象， 并指導患者進行膝關節(jié)屈伸練習，角度依次增加，每天3 次，每次1 小時。 研究組在對照組基礎上應用綜合康復治療。 具體操作：（1）心理護理。 較多患者因恐懼、疑慮拒絕鍛煉，因此應針對性地告知患者及家屬綜合康復治療的重要性、必要性，并為患者介紹成功的案例，提高其治療信心和配合度。（2）功能鍛煉?；颊吲P床期間，指導患者進行功能鍛煉，指導患者提高患肢，依據(jù)疾病程度鼓勵患者適當進行膝關節(jié)運動， 如果患者能行走或能扶助步器行走的話，應指導患者站立訓練；另外，依據(jù)其恢復情況指導患者進行被動運動， 主要是治療醫(yī)師的輔助，用以提高患者膝關節(jié)功能，鍛煉時患者的體位可以是臥位，也可以是坐位，將其下肢患固定后，給予疼痛明顯的患者伸膝運動，如果患者疼痛減輕， 醫(yī)師一手托住膝蓋一手扶住髖部最大程度進行伸膝運動，每天2 次，每次半小時。 （3）負重訓練。為了快速恢復患者的膝關節(jié)功能， 需要給予功能牽引訓練，患者呈臥位，在其小腿部位垂直添加重物，由5～14 千克循序漸進， 慢慢增加重量， 每天牽引2次，每次20 分鐘。 （4）關節(jié)松動術。 依據(jù)患者骨折和內(nèi)固定的情況， 術后2 周內(nèi)指導患者進行膝關節(jié)松動術， 術后疼痛加重者或膝關節(jié)腫脹者應遵醫(yī)囑進行冰敷。 （5）肌力鍛煉。 即給予患者漸進性的抗阻力訓練，逐漸增加肌力，以患者略感疲勞為宜，屈曲患側膝關節(jié)，醫(yī)生在同側給予阻力，每天15 次，每次1分鐘；另外，患者取仰臥位，將腿抬高，直腿外展，之后呈臥位， 變換體位將患腿進行后伸訓練， 重復15次；需要重點鍛煉患者的股四頭肌，依據(jù)患者次日有無明顯疼痛的原則進行訓練。 （6）肌肉電刺激。 為了提高患者的配合度，可以給予患者電刺激，位置是患者的膝關節(jié)兩端， 肌肉電刺激可以減輕鍛煉后的關節(jié)疼痛程度，加速骨折的愈合。（7）紅外線治療。術后24 小時到2 周內(nèi)可以局部給予患者紅外線治療，可以有效減輕骨折疼痛，減少滲出，緩解傷口紅腫。 （8）電針治療。 選擇患側的委陽穴、內(nèi)膝眼穴、伏兔穴、外膝眼穴、足三里穴、膝陽關穴，給予電針治療儀，通過疏密波進行治療，每天1 次，每次30 分鐘。 （9）疼痛護理。 手術治療后患者不可避免會產(chǎn)生疼痛感，影響其心理健康，因此治療中應給予疼痛護理，在患者進行功能訓練時多給予鼓勵， 引導其應用合理體位有效克制疼痛；如果患者疼痛劇烈，應及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止痛藥物， 并嚴格觀察患者用藥后的反應。 （10）被動鍛練。 內(nèi)固定穩(wěn)定后，幫助患者在持續(xù)被動運動機下鍛煉患者的患側膝關節(jié)，每天2 次，每次30 分鐘，依據(jù)患者實際情況選擇運動幅度，避免手術部位疼痛。 2 組均連續(xù)治療4 周觀察效果。

1.3 評價指標

（1）觀察2 組治療前后的疼痛程度和膝關節(jié)主動屈曲活動度、伸直度以及屈伸弧度。 其中通過VAS評估患者的疼痛程度，分值為0～14 分，分數(shù)越高代表疼痛越劇烈[4]。 而屈曲活動度、伸直度以及屈伸弧度均通過角度尺進行測量。

（2）觀察2 組的生活質(zhì)量。 依據(jù)SF-36 量表自行制定量表進行評估，共包含4 項，包含軀體健康、社會功能、生理狀態(tài)、主觀判斷與滿意度，各項均為百分制，分數(shù)越高代表患者的生活質(zhì)量越好。

（3）觀察2 組的治療效果。 治療后，膝關節(jié)活動正常，活動度≥120°，且疼痛、腫脹癥狀全部消失為治愈；治療后，關節(jié)活動度在90～110°之間，能正?；顒樱弁?、腫脹癥狀明顯改善為顯效；治療后，關節(jié)活動度在60～80°之間，行走、日常生活均有所受限，疼痛、腫脹癥狀略微改善為有效；治療后未達到上述標準則為無效[5]。

（4）觀察2 組的膝關節(jié)功能變化情況。 通過紐約特種外科醫(yī)院（HSS）評分量表進行評估，其主要包含6 個項目，選擇其中的5 個項目進行評估，即活動度、穩(wěn)定性、功能、肌力、屈曲畸形，分值分別為18 分、10分、22 分、10 分、10 分， 分數(shù)越高代表膝關節(jié)功能的恢復情況越好。

（5）觀察2 組的滿意度。 通過自制的量表進行評估，百分制，分值在80～100 之間為非常滿意，分值在60～79 之間為滿意， 分值小于59 分為不滿意， 滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。 內(nèi)容效度用內(nèi)容效度比（CVI）表示，量表的內(nèi)容效度各條目的CVI值為0.8～1.0，全部條目的平均CVI 為0.95；信效度良好，Cronbach’s α 系數(shù)=0.871；重測信度=0.935。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)均用SPSS 20.0 進行歸納分析，如果研究的指標為計量資料，用（±s）進行記錄，采用t檢驗統(tǒng)計分析；如果研究的指標為計數(shù)資料，用（n，%）進行記錄，采用用χ2檢驗，P＜0.05 表明差異具有統(tǒng)計學的顯著性。

2 結果

2.1 2 組患者的疼痛程度、膝關節(jié)屈曲活動度對比

治療前，2 組的膝關節(jié)屈曲活動度、伸直度、屈曲弧度和VAS 評分對比，組間差異無顯著性意義（P＞0.05）； 治療后，2 組的VAS 評分均低于治療前，膝關節(jié)屈膝活動度、 伸直度、 屈曲弧度均高于治療前，且研究組的VAS 評分比對照組低，膝關節(jié)屈膝活動度、伸直度、屈曲弧度均比對照組高，差異有顯著性意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 2 組患者的疼痛程度、膝關節(jié)屈曲活動度對比（±s）

表1 2 組患者的疼痛程度、膝關節(jié)屈曲活動度對比（±s）

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2.2 2 組患者的生活質(zhì)量對比

治療前，2 組的軀體健康、社會功能、生理狀態(tài)、主觀判斷與滿意度評分對比差，組間差異無顯著性意義（P＞0.05）；治療后，研究組的軀體健康、社會功能、 生理狀態(tài)、 主觀判斷與滿意度評分均高于對照組，組間差異有顯著性意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 2 組患者的生活質(zhì)量對比（±s，分）

表2 2 組患者的生活質(zhì)量對比（±s，分）

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2.3 2 組患者的治療效果對比

研究組治療有效率比對照組高（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組患者的治療效果對比（n，%）

2.4 2 組患者的膝關節(jié)功能變化情況對比

治療前，2 組的穩(wěn)定性、活動度、功能、肌力、屈曲畸形評分對比，差異無顯著性意義（P＞0.05）；治療后，2 組的穩(wěn)定性、活動度、功能、肌力、屈曲畸形評分均高于治療前，且研究組高于對照組，差異有顯著性意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 2 組患者的膝關節(jié)功能變化情況對比（±s，分）

表4 2 組患者的膝關節(jié)功能變化情況對比（±s，分）

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2.5 2 組患者的滿意度對比

研究組滿意度比對照組高（P＜0.05）。 見表5。

表5 2 組患者的滿意度對比（n，%）

3 討論

下肢骨折、近膝關節(jié)骨折或累及膝關節(jié)的骨折，均會導致膝關節(jié)功能障礙。 目前，隨著交通運輸?shù)牟粩喟l(fā)展，外加人口老齡化的加劇，促使關節(jié)功能性疾病患者占比越來越高。 相關研究指出，如果此類患者沒有及時得到有效、科學的治療，可能會引發(fā)膝關節(jié)炎癥，影響關節(jié)功能和患者的身心健康。 目前針對骨折患者治療的基本原則是固定、復位、康復訓練，治療中患肢長期處于制動狀態(tài)會影響血液、 淋巴液回流的通暢性，導致關節(jié)活動受限，影響患者的生活質(zhì)量[6]。 而內(nèi)固定治療會影響患肢的活動，因此膝關節(jié)可能會出現(xiàn)粘連的情況， 而醫(yī)生在對患者進行關節(jié)松動時可能會導致粘連組織撕裂，引發(fā)炎癥，加重疼痛和腫脹。 另外，在治療過程中，醫(yī)務人員對綜合康復訓練的重視度較低， 患者術后缺乏專業(yè)的康復指導， 也會導致膝關節(jié)活動度降低而引發(fā)功能障礙[7]。因此， 有效的康復治療在改善患者的關節(jié)功能方面意義重大。

臨床中有較多的康復訓練方式， 以往多通過姿勢訓練、膝關節(jié)治療儀等指導患者進行訓練，但此類方法的操作復雜， 無法短時間內(nèi)改善患者的關節(jié)功能，患者依從性低，因此應用受限。

綜合康復治療是通過多種方法聯(lián)合治療， 包括肌力鍛煉、關節(jié)松動、理論治療等，關節(jié)松動治療后，可以有效改善患者的膝關節(jié)僵硬程度， 緩解疼痛的同時可以預防粘連， 而治療中的肌力鍛煉以及關節(jié)活動度訓練可以改善患者的關節(jié)活動障礙情況，加速關節(jié)功能的恢復[8]。 另外，持續(xù)的被動康復訓練可以避免長期處于恢復狀態(tài)導致的韌帶纖維化， 同時可以改善血液和淋巴液的回流情況， 加速膝關節(jié)液的更新，降低膝關節(jié)粘連的風險[9]。 另外，綜合康復治療中的心理護理、肌肉電刺激以及紅外線治療等，能幫助患者從根本上改善其心理狀態(tài)和疼痛程度，提高其康復治療的積極性，從而保證治療效果[10]。 有研究指出，綜合康復治療中，持續(xù)性的對患肢進行被動訓練，可以避免膝關節(jié)韌帶的攣縮或纖維化，加速淋巴液、血液的回流，從而有效避免膝關節(jié)粘連以及組織水腫情況，降低發(fā)生骨關節(jié)炎的概率。

既往相關研究指出， 綜合康復治療可以改善患者的膝關節(jié)活動度， 其可以加快患者傷口處的組織滲透液、止痛物質(zhì)的代謝，減輕水腫，從而減輕疼痛感。 本研究結果顯示，治療后，研究組的VAS 評分比對照組低，膝關節(jié)屈膝活動度、伸直度、屈曲弧度均比對照組高，差異有顯著性意義（P＜0.05），表明綜合康復治療的應用可以有效改善患者的膝關節(jié)屈曲活動度，降低患者的疼痛程度，有利于其治療依從性的提高。 分析其原因是綜合康復訓練可以提高患者的膝關節(jié)功能，有利于膝關節(jié)活動度、伸直度、屈曲弧度的恢復；另外，關節(jié)松動術可以有效改善患者的膝關節(jié)運動力度，加快內(nèi)部滑液的流動和分泌，有利于關節(jié)內(nèi)循環(huán)的加快，因此，可以有效增加患者的關節(jié)活動度；而物理治療可以抑制患者的神經(jīng)興奮，改善機體疼痛，促進腫脹的消失，同時可以降低關節(jié)內(nèi)的粘連發(fā)生率。

本研究結果顯示，研究組的穩(wěn)定性、活動度、功能、肌力、屈曲畸形評分均高于對照組，差異有顯著性意義（P＜0.05），表明綜合康復治療可以有效改善患者的膝關節(jié)功能變化情況。 研究組生活質(zhì)量、治療有效率均比對照組高（P＜0.05），表明綜合康復治療可以提高患者的治療效果和生活質(zhì)量。 研究組滿意度比對照組高（P＜0.05），表明綜合康復治療的應用可以提高患者的滿意度。 分析其原因是相較于常規(guī)康復治療，綜合性康復治療可以有效緩解患者的疼痛程度，有利于治療依從性和治愈率的提高， 因此患者的滿意度高。 值得注意的是，在綜合康復治療外，需要時刻關注患者的恢復情況，另外，骨折后進行綜合康復的最佳治療時間為骨折后1 個月內(nèi)， 有利于患者預后效果的改善。

綜上所述，相較于常規(guī)康復治療，骨折后膝關節(jié)功能障礙患者應用綜合康復治療效果較好， 可以有效降低患者的疼痛程度，提高其膝關節(jié)屈曲活動度、治療有效率和滿意度，改善患者的生活質(zhì)量。