單髁置換術與脛骨高位截骨術治療膝骨性關節(jié)炎的效果對比分析

孟凡瑞 張 艷

（成武縣人民醫(yī)院骨科，山東 菏澤 274200）

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（KOA）是臨床上發(fā)生率較高的骨科疾病之一，患病群體以中老年人為主，女性多于男性。 臨床對KOA 的患病機制分析并不統(tǒng)一，其發(fā)生原因多為機械性損傷、炎性反應影響、遺傳因素等。 人體膝關節(jié)涵蓋股骨、脛骨等組織結構，周邊組織包括軟組織與韌帶組織等， 一旦上述組織結構受損會導致膝關節(jié)出現(xiàn)生物力學變化， 致使其內(nèi)外側間室受力失衡，對患者軟骨造成損傷，致使軟骨關節(jié)受到影響，嚴重者會出現(xiàn)顯著的病理生理改變。 分析實際病理變化，一旦患者出現(xiàn)KOA，其早期表現(xiàn)為單間室變化，多為內(nèi)側關節(jié)間隙疼痛，隨著疾病進展會出現(xiàn)膝關節(jié)整體疼痛的情況， 最終誘發(fā)膝關節(jié)功能障礙[1]。 患者病理表現(xiàn)為非細菌性炎癥、關節(jié)間隙變窄、形成骨贅、滑膜增生、關節(jié)軟骨磨損等。 同時，患者膝關節(jié)生物力學結構出現(xiàn)變化后， 其長期內(nèi)外側間室受力失衡，極易出現(xiàn)關節(jié)功能障礙、畸形、腫脹、疼痛等情況。 臨床對于KOA 的治療方式較多，可分為手術治療或是保守治療， 臨床針對晚期或是影響到多個膝關節(jié)間室的患者可實施全膝關節(jié)置換術干預，但針對早中期的KOA 患者治療，可為其提供單髁置換術或是脛骨高位截骨術治療， 上述治療方案各有優(yōu)缺點，對實際實施的效果分析存在一定爭議。單髁置換術屬于常見的外科手術治療方式之一，其在應用期間需對患者膝關節(jié)表面進行切除磨損，將病變位置的硬化骨清除干凈， 及時去除增生的滑膜等，使用人工假體關節(jié)替代膝關節(jié)磨損位置，避免患者正?；顒悠陂g出現(xiàn)疼痛反應。 醫(yī)學水平進步，使用單髁假體進行置換治療， 其具有生物利用度高的優(yōu)勢，完全適用于患者的膝關節(jié)治療需求，同時這一術式具有術后功能恢復好、術后康復快、手術創(chuàng)傷小的優(yōu)勢。 脛骨高位截骨術是臨床上用于KOA 治療的方案之一， 其通過手術的方式對患者下肢力線進行改善，隨后將受力由內(nèi)側間室轉向為外側間室，逐步平衡生物力學指標，從而避免病灶間室過度負重，有效控制患者病情進展，減輕患者的疼痛反應，改善患者的膝關節(jié)功能，矯正患者膝關節(jié)的畸形狀態(tài)。 脛骨高位截骨術（HTO）在早期臨床治療中應用固定效果一般，且受到醫(yī)護人員的技術水平影響，臨床具有一定失敗率，甚至會損傷患者的脛神經(jīng)、腓神經(jīng)等，具有一定致殘率與死亡率。隨著醫(yī)學水平的進步，HTO 的治療方式得當改進， 可在患者脛骨開放內(nèi)側楔形截骨，或是單側牽引成骨開放楔形截骨等，臨床治療后具有重要意義，可有效恢復患者膝關節(jié)功能，改善其下肢畸形狀態(tài)，并減輕患者的疼痛反應。 此次試驗研究選擇76 例膝骨關節(jié)炎患者分析，觀察不同術式方案治療后的關節(jié)功能、運動情況、VAS 指標、有效性與安全性等。 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

入組患者：KOA 患者；人數(shù)：76 例；研究日期為2020 年3 月—2022 年3 月；組別為對照組、試驗組。試驗組女18 名、 男20 名； 年齡49~71， 平均年齡（60.33±1.94）歲。 對照組女19 例，男19 名，年齡48~72，平均病程（60.41±1.87）歲，比對性別、年齡等信息差異無統(tǒng)計學意義，具有對比性（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采用單髁置換術： 為患者提供硬膜外麻醉處理，指導其保持仰臥位，提前準備好止血帶、氣囊等， 在手術治療期間使用產(chǎn)自美國Biomet 公司的第三代活動半月板假體，隨后為患者實施置換術，按照單髁置換術的手術流程進行操作， 幫助患者矯正關節(jié)內(nèi)內(nèi)翻畸形，使用骨水泥將假體組件固定。

試驗組采用HTO： 本組患者均為其實施內(nèi)側開放楔形截骨術治療，為患者實施硬膜外麻醉處理，隨后引導其保持仰臥位，提前準備好止血帶、氣囊等，在患者脛骨近端內(nèi)側做1 切口， 充分暴露內(nèi)側副韌帶鵝足與淺層的視野，將其部分內(nèi)側副韌帶切斷，在患者內(nèi)側關節(jié)線下方3 厘米位置置入導針2 枚，指向腓骨莖突上三分之一位置與脛骨后傾平行， 使用百鋸沿著導針位置截骨，將合頁位置保留，按照手術前所計算的角度分析， 需使用撐開器將患者病灶間隙撐開，使下肢力線經(jīng)脛骨平臺外側棘斜坡處，安裝tomifix 鋼板，使用螺釘固定完成。

手術完成后，所有患者均實施止痛、抗凝、抗感染、消腫處理，在術后1 日內(nèi)拔出引流管，于術后第2日進行肱四頭肌收縮訓練與膝關節(jié)屈伸功能鍛煉。在術后2 日內(nèi)指導對照組患者進行助行器活動，隨后進行負重鍛煉；于術后1 個月后，指導試驗組患者使用助行器鍛煉，隨后進行負重鍛煉。

1.3 評價指標

（1）有效性指標。 總有效率為顯效率與有效率的和。 顯效為患者膝關節(jié)恢復正常， 無不良并發(fā)癥發(fā)生， 軀體健康狀態(tài)恢復； 有效為患者膝關節(jié)改善較好，偶有并發(fā)癥情況，患者健康狀態(tài)呈現(xiàn)上升趨勢；無效為患者病情加重或是膝關節(jié)功能未恢復正常。（2）并發(fā)癥。 觀察治療期間患者感染、出血、疼痛等情況的發(fā)生率。 （3）FTA 指標：通過X 線片對患者膝關節(jié)功能退變情況分析，做好相應的總結與記錄。 （4）Lysholm 膝關節(jié)功能量表：選擇8 個項目對患者進行評估，分值100 滿，分別評估為60 分以內(nèi)表示較差，60~79 分表示中等，80~89 分表示良，90 分及以上表示優(yōu)。（5）Tegner 膝關節(jié)運動評分。在術前、術后評估患者Tegner 膝關節(jié)運動情況， 分數(shù)越低恢復效果越好。 （6）視覺模擬評分法（VAS）評分。 選擇一張A4紙，在其上面畫出10 厘米的長橫線，需在橫線兩端標注0~10，10 為劇痛，0 為無痛。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用軟件SPSS 23.0 分析數(shù)據(jù)，用率（n，%）描述計數(shù)資料，檢驗用χ2，用（±s）模式計量資料，組間采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)采用配對樣本t檢驗。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計意義。

2 結果

2.1 2 組治療總有效率比較

試驗組治療總有效率高于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 2 組患者的治療效果比較（n，%）

2.2 2 組并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 2 組并發(fā)癥發(fā)生率比較（n，%）

2.3 2 組FTA 指標比較

治療前，2 組FTA 指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組FTA 指標均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 2 組FTA 指標比較（±s，分）

表3 2 組FTA 指標比較（±s，分）

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2.4 2 組Lysholm 膝關節(jié)功能量表評分比較

治療前，2 組Lysholm 膝關節(jié)功能量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組Lysholm膝關節(jié)功能量表評分均較治療前升高，且試驗組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 2 組Lysholm 膝關節(jié)功能量表評分比較（±s，分）

表4 2 組Lysholm 膝關節(jié)功能量表評分比較（±s，分）

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2.5 2 組Tegner 膝關節(jié)運動評分比較

治療前，2 組Tegner 膝關節(jié)運動評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組Tegner 膝關節(jié)運動評分均較治療前降低，且試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表5。

表5 2 組Tegner 膝關節(jié)運動評分比較（±s，分）

表5 2 組Tegner 膝關節(jié)運動評分比較（±s，分）

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2.6 2 組VAS 評分比較

治療前，2 組VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組VAS 評分均較治療前降低，且試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表6。

表6 2 組VAS 評分比較（±s，分）

表6 2 組VAS 評分比較（±s，分）

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3 討論

骨性關節(jié)炎(OA)又稱退行性關節(jié)病、肥大性骨關節(jié)炎，是一種以關節(jié)疼痛、關節(jié)軟骨退行性改變?yōu)楹诵?，累及骨質(zhì)并包括滑囊，關節(jié)囊及關節(jié)其他結構的全方位，多層次，不同程度的慢性無菌性炎癥。 它在中老年者多見，女性多于男性。60 歲以上患病率可達50%，75 歲則達80%。OA 致殘率可高達53%，可能由此而導致壽命縮短[2]。KOA 是臨床上確診率較高的骨性疾病之一，在醫(yī)學文獻采集中，KOA 患病群體多為中老年人， 其多為繼發(fā)性地骨退行性病變或是關節(jié)軟骨原發(fā)性病變，患者患病后關節(jié)周邊出現(xiàn)骨贅。 在臨床分析中提出， 正常人體膝關節(jié)存在3 個間室，KOA 表現(xiàn)為其中1 個間室嚴重受累， 而其他2 個間室則病變較慢或是輕度受累， 而病變較為顯著的間室為內(nèi)側間室。 KOA 患者存在內(nèi)側間室單獨受累情況，僅有5%的患者出現(xiàn)外側間室受累的情況。 分析顯示，OA 屬于受到細胞外基質(zhì)講解與細胞應激導致的活動關節(jié)紊亂， 臨床可呈現(xiàn)為宏觀損傷或是微觀損傷的細胞外基質(zhì)降解，致使患者出現(xiàn)不良反應，臨床特征為關節(jié)組織代謝障礙、關節(jié)正常功能喪失、關節(jié)炎性反應、骨重塑、骨贅形成、軟骨退化等。 現(xiàn)階段， 臨床針對性KOA 患者多采取全膝關節(jié)置換術、單髁置換術、HTO 對癥治療，上述治療方案在實際臨床應用效果上存在一定爭議[3]。 本次研究對院內(nèi)76例KOA 患者進行分析，通過不同形式的手術治療觀察臨床效果，結果顯示，試驗組治療總有效率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 試驗組Lysholm 膝關節(jié)功能量表評分、Tegner 膝關節(jié)運動評分、VAS 評分情況均優(yōu)于對照組，， 差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。 治療前后，2 組FTA 指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組FTA 指標均較治療前降低， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 這說明與單髁置換術對比，HTO 治療后患者的膝關節(jié)功能改善顯著，同時具有安全性，進一步穩(wěn)定患者的術后狀態(tài)，減輕患者的疼痛反應，保證患者的肢體運動狀態(tài)，提升疾病的預后質(zhì)量。

HTO 屬于臨床治療KOA 的重要方式之一，其針對膝關節(jié)內(nèi)側單間室OA 進行治療，具體實施意義為將患者下肢的力線從內(nèi)側轉移到外側， 從而避免內(nèi)側的接觸面積變大或是內(nèi)側的負重增加。 臨床對于KOA 患者實施HTO 治療最早時間為1961 年。 隨著醫(yī)學技術的進步，HTO 在臨床上的治療更適用于患病群體年齡在65 歲以內(nèi)， 膝關節(jié)可以正?；顒?，并能屈膝120 度以上，同時患者半月板、軟骨、外側間室正常，更適用于內(nèi)側間室關節(jié)炎患者；此外，患者需保持良好的韌帶組織， 不可出現(xiàn)斷裂、 損傷的情況，無關節(jié)不穩(wěn)或是松弛的情況。 而單髁置換術（UKA）在臨床上更適用于年齡在55 歲以上的患者，其需經(jīng)過對患者膝關節(jié)內(nèi)側損傷間室進行置換來改善內(nèi)側組織磨損情況，改善其病灶狀態(tài)，對患者外翻畸形膝關節(jié)或是內(nèi)翻畸形膝關節(jié)進行矯正治療。 且不適用于肥胖患者， 要求經(jīng)手術的患者為內(nèi)側間室關節(jié)炎，其髕骨間室、外側間室均正常，觀察關節(jié)活動度為90 度以上；要求膝關節(jié)外翻畸形或是內(nèi)翻畸形在10 度以內(nèi)[4]。 或是伴隨輕度內(nèi)翻畸形的患者，保證膝內(nèi)翻指標在10 度以內(nèi)， 患者關節(jié)穩(wěn)定度較高，膝關節(jié)活動度較好。 其他文獻采集內(nèi)容中， 患者KOA多為單間室關節(jié)炎，病變位置多為內(nèi)側間室，對于單髁病變的患者可經(jīng)微創(chuàng)或是無創(chuàng)治療， 如膝關節(jié)鏡手術、健康宣教、藥物口服、局部治療、矯正支具理療等， 一旦上述治療方案無效則需要為其提供手術干預。 一旦未及時為患者提供手術治療會導致疾病不斷進展，致使膝關節(jié)出現(xiàn)嚴重的功能障礙、功能毀損等情況，長期出現(xiàn)無法忍受的疼痛感，難以自我護理生活，致使未來生存周期縮短。 對于外側間室無退行性改變而內(nèi)側間室單純受累的患者可經(jīng)過全膝關節(jié)置換術、雙側單髁置換術治療，但患者會由于過度治療影響患者健康的外側間室， 導致患者手術治療期間的并發(fā)癥增加，嚴重影響患者的康復質(zhì)量，臨床需進一步深度分析[5]。UKA 臨床治療更適用于單側間室進行置換干預，手術應用期間并未過度截骨，可以保護患者的交叉韌帶，手術創(chuàng)傷較小，其治療后康復效率較高，術后恢復速度較快，且低于生物力學的改變較小。 其他文獻中表示，與全膝關節(jié)置換術比較，實施UKA 治療后患者的膝關節(jié)運動情況較好，可盡可能地恢復患者的正常運動狀態(tài)， 對患者前后交叉韌帶保留可恢復患者治療后本體感覺， 并保證其電梯攀升的感覺，同時，為患者保留前后交叉韌帶，保證洗膝關節(jié)動力學的穩(wěn)定， 使其術后維持高水平的活動，臨床應用具有一定價值[6]。 HTO 治療則是通過關節(jié)外截骨對下肢力線進行矯正治療， 從而改善患者患側內(nèi)側間室壓力，進一步減輕患者的疼痛感，保證臨床治療效果，在短時間內(nèi)恢復患者膝關節(jié)狀態(tài)。 脛骨截骨治療涵蓋內(nèi)側開放截骨與外側閉合截骨，在臨床試驗中顯示， 對患者實施外側閉合截骨治療的并發(fā)癥情況較多， 尤其是對患者腓總神經(jīng)造成損傷的情況較多[7]。 所以，臨床多實施內(nèi)側開放楔形截骨術治療干預， 尤其是針對內(nèi)翻畸形膝關節(jié)內(nèi)側間室骨性關節(jié)炎治療具有重要意義。

同時，經(jīng)HTO 治療后患者膝關節(jié)的完整度較高，幫助患者改善患膝負重情況， 將其從病灶位置轉移至其他間室。 在常規(guī)狀態(tài)下，對于術前具有良好膝關節(jié)活動度的患者， 其在術后評估膝關節(jié)的活動度沒有較大的變化，且在恢復情況上較為顯著。 而對于手術干預前患者膝關節(jié)活動度一般， 其在手術治療后的膝關節(jié)活動度分析改善效果一般[8]。 故此，對患者術前膝關節(jié)功能分析可對其術后治療情況進行評估。一項分析內(nèi)容顯示，對患者疾病類型匯總，觀察這一疾病在不同手術治療中的實際療效情況，并未明確患者的體質(zhì)量與年齡等， 一般會影響實際風險評估價值[9]。 而對已完成資料分析的數(shù)據(jù)統(tǒng)計可知，對于實際效果統(tǒng)計，HTO 治療后患者的關節(jié)康復效果較好，其后期生存質(zhì)量較高，在治療有效性與安全性指標上對比差異顯著，數(shù)據(jù)結論與本研究結果一致[10]。

綜上所述， 對膝骨性關節(jié)炎患者實施脛骨高位截骨術治療的效果優(yōu)于單髁置換術， 能夠改善患者的膝關節(jié)功能，并減輕治療期間的疼痛程度，安全性良好。