后路切開椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定與經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定治療單節(jié)段胸腰椎壓縮性骨折的對(duì)比

朱耀軍

（遼寧省大連市旅順口區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷二科，遼寧 大連 116041）

胸腰椎體骨折在臨床上是十分普遍的脊柱外科疾病，患者多為中老年人，臨床癥狀主要表現(xiàn)為病區(qū)劇烈疼痛、 腰椎功能障礙等， 若不及時(shí)采取治療措施，病情會(huì)持續(xù)加重，將嚴(yán)重影響患者的日常生活活動(dòng)能力。 對(duì)單節(jié)段胸腰椎壓縮性骨折患者來說，以往臨床中大多對(duì)其進(jìn)行各項(xiàng)保守治療，但是會(huì)引發(fā)脊柱不穩(wěn)、長(zhǎng)時(shí)間活動(dòng)受限，甚至出現(xiàn)脊柱后凸畸形等[1]。對(duì)于后路開放椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定而言，其對(duì)于單節(jié)段胸腰椎壓縮性骨折是傳統(tǒng)的手術(shù)方法，但是其會(huì)對(duì)椎旁肌肉帶來較多的損傷、手術(shù)所需切口較大、失血總量較多[2]。 現(xiàn)階段，在患者對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)給予了更多的要求后， 使得單節(jié)段胸腰椎壓縮性骨折患者大多不愿意接受后路開放椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定。 手術(shù)最終的目標(biāo)是椎管減壓、增強(qiáng)各項(xiàng)神經(jīng)功能、讓脊柱更為穩(wěn)定，因此為了減小創(chuàng)傷，對(duì)單節(jié)段胸腰椎壓縮性骨折患者進(jìn)行更具針對(duì)性的治療十分關(guān)鍵[3]。 近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)水平的提升，椎體后凸成形術(shù)、經(jīng)皮椎體成形術(shù)等逐步應(yīng)用于臨床，并取得了顯著的成效， 且有研究提出經(jīng)皮椎體成形術(shù)用于單節(jié)段胸腰椎壓縮性骨折中的治療效果更佳，但觀點(diǎn)尚有爭(zhēng)議。 基于此，本研究選取我院2018年3 月—2021 年3 月收治的102 例單節(jié)段胸腰椎壓縮性骨折患者為對(duì)象， 探討將后路切開椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定、 經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定應(yīng)用于單節(jié)段胸腰椎壓縮性骨折患者中的作用與效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院收治的102 例單節(jié)段胸腰椎壓縮性骨折患者為研究對(duì)象。 本研究已獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀察組，各51 例。 對(duì)照組中男27 例， 女24 例； 年齡29~44歲，平均年齡（36.72±3.81）歲；骨折至就診時(shí)間為2~18 h，平均就診時(shí)間（9.15±0.81）h，骨折原因?yàn)樗?5 例，交通事故傷26 例，墜落傷10 例；觀察組中男28 例，女23例；年齡30~43 歲，平均年齡（36.29±4.16）歲；骨折至就診時(shí)間為2~20 h，平均就診時(shí)間（9.21±0.78）h，骨折原因?yàn)樗?6 例，交通事故傷25 例，墜落傷10例。 2 組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X 線、CT 等影像學(xué)檢查， 確認(rèn)符合單節(jié)段胸腰椎壓縮性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合手術(shù)指征；4 周內(nèi)無抗骨質(zhì)疏松藥物使用史；本人及（或）家屬均對(duì)本研究知情同意；患者有十分完善的臨床研究資料； 患者有較高的配合度、依從性。 （2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并陳舊性骨折及病理性骨折者；患有精神疾病或認(rèn)知障礙者；并發(fā)心、肝、腎等嚴(yán)重器官功能不全者；并發(fā)骨腫瘤或風(fēng)濕性疾病者；伴有凝血功能障礙者；既往做過髖部手術(shù)者；臨床研究資料不完整者。

1.2 方法

2 組患者入院后均進(jìn)行基礎(chǔ)檢查， 如血常規(guī)、肝腎功能、肺部CT、胸片等。

對(duì)照組采用后路切開椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定。輔助患者處在俯臥體位，把其胸腹進(jìn)行懸空，處于全麻下，把傷椎的椎體當(dāng)作中心，在脊柱的后正中切一個(gè)縱向的切口，對(duì)豎脊肌進(jìn)行剝離，全方位地顯露出傷椎之上、之下的椎體橫突中的基底、關(guān)節(jié)突。 把軸椎弓根螺釘進(jìn)行打入、固定，預(yù)彎、安好連接桿，借助彎棒技術(shù)對(duì)傷椎進(jìn)行撐開、復(fù)位，在固定結(jié)束后，逐步進(jìn)行縫合。放好引流，在手術(shù)結(jié)束的4 d 后，患者需要戴好胸腰硬質(zhì)支具進(jìn)行各項(xiàng)下床活動(dòng)。

觀察組采用經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定。輔助患者處在俯臥體位，把胸腹進(jìn)行懸空，在全麻得到成功后，把其臀部朝后抬升，對(duì)傷椎中的棘突進(jìn)行按壓、復(fù)位。 處于C 型臂X 線機(jī)下，對(duì)傷椎上下椎體的體表進(jìn)行椎弓根定位， 左側(cè)處在10 點(diǎn)的方位，右側(cè)處在14 點(diǎn)的方位。 對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行消毒，對(duì)穿刺點(diǎn)施予1/30 萬的腎上腺素鹽水。 借助尖刀對(duì)皮膚的1.4 cm進(jìn)行縱行切開， 借助穿刺針由左側(cè)處在10 點(diǎn)的方位、右側(cè)處在14 點(diǎn)的方位進(jìn)行穿刺，取針芯，并放好導(dǎo)針，取穿刺針，逐步放好擴(kuò)張?zhí)坠?，放好工作套筒，取擴(kuò)張?zhí)坠?，借助中空絲錐攻絲釘?shù)?，放好長(zhǎng)尾U 型空心椎弓根釘，參照患者在傷椎復(fù)位方面的情況，預(yù)彎好連接棒，由頭側(cè)朝足側(cè)進(jìn)行穿入，鎖好螺栓，借助彎棒技術(shù)對(duì)傷椎進(jìn)行復(fù)位，對(duì)4 個(gè)切口進(jìn)行1 針的縫合，在手術(shù)結(jié)束后，無需進(jìn)行引流，在術(shù)后第2 天，患者需要戴好胸腰硬質(zhì)支具進(jìn)行各項(xiàng)下床活動(dòng)。

術(shù)后處理：術(shù)后繼續(xù)臥床，給予患者預(yù)防感染治療。術(shù)后24 h，在引流液量少于50 mL 后拔出引流管。術(shù)后7 d，叮囑患者佩戴支具下床活動(dòng)，術(shù)后14 d，切口拆線出院。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）臨床療效。 對(duì)2 組所得的治療效果進(jìn)行分析、研究，患者腰背部疼痛感完全消失，腰椎活動(dòng)能力恢復(fù)正常，壓縮椎體恢復(fù)正常為顯效；患者腰背疼痛明顯減輕，腰椎活動(dòng)能力基本正常，壓縮椎體與術(shù)前比明顯恢復(fù)為有效；患者腰背部疼痛無明顯改善，腰椎活動(dòng)障礙明顯，嚴(yán)重影響生活為無效。 總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

（2）Cobb 角、椎體前緣高度。 術(shù)前、術(shù)后，對(duì)Cobb角、椎體前緣高度進(jìn)行分析、研究，在患者的胸腰椎X線側(cè)圍上沿傷椎上位椎體上緣和下位椎體下緣作直線，后作出兩條直線的垂線，測(cè)量?jī)蓷l線之間的夾角大小即為Cobb 角。

（3）疼痛程度。 術(shù)前、術(shù)后，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，分?jǐn)?shù)范圍0~10 分。無痛：0 分。1~3分：疼痛比較輕微。 4~6 分：中度疼痛。 7 分以上：重度疼痛。 評(píng)分越高表示患者疼痛程度越重。

（4）術(shù)后各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)。 對(duì)失血總量、引流量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間進(jìn)行分析、研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效比較

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 2 組患者臨床療效比較（n，%）

2.2 2 組Cobb 角、椎體前緣高度比較

術(shù)前，2 組Cobb 角、椎體前緣高度比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組Cobb 角大于對(duì)照組，椎體前緣高度高于對(duì)照組，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表2。

表2 2 組患者Cobb 角、椎體前緣高度比較（±s）

表2 2 組患者Cobb 角、椎體前緣高度比較（±s）

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2.3 2 組疼痛程度比較

術(shù)前，2 組VAS 評(píng)分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 2 組患者VAS 評(píng)分比較（±s，分）

表3 2 組患者VAS 評(píng)分比較（±s，分）

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2.4 2 組術(shù)后各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組失血總量、引流量均少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 2 組患者術(shù)后各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表4 2 組患者術(shù)后各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

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3 討論

單節(jié)段胸腰椎壓縮性骨折是中老年人群最常見的一種骨折類型，多因高空墜落、交通事故等直接或者間接的外力作用所致，近幾年，隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的不斷加快，加上生活方式、飲食結(jié)構(gòu)等多種因素的共同影響， 使單節(jié)段胸腰椎壓縮性骨折的發(fā)病率不僅呈現(xiàn)逐年上升的趨勢(shì)， 而且日益年輕化，40歲左右人群的骨質(zhì)疏松發(fā)病率顯著上升， 使得腰段、胸段等壓縮性骨折的發(fā)病率也隨之上升，嚴(yán)重危害著中老年人的身心健康與生活質(zhì)量[4]。 該疾病臨床表現(xiàn)包括胸腰疼痛、 活動(dòng)受限和背部畸形等， 發(fā)生后，病情通常都比較隱匿，若不存在明顯的外傷史，很容易被誤認(rèn)為是軟組織損傷，導(dǎo)致病情被延誤，而對(duì)于骨折輕微，且病情穩(wěn)定的患者，臨床一般采用保守方案治療，但療效難以令人滿意[5]。 目前，臨床對(duì)于單節(jié)段胸腰椎壓縮性骨折患者的治療原則主要為復(fù)位骨折，對(duì)椎體的高度丟失進(jìn)行糾正復(fù)位，幫助患者恢復(fù)脊柱生理曲度， 減輕椎管對(duì)脊髓神經(jīng)產(chǎn)生的壓力，改善其神經(jīng)功能，而手術(shù)正是實(shí)現(xiàn)骨折復(fù)位，促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)， 提升患者生活活動(dòng)能力最有效的一種方式[6]。 而隨著現(xiàn)代微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，椎體后凸成形術(shù)、 經(jīng)皮椎體成形術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)開始在臨床中得到推廣，并逐步用于單節(jié)段胸腰椎壓縮性骨折的治療中， 臨床中在對(duì)單節(jié)段胸腰椎壓縮性骨折患者進(jìn)行治療期間， 以往所應(yīng)用的開放復(fù)位內(nèi)固定失血總量較多、創(chuàng)口較大，此種方式屬于一種常規(guī)傳統(tǒng)治療方式， 在實(shí)際應(yīng)用過程中會(huì)存在螺釘實(shí)際把持力度不夠而致使內(nèi)固定成功率進(jìn)一步降低， 再加上椎體骨折在復(fù)位以后在形態(tài)復(fù)位影響下會(huì)導(dǎo)致病椎體內(nèi)出現(xiàn)不同程度的空洞， 使部分病椎在椎間盤組織中嵌入，對(duì)內(nèi)固定實(shí)際效果有一定影響；且較易引發(fā)腰背方面的不適感，因此患者總耐受度較低[7]。 近些年以來，伴隨著微創(chuàng)技術(shù)和理念的不斷普及和發(fā)展，經(jīng)皮椎弓根釘內(nèi)固定與椎體成形術(shù)被逐步應(yīng)用于臨床治療中，特別是兩種手術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，不僅可以對(duì)單一方式治療中存在的問題進(jìn)行有效彌補(bǔ)，還能夠促使治療療效進(jìn)一步提升， 給患者腰椎功能實(shí)現(xiàn)良好恢復(fù)創(chuàng)造了積極的條件。 同時(shí)，對(duì)于經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定而言， 把其應(yīng)用到單節(jié)段胸腰椎壓縮性骨折患者的各項(xiàng)治療中， 失血總量更少、恢復(fù)所需時(shí)間更短、創(chuàng)口更小，能夠讓脊柱更為穩(wěn)定，并防止局部肌肉出現(xiàn)缺血與壞死、肌肉出現(xiàn)再灌注損傷[8]。 經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定是以影像學(xué)結(jié)果為依據(jù)，于經(jīng)椎弓根進(jìn)行穿刺，將骨水泥注入到已被壓縮的骨折椎體內(nèi)部，并通過球囊擴(kuò)張，讓椎體支撐力度得到提升，進(jìn)一步強(qiáng)化其抗壓性能，防止骨小梁發(fā)生異變或者是錯(cuò)位， 可有效矯正其凸出畸形，恢復(fù)椎體的正常高度；再通過注入骨水泥提升骨質(zhì)的緊密性，同時(shí)封閉骨裂縫，實(shí)現(xiàn)脊椎穩(wěn)定性的重建，整個(gè)手術(shù)操作均于C 臂機(jī)引導(dǎo)下開展，可以確保注入速度的穩(wěn)定，避免滲漏問題的發(fā)生，手術(shù)安全性更高，更有利于患者術(shù)后的骨關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，有效減輕患者的疼痛感，提升其生活活動(dòng)能力，改善其生活質(zhì)量。 此外，對(duì)傷椎進(jìn)行合理擴(kuò)張，還能夠提高骨水泥的利用率，較好地控制骨水泥的滲透率，可使溶骨破壞的椎體保持較高的穩(wěn)定性。 因此，通過經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定， 能夠減輕患者的腰背疼痛，強(qiáng)化其脊柱強(qiáng)度和高度，幫助其改善后凸畸形。在實(shí)際治療期間， 常規(guī)的開放椎弓根釘復(fù)位內(nèi)固定往往會(huì)對(duì)患者傷椎附近的肌肉進(jìn)行大范圍地剝離，此操作會(huì)致使手術(shù)時(shí)常進(jìn)一步延長(zhǎng)， 且還會(huì)致使患者術(shù)中實(shí)際出血量進(jìn)一步增多。 但經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定不需要對(duì)患者的腰骶部肌肉進(jìn)行反復(fù)的牽拉和廣泛剝離，可以縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量。 本研究結(jié)果顯示，觀察組失血總量、引流量均少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，治療總有效率高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 由此說明，經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定能夠減少各類損傷的發(fā)生，防止患者出現(xiàn)腰背疼痛、遲發(fā)型脊椎不穩(wěn)等；同時(shí)，經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定能夠被應(yīng)用到急性腰椎創(chuàng)傷患者的各項(xiàng)治療中， 特別是對(duì)于部分具有較多風(fēng)險(xiǎn)或是較難耐受疼痛的患者[9]。

另外，術(shù)后，2 組Cobb 角、椎體前緣高度均較術(shù)前更優(yōu)（P＜0.05）；2 組Cobb 角、椎體前緣高度比較，無顯著性差異（P＞0.05），由此說明，經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定能夠借助更少的創(chuàng)傷， 以獲得與后路切開椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定間彼此等同的效果，還能夠降低患者所需承擔(dān)的痛苦。 主要是因?yàn)樵谑褂迷摲绞街委煹倪^程中，在患者病椎中注入骨水泥，能夠促使患者脊柱保持在一個(gè)穩(wěn)定的狀態(tài)， 特別是在骨水泥完成凝固之后具有十分顯著的穩(wěn)定效應(yīng)，能夠幫助醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的椎弓根進(jìn)行精準(zhǔn)復(fù)位，促使患者脊柱固定期間的抗疲勞能力得到顯著增強(qiáng)， 從而助力患者獲得更為穩(wěn)定和高效的脊柱內(nèi)固定，實(shí)現(xiàn)椎體高度的恢復(fù)和傷椎高度的維持。 與此同時(shí)， 在使用經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的過程中還能夠進(jìn)一步觸達(dá)患者雙側(cè)椎體不斷融合，且不會(huì)對(duì)患者的中央椎管進(jìn)行干擾， 能夠降低對(duì)患者神經(jīng)根和硬膜囊的牽拉， 還能夠保留腰椎棘突及棘突間韌帶對(duì)于椎后部動(dòng)力帶的重建作用，以此促使脊柱穩(wěn)定性得到穩(wěn)定提升。

在應(yīng)用經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定期間，臨床中需要更為關(guān)注到：（1）在進(jìn)行手術(shù)以前，需要借助體表定位器，處于X 線下，對(duì)傷椎上下椎體需要進(jìn)行置釘?shù)淖倒隗w表進(jìn)行投影[10]。 （2）由于椎弓根處于橫斷面、矢狀面下均具有相應(yīng)的偏角，因此，醫(yī)生需要具有更為良好的穿刺水平、技巧，在應(yīng)用穿刺針期間， 需要參照進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的調(diào)節(jié)[11]。（3）為了保證置釘更為安全且更為正確，可以借助影像學(xué)檢測(cè)選取相對(duì)來說更為完整的椎弓根進(jìn)行置釘，且在對(duì)患者進(jìn)行復(fù)位后，可以處于C 臂機(jī)下選取具有更為清楚影像的椎弓根進(jìn)行置釘[12]。 （4）在手術(shù)過程中的腹部懸空對(duì)于復(fù)位而言十分重要， 螺釘在置入以后盡可能的呈外八字形狀， 在手術(shù)期間通過攻絲擴(kuò)孔或者將螺釘打入時(shí)，要確保導(dǎo)針固定，防止導(dǎo)針旋轉(zhuǎn)致使椎體或者其他組織損傷。 （5）手術(shù)后的第2 天即可適當(dāng)引導(dǎo)患者下床展開基礎(chǔ)活動(dòng)， 但是需要借助胸腰椎硬質(zhì)支具對(duì)腰椎前屈進(jìn)行限制，防止過度操勞。

綜上所述， 單節(jié)段胸腰椎壓縮性骨折治療工作中應(yīng)用經(jīng)皮椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位內(nèi)固定較之于后路切開椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定能夠改善患者各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)， 并降低患者VAS 評(píng)分， 促進(jìn)其疾病康復(fù)，值得推廣。