骨折病人術(shù)后切口感染風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建

白志剛,沙麗艷,伊 靜,張 濤,陳熠蔓,鄔昊冉,李韻健

手術(shù)是骨折病人最佳的治療方法,但在手術(shù)過程中,一些侵入性操作可能會破壞人體的免疫屏障,比如術(shù)中病人血液流失、創(chuàng)傷部位開放等因素都會增加病人發(fā)生感染的風(fēng)險,術(shù)后會出現(xiàn)切口感染、出血等并發(fā)癥[1]。切口感染指在術(shù)后30 d內(nèi)病人手術(shù)切口部位的皮膚及皮下組織出現(xiàn)紅腫熱痛的癥狀,并伴有膿性分泌物的出現(xiàn),細菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性[2],術(shù)后切口感染發(fā)病率達2.7%～17.56%[3]。如不及早發(fā)現(xiàn)和治療切口感染,嚴重者可導(dǎo)致病人關(guān)節(jié)功能喪失、肢體殘廢,甚至危及生命[4]。因此,早期預(yù)防和治療骨折病人術(shù)后切口感染至關(guān)重要。本研究回顧性分析了遼寧省某三級甲等醫(yī)院2022年1月—10月診斷為骨折并進行手術(shù)治療病人的臨床資料,明確術(shù)后切口感染的危險因素,構(gòu)建骨折病人術(shù)后切口感染風(fēng)險預(yù)測模型,為臨床醫(yī)護人員預(yù)防其發(fā)生術(shù)后切口感染提供依據(jù),改善骨折病人術(shù)后生活質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用回顧性隊列研究法,于2022年1月—10月抽取遼寧省某三級甲等醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的行骨折手術(shù)的202例病人作為研究對象。納入標準:1)經(jīng)相關(guān)實驗室檢查明確診斷為骨折;2)于醫(yī)院接受骨折手術(shù),且住院時間≥48 h;3)臨床資料完整。排除標準:1)合并嚴重心肺、肝、腎功能不全;2)合并其他感染性疾病;3)認知或精神障礙。本研究基于文獻學(xué)習(xí)法和專家小組討論,篩選18個潛在的風(fēng)險因素進行分析,根據(jù)風(fēng)險因素調(diào)查原則,每項因素至少需要5～10例病人加以驗證,考慮到資料不全等可能造成的無效評估,計算10%～20%的失訪率,最終選取202例病人進行研究。

1.2 資料收集方法

課題組由2名護理專業(yè)碩士研究生和2名工作年限均≥3年的護士組成,收集數(shù)據(jù)前對課題組成員實施專業(yè)培訓(xùn),隨后由創(chuàng)傷骨科護士長考察審核。2名護理專業(yè)碩士研究生使用醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)收集整理資料,包括病人的年齡、性別、吸煙史、酗酒史[5]、高血壓史、糖尿病史[6]、心血管病史、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、骨折類型(開放性骨折、閉合性骨折)、受傷至手術(shù)時間[7]、血紅蛋白、白蛋白、麻醉方式(全身麻醉、靜吸復(fù)合麻醉)、切口類型(Ⅰ類、Ⅱ/Ⅲ類)、手術(shù)時間[8]、術(shù)中出血量、預(yù)防性使用抗生素[9]、住院時間18項數(shù)據(jù)。2名工作年限均≥3年的護士進行數(shù)據(jù)資料整理與分析。

1.3 觀察指標

術(shù)后切口感染的判斷標準[10]:1)體溫>38 ℃,切口有壓痛并伴膿性滲出物;2)切口分泌物培養(yǎng)結(jié)果呈現(xiàn)陽性;3)經(jīng)穿刺后引流出膿液;4)切口有急性炎癥的表現(xiàn)。符合上述任意一項即可診斷為術(shù)后切口感染。

1.4 模型建立與評價

通過單因素分析初步篩選出骨折病人術(shù)后發(fā)生切口感染的危險因素,利用Logistic回歸分析骨折病人術(shù)后切口感染與各危險因素之間的關(guān)系,并建立評估模型。以1-特異性為橫坐標,敏感度為縱坐標繪制受試者工作特征曲線(Receiver operating characteristic curve,ROC),以ROC曲線下面積和95%CI評價模型準確性。并采用Hosmer-lemeshow擬合優(yōu)度檢測評價模型的擬合優(yōu)度和精確度,驗證數(shù)據(jù)及評價預(yù)測模型的準確性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件分析數(shù)據(jù),定性資料以例數(shù)、百分比(%)表示,行χ2檢驗進行組間比較,將單因素分析中P<0.05的因素納入Logistic回歸分析,以ROC曲線下面積、靈敏度、特異度、Hosmer-Lemeshow檢驗評價模型的預(yù)測能力。

2 結(jié)果

2.1 骨折病人術(shù)后發(fā)生切口感染的發(fā)生率

本研究納入202例病人資料,其中發(fā)生切口感染組12例,未發(fā)生切口感染組190例,骨折病人術(shù)后發(fā)生切口感染率為5.94%。

2.2 骨折病人術(shù)后發(fā)生切口感染影響因素的單因素分析

結(jié)果顯示,年齡、高血壓、糖尿病、骨折類型、血紅蛋白、白蛋白、切口類型、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、預(yù)防性使用抗生素、住院時間與發(fā)生切口感染有關(guān)(P<0.05),是骨折病人術(shù)后發(fā)生切口感染的影響因素,見表1。

表1 骨折病人術(shù)后發(fā)生切口感染影響因素的單因素分析 單位:例

2.3 骨折病人術(shù)后切口感染的Logistic回歸分析

以骨折病人術(shù)后是否發(fā)生切口感染為因變量,將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量進行Logistic回歸分析,見表2

表2 骨折病人術(shù)后發(fā)生切口感染影響因素的Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 骨科病人發(fā)生術(shù)后切口感染的預(yù)測模型

將骨科病人術(shù)后發(fā)生切口感染的危險因素作為自變量構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型,建立回歸方程如下:Logit(P)=8.046+(3.830×高血壓)+(3.456×糖尿病)+(-2.519×手術(shù)時間)+(-5.876×住院時間)+(-5.224×術(shù)中出血量)+(-2.493×年齡)。

2.5 ROC曲線對骨折術(shù)后病人發(fā)生切口感染風(fēng)險預(yù)測模型預(yù)測效果評價

根據(jù)預(yù)測P值與術(shù)中血糖異常的關(guān)系建立了ROC曲線,曲線下面積為0.889,95%CI為[0.797,0.982]表明模型預(yù)測能力強。預(yù)測概率P值的最佳臨界值為0.765,模型靈敏度為89.00%,特異度為68.00%。采用Hosmer-lemeshow擬合優(yōu)度檢驗的χ2=5.948,DF=8,P=0.653,表明模型的預(yù)測概率和實際發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義,該模型擬合效果較好。

3 討論

3.1 骨折病人術(shù)后發(fā)生切口感染風(fēng)險預(yù)測模型具有良好的預(yù)測能力

本研究根據(jù)單因素和多因素Logistic回歸分析,得到骨折病人術(shù)后發(fā)生切口感染的6項獨立影響因素,包括高血壓、糖尿病、手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、年齡。風(fēng)險預(yù)測模型為Logit(P)=8.046+(3.830×高血壓)+(3.456×糖尿病)+(-2.519×手術(shù)時間)+(-5.876×住院時間)+(-5.224×術(shù)中出血量)+(-2.493×年齡)。ROC曲線下面積(AUC)根據(jù)一系列不同的二分類方式(分界值或決定閾),對應(yīng)的(1-特異度)為橫軸,靈敏度為縱軸繪制的曲線,可直觀反映預(yù)測模型判定結(jié)果的準確性,一般認為 AUC>0.7,提示有較好的預(yù)測能力,AUC值越接近1,則模型預(yù)測準確性越好[11]。本研究風(fēng)險預(yù)測模型最佳截斷值為0.248,約登指數(shù)為0.738,所對應(yīng)的敏感度為87.7%,特異度為86.2%,說明風(fēng)險預(yù)測模型具有較好的實際預(yù)測能力。

3.2 骨折病人發(fā)生術(shù)后切口感染危險因素分析

高齡是骨折病人發(fā)生切口感染的獨立危險因素,由于老年病人機體各器官功能逐漸衰退,多伴有基礎(chǔ)疾病、營養(yǎng)狀況不良、免疫功能降低等,機體對抗外界致病菌侵入的能力下降,結(jié)果造成了骨折術(shù)后更易出現(xiàn)切口感染[12]。因此,臨床護理人員應(yīng)關(guān)注老年病人的術(shù)后切口情況、生命體征及病情變化,預(yù)防老年病人發(fā)生骨折術(shù)后切口感染。

糖尿病是骨折病人發(fā)生切口感染的獨立危險因素,由于高血糖會導(dǎo)致病原菌的繁殖,糖尿病病人大多伴有免疫功能低下及血管神經(jīng)損傷,更不利于機體清除病菌及抗感染,臨床上對合并糖尿病的骨折病人應(yīng)加強血糖控制及制定糖尿病健康教育[13]。Endara等[14]發(fā)現(xiàn),接受手術(shù)的糖尿病病人血糖與術(shù)后切口感染之間存在明顯相關(guān)性,圍術(shù)期血糖控制良好與傷口愈合呈正相關(guān)。因此,術(shù)前空腹血糖水平控制在10.0 mmol/L以下是非常必要的,可采用胰島素注射液控制血糖。因此,臨床護理人員要注重骨折病人術(shù)前血糖的管理,密切監(jiān)測血糖的變化。

高血壓是骨折病人發(fā)生切口感染的獨立危險因素。在以前的研究中高血壓尚未被確定為切口感染的危險因素,在本研究中多元分析結(jié)果中高血壓是具有差異性的相關(guān)因素。高血壓病人由于腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)異常導(dǎo)致水鈉潴留,尤其是下肢和踝關(guān)節(jié),可能影響血液循環(huán),發(fā)生水腫[15]。高血壓病史影響骨折病人術(shù)后發(fā)生切口感染的詳細機制尚不清楚,需要進一步的研究來確定患有高血壓病人的常用處方藥是否與骨折術(shù)后切口感染的發(fā)生有關(guān)。臨床護士在術(shù)前準備時密切監(jiān)測病人血壓的變化,將病人血壓控制在安全范圍內(nèi)。

手術(shù)時間是骨折病人發(fā)生切口感染的獨立危險因素,手術(shù)過程中拉皮瓣時間過長會間接影響術(shù)后切口愈合,甚至導(dǎo)致切口感染。手術(shù)時間長短與充分的術(shù)前準備、手術(shù)經(jīng)驗和術(shù)中配合密切相關(guān)[16]。骨折手術(shù)治療本身是一種侵入性的操作方法,會對軟組織造成一定的損傷,長時間切口的暴露,容易增加感染的風(fēng)險[12]。有研究指出,手術(shù)持續(xù)時間長是術(shù)后切口感染的危險因素[17]。同樣,有研究表明,骨折術(shù)后切口感染病人的手術(shù)時間比未感染病人手術(shù)時間長,切口感染病人平均手術(shù)時間會增加39 min[18]。因此,臨床醫(yī)護人員要充分評估骨折病人的病情,做好術(shù)前準備工作。

住院時間延長是骨折病人發(fā)生切口感染的獨立危險因素,骨折病人因受傷及手術(shù)治療會進一步降低其免疫力,加重條件致病菌的感染風(fēng)險,而長期住院又會增加交叉感染的風(fēng)險[19]。住院時間延長增加感染的概率可能為開放性損傷需要反復(fù)清創(chuàng)處理,其等待較長時間,加重骨折部位水腫,術(shù)后容易發(fā)生切口感染。此外,出院時間延遲會加重病人的經(jīng)濟和照護負擔,臨床護理人員應(yīng)注重骨折病人的心理護理,采取各種措施,減輕術(shù)后切口感染帶來的負面壓力。

術(shù)中出血量是骨折病人發(fā)生切口感染的獨立危險因素。手術(shù)過程中持續(xù)出血不僅影響手術(shù),還會延長手術(shù)時間,而血液中的細菌會深入切口循環(huán),增加術(shù)后感染的風(fēng)險[20]。相關(guān)研究指出,當失血量為≥800 mL時,術(shù)后切口感染的風(fēng)險增加[21]。術(shù)中出血量增加主要是由于融合減壓導(dǎo)致椎管靜脈叢損傷,因此建議醫(yī)護人員在術(shù)中應(yīng)小心謹慎操作并使用雙極凝血術(shù)阻斷靜脈叢,減少病人的出血量[22]。

3.3 積極識別骨折術(shù)后發(fā)生切口感染的高危病人,降低其發(fā)生率

骨折術(shù)后切口感染的發(fā)生是不可能避免的,本研究幾乎所有已確定的風(fēng)險因素都是不可改變的。然而,鑒于術(shù)后切口感染對功能恢復(fù)造成了巨大的經(jīng)濟負擔和不良后果,我們利用所有可用的臨床數(shù)據(jù)資料確定其發(fā)生的高危因素,制訂不同的針對性護理措施來降低其發(fā)病率。因此,臨床醫(yī)護人員在骨折術(shù)前應(yīng)全面仔細地評估病人的損傷特點、病人生活習(xí)慣、合并癥和術(shù)前實驗室結(jié)果,根據(jù)切口感染的風(fēng)險對病人進行分層,并能夠?qū)嵤┻m當?shù)念A(yù)防措施。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示,骨折病人發(fā)生術(shù)后切口感染的危險因素有年齡、糖尿病、高血壓、手術(shù)時間≥3 h、住院時間≥7 d、術(shù)中出血量≥500 mL等。本研究所建立的風(fēng)險預(yù)測模型為臨床醫(yī)護人員篩查骨折術(shù)后切口感染高危病人提供了科學(xué)的參考依據(jù),避免切口感染的發(fā)生,進一步提高和改善病人的生活質(zhì)量。