基于PNF技術(shù)指導(dǎo)下改良肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練在促進鎖骨骨折術(shù)后病人肩胛骨功能恢復(fù)中的應(yīng)用價值

宋君麗,王亞飛

鎖骨骨折是骨科的常見骨折類型之一,鎖骨骨折發(fā)生后由于劇烈疼痛且肩關(guān)節(jié)功能無法得到正常發(fā)揮,嚴重影響到病人的生活質(zhì)量[1-2]。臨床中主要采用手術(shù)治療,成功率高,但術(shù)后的制動可能會造成肩胛胸壁關(guān)節(jié)粘連僵硬,從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)整體功能障礙。鎖骨骨折術(shù)后病人由于未能接受合理性、科學(xué)性的康復(fù)訓(xùn)練,其肩關(guān)節(jié)及上肢功能很難得到更快更好的恢復(fù),從而影響病人預(yù)后[3-4]。在常規(guī)康復(fù)治療下,醫(yī)護人員會做出適當(dāng)康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo),但其治療效果并不顯著[5]。神經(jīng)肌肉本體感覺促進(PNF)技術(shù)是指合理運用肌肉的不同收縮方式,并且將收縮方式進行編排組合應(yīng)用到身體的不同部位,從而滿足不同的治療目的[6]。本研究探討基于PNF技術(shù)指導(dǎo)下改良肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練在促進鎖骨骨折術(shù)后病人肩胛骨功能恢復(fù)中的應(yīng)用價值,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫(yī)院2020年7月—2022年11月收治的鎖骨骨折術(shù)后病人89例作為研究對象,按照隨機數(shù)字表法分為對照組(n=44)和觀察組(n=45)。納入標(biāo)準(zhǔn):1)年齡18～59歲;2)符合鎖骨骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn);3)病程≥1個月。排除標(biāo)準(zhǔn):1)合并心、肺等器官功能障礙;2)精神異常或認知障礙;3)既往鎖骨骨折病史。兩組病人性別、年齡、骨折位置、體重等一般資料對比均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理批號20200708)且經(jīng)過病人、家屬同意。樣本量計算方法:采用定性資料樣本量估計公式[7],n=(uα/2×б/δ)2,假設(shè)α=0.05,則uα/2=1.96。選取相關(guān)文獻[8]結(jié)果分析可得б=16.5。當(dāng)要求容許誤差不超過0.80分時,即δ=0.80。在研究對象脫落允許范圍內(nèi)增加樣本含量10%,最終得出本研究的樣本量為89例。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

對照組給予常規(guī)康復(fù)治療,包括肢體擺放、運動療法(肩關(guān)節(jié)松動、被動運動)、物理療法(電針灸、按摩),每項10 min,每次30 min,每天2次,連續(xù)治療6周。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予基于PNF技術(shù)指導(dǎo)下改良肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練,具體內(nèi)容如下。1)前方上提訓(xùn)練:病人取仰臥位,指導(dǎo)其肩胛骨由后下至前上的運動,肩胛骨自向上、向前、向外方向旋轉(zhuǎn)。2)后方上提訓(xùn)練:病人取仰臥位,指導(dǎo)其肩胛骨由前下到后上的運動,肩胛骨向上、向后、向外方向旋轉(zhuǎn)。3)前方下壓訓(xùn)練:病人取仰臥位,指導(dǎo)其肩胛骨由后上到前下的運動,肩胛骨向下、向前、向內(nèi)方向旋轉(zhuǎn)。4)后方下壓訓(xùn)練:病人取仰臥位,指導(dǎo)其肩胛骨由前上到后下的運動,肩胛骨自向下、向后、向內(nèi)方向旋轉(zhuǎn)。以上訓(xùn)練結(jié)合節(jié)律性啟動、重復(fù)、等張組合等PNF技術(shù)。每次30 min,每天2次,連續(xù)治療6周?？祻?fù)訓(xùn)練時頭頸部一直處于中立位,緩慢發(fā)力,以感到疼痛為上限,盡量達到最大主動活動范圍。每個動作至少保持1秒。每組動作結(jié)束后,休息2 min再開始下組訓(xùn)練。所有病人的訓(xùn)練均由同1名康復(fù)治療師指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)和評價標(biāo)準(zhǔn)

鎖骨骨折術(shù)后一般在4～6周可達到骨折臨床愈合的標(biāo)準(zhǔn),如果不需要患側(cè)上肢進行負重,可以恢復(fù)正常工作[9]。同時有研究表明,PNF組在接受6周的腓腸肌牽張訓(xùn)練,能改善踝關(guān)節(jié)的背屈活動范圍[10]。因此,本研究選擇觀察周期為6周,對比兩組病人以下指標(biāo)。

1.3.1 臨床愈合率

記錄6周后兩組病人骨折愈合情況,判斷標(biāo)準(zhǔn)為X線見骨折對位、形成連續(xù)骨痂,同時病人無壓痛、叩擊痛并且肢體功能基本正常。

1.3.2 肩關(guān)節(jié)功能

采用關(guān)節(jié)活動度(ROM)評定,術(shù)后2、6周時測量患側(cè)肩關(guān)節(jié)在前屈、外展、后伸3個方向的最大主動活動范圍,各測量3次,取平均值。每次測量應(yīng)在同一時間、地點。所有測量、記錄由同一人完成,測量儀器為BWP-JDC型角度尺(南京碧旺科技公司)。

1.3.3 上肢功能恢復(fù)情況

采用DASH-Chinese上肢功能評分量表評定,量表包括A、B兩部分共30項內(nèi)容,A部分有23項,每項內(nèi)容根據(jù)完成能力分為5個等級,以1～5分對應(yīng)“無困難、有點困難、明顯困難但能做到、很困難、不能做到”;B部分有7項,每項內(nèi)容按癥狀嚴重程度分為5個等級,以1～5分對應(yīng)“無、輕微、中度、重度、極度”。DASH值=[(A+B分值總和)-30]/1.20。0分表示上肢功能完全正常,100分表示上肢功能完全受限。記錄術(shù)后2、6周時的評定結(jié)果。

1.3.4 二次骨折率

記錄在術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練6周內(nèi)再次發(fā)生骨折的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人臨床愈合率對比(見表1)

表1 兩組病人臨床愈合率比較 單位:例(%)

2.2 兩組病人肩關(guān)節(jié)功能比較(見表2)

表2 兩組病人肩關(guān)節(jié)功能比較 單位:°

2.3 兩組病人上肢功能恢復(fù)情況比較(見表3)

表3 兩組病人DASH值比較單位:分

2.4 兩組病人二次骨折率比較

89例病人共發(fā)生二次骨折1例,其中觀察組0例,對照組1例,觀察組二次骨折率(0)低于對照組(2.27%),兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.034,P>0.05)。

3 討論

在解剖學(xué)結(jié)構(gòu)中肩關(guān)節(jié)是由6個關(guān)節(jié)構(gòu)成的,任何一個關(guān)節(jié)發(fā)生損傷會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動障礙,尤其是各類骨折帶來的肩胛骨功能障礙最嚴重[11]。研究發(fā)現(xiàn),在肩關(guān)節(jié)功能障礙的病因調(diào)查中,大約10%的病例是鎖骨骨折術(shù)后病人[12]。在臨床常規(guī)康復(fù)治療中,肩胛骨的運動功能在病人肩關(guān)節(jié)活動障礙及肩部疼痛治療中的作用往往容易被忽視[13]。早期正確的康復(fù)訓(xùn)練能幫助骨折愈合、防止肌肉萎縮,從而促進患肢功能的恢復(fù)。由于鎖骨骨折術(shù)后康復(fù)周期較長,科學(xué)性、合理性的康復(fù)訓(xùn)練有利于保證訓(xùn)練的持續(xù)性和有效性,還能夠幫助病人建立康復(fù)信心,提升生活質(zhì)量[14]。PNF技術(shù)的核心在于刺激本體感受器,從而可以影響到感覺神經(jīng),調(diào)控肌肉張力,促進肌肉的舒縮對病人的肌力進行強化訓(xùn)練,促進本體感覺恢復(fù),最終達到改善病人身體機能的目的[15]。PNF技術(shù)不是一種可以讓病人完全康復(fù)的技術(shù),而是讓病人身體的功能狀態(tài)達到在機體損傷狀態(tài)下的最高水平[16]。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),觀察組臨床愈合率(88.89%)高于對照組(56.82%),說明基于PNF技術(shù)指導(dǎo)下改良肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練與常規(guī)康復(fù)治療相比,可以提高臨床愈合率。這與張玉倩等[17]研究結(jié)果一致,其主要原因是基于PNF技術(shù)指導(dǎo)下改良肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練是一種兼具科學(xué)性和合理性的康復(fù)訓(xùn)練方式,其可以通過調(diào)整感覺神經(jīng)的興奮性,加速肢體功能恢復(fù),促進鎖骨骨折病人術(shù)后的愈合,從而提高臨床愈合率。

ROM是最常用的肩關(guān)節(jié)功能評估指標(biāo)[18]。本研究中,兩組病人在6周后最大主動前屈、外展、后伸幅度均上升,且觀察組上升幅度高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,說明不同的康復(fù)治療均能幫助病人改善患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能,但是基于PNF技術(shù)指導(dǎo)下改良肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練效果更佳。與宋華隆等[19]研究結(jié)果一致。本研究通過改良的4個肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練動作(前方上提、后方上提、前方下壓、后方下壓),結(jié)合節(jié)律性啟動、重復(fù)、等張組合等PNF技術(shù),盡早幫助病人對肩胛骨進行主動運動訓(xùn)練,取得了較好的效果。這4個訓(xùn)練動作基本覆蓋了肩胛骨的運動軌跡:前方上提時肩胛骨整體上移,輕度旋轉(zhuǎn);后方上提時鎖骨遠端前移、肩胛骨向外旋轉(zhuǎn);前方下壓時鎖骨遠端后移、肩胛骨向內(nèi)旋轉(zhuǎn);后方下壓時肩胛骨輕度下移旋轉(zhuǎn),鎖骨微動。上提促進肩胛骨外旋,下壓促進肩胛骨內(nèi)旋,以此建立肩胛帶的正常功能和穩(wěn)定性,促進肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù),近端的穩(wěn)定性決定了遠端靈活性,此訓(xùn)練方式符合人體發(fā)育學(xué)和運動控制的原理。從研究結(jié)果來看,觀察組僅增加了針對肩胛骨的穩(wěn)定性訓(xùn)練,但肩胛骨功能情況均好于對照組,可表明基于PNF技術(shù)指導(dǎo)下改良肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練對肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有較好影響,能更好恢復(fù)肩胛骨功能。從DASH-Chinese上肢功能評定結(jié)果來看,6周后兩組病人DASH值均下降,且觀察組DASH值較對照組更低,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義,說明兩種康復(fù)治療均能改善上肢功能,但觀察組的上肢功能明顯優(yōu)于對照組,這說明在基于PNF技術(shù)指導(dǎo)下改良肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練后,其上肢功能改善更好。肩關(guān)節(jié)的運動幅度主要體現(xiàn)在盂肱關(guān)節(jié)和肩胸關(guān)節(jié)的運動上,在盂肱關(guān)節(jié)功能基本穩(wěn)定的情況下康復(fù)訓(xùn)練后的肩關(guān)節(jié)功能變化則主要與肩胛骨的運動有關(guān)[20]。

本研究結(jié)果顯示,89例病人共發(fā)生二次骨折1例,其中觀察組0例,對照組1例,觀察組二次骨折率(0)低于對照組(2.27%),兩組對比無統(tǒng)計學(xué)差異,說明基于PNF技術(shù)指導(dǎo)下改良肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練對鎖骨骨折術(shù)后二次骨折并無明顯的不良影響。調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),二次骨折主要發(fā)生在老年人、骨質(zhì)疏松、營養(yǎng)不良及術(shù)后臥床時間較長等存在較高跌倒風(fēng)險的病人,所以在本研究中不管是常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練還是基于PNF技術(shù)指導(dǎo)下改良肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練對二次骨折均沒有明顯影響[21]。

綜上所述,基于PNF技術(shù)指導(dǎo)下改良肩胛骨穩(wěn)定性訓(xùn)練在促進鎖骨骨折術(shù)后病人肩胛骨功能恢復(fù)中,能夠有效改善肩關(guān)節(jié)功能及上肢功能恢復(fù)情況,提高臨床愈合率,且二次骨折發(fā)生風(fēng)險低,具有較高的臨床應(yīng)用價值。本次研究由于樣本量較少,研究時間較短,結(jié)果可能存在偏倚,在后續(xù)研究中將進一步擴大樣本量,延長研究及隨訪觀察時間,采用多中心及縱向研究,以期達到更好的臨床應(yīng)用效果。