以家庭復(fù)原力為主導(dǎo)的簡短認(rèn)知行為療法在腹膜透析首次置管病人中的應(yīng)用

劉艷華,趙培培,尚向娜,羅冬平,趙新爽,段真真

慢性腎臟病已成為危害健康的全球性公共衛(wèi)生問題,全球患病率13.4%[1]。慢性腎臟病指腎臟功能減退或結(jié)構(gòu)性腎損害持續(xù)至少3個月以上,隨著各種危險因素的不斷影響,最終結(jié)局是終末期腎臟病[2]。終末期腎臟病主要的治療措施是腎臟替代治療,采用血液透析、腹膜透析或腎移植。腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)由于其操作便捷,可以居家操作,透析效果滿意,已成為越來越多病人選擇的方式,數(shù)據(jù)顯示截至2021年底,我國登記在冊的腹膜透析病人已達(dá)到12萬人,近10年增加3倍以上[3]。終末期腎臟病由于腎臟不可逆性損傷需要終身治療,以及存在心血管疾病、衰弱等并發(fā)癥風(fēng)險,病人往往存在焦慮、恐懼、抑郁等負(fù)性情緒和食欲下降、失眠等癥狀,從而進(jìn)一步加速疾病進(jìn)展[4]。衰弱作為一種臨床綜合征,主要表現(xiàn)為身體生理功能儲備下降,個體對外在依賴及疾病易感性增高,可以用來預(yù)測死亡、跌倒、再住院等不良事件,廣泛應(yīng)用于臨床[5]。研究顯示,我國PD病人衰弱患病率高達(dá)69.4%～72.7%,中低體力活動水平占79.3%～82.8%,提示PD病人普遍缺少體力活動,分析原因為對體力活動及運動獲益認(rèn)識不足或缺乏有效運動的相關(guān)知識[6]。持續(xù)的運動訓(xùn)練可有效提升機(jī)體活動能力,增強(qiáng)活動耐力與心肺功能,改善外周血管功能與肌肉血液循環(huán),進(jìn)而提高透析效果,延緩腎臟病變[7-11]。家庭復(fù)原力又稱為家庭韌性、家庭抗逆力,家庭成員發(fā)現(xiàn)并充分利用家庭資源抵抗變化帶來的破壞,適應(yīng)危機(jī)環(huán)境,甚至是從逆境中獲得成長[12]。家庭復(fù)原力作為一種保護(hù)性應(yīng)激應(yīng)對資源,有助于幫助病人及家庭應(yīng)對疾病,適應(yīng)疾病帶來的改變,對提高病人及家庭的健康水平有積極的意義[13-14]。認(rèn)知行為療法(cognitive behavior therapy,CBT)是一種對信念、思維、行為進(jìn)行調(diào)整來糾正不良認(rèn)知,從而重建適應(yīng)性不良認(rèn)知和行為矯正的心理治療手段,為了更適應(yīng)臨床需求,經(jīng)優(yōu)化便捷提出了簡短認(rèn)知行為療法(brief cognitive behavior therapy,BCBT)[15]。簡短認(rèn)知行為療法包含認(rèn)知療法和行為療法兩部分,兩部分干預(yù)內(nèi)容同時進(jìn)行。認(rèn)知療法干預(yù)由心理診斷階段、領(lǐng)悟階段、修通階段與再教育階段構(gòu)成;行為療法干預(yù)包括確定適宜治療目標(biāo)、確定適宜療法、對療效進(jìn)行及時評估[16]。BCBT在焦慮、抑郁、失眠等領(lǐng)域應(yīng)用取得良好效果[17]。但BCBT對腹膜透析病人運動干預(yù)效果的研究,至今還是空白。本研究將家庭復(fù)原力及BCBT有機(jī)結(jié)合起來,不僅關(guān)注腹膜透析病人,還關(guān)注到病人的家庭,探索以家庭復(fù)原力為主導(dǎo)的BCBT對腹膜透析首次置管病人的應(yīng)用效果。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年3月—2022年3月在洛陽市某三級甲等醫(yī)院住院的腹膜透析首次置管病人86例為研究對象,采用便利抽樣法選擇腎內(nèi)科一病區(qū)42例病人為對照組,腎內(nèi)科二病區(qū)44例病人為試驗組。納入標(biāo)準(zhǔn):1)符合慢性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[18],首次采取腹膜透析治療并預(yù)計半年內(nèi)不變更透析方式病人;2)年齡在19～70歲,具備正常溝通能力病人;3)知情同意,自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn):1)存在有心、腦血管及其他嚴(yán)重合并癥病人;2)非首次腹膜透析置管病人。脫落標(biāo)準(zhǔn):1)研究期間中斷聯(lián)系或中途退出病人;2)因疾病原因,不能繼續(xù)參與本研究人員。兩組病人年齡、性別、學(xué)歷、家庭收入、疾病狀態(tài)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,詳見表1。本研究周期3個月內(nèi)試驗組有2例病人因聯(lián)系中斷未能完成研究,對照組病人無脫落。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核后實施,編號2021-03-K0021。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法

兩組病人均接受腹膜透析常規(guī)護(hù)理干預(yù),試驗組采用以家庭復(fù)原力為主導(dǎo)的BCBT干預(yù)方案,依據(jù)認(rèn)知療法(診斷、領(lǐng)悟、修通及再教育4個階段)和行為療法(確定目標(biāo)、確定療法、對療效及時評價3個方面)內(nèi)容實施。本干預(yù)方案分別在住院期間及出院后1個月內(nèi)完成7次干預(yù),根據(jù)干預(yù)目的及內(nèi)容不同干預(yù)時長15～45 min,采用個體干預(yù)和團(tuán)體干預(yù)相結(jié)合方式進(jìn)行干預(yù),具體干預(yù)方案見表2。兩組病人在出院后1個月內(nèi)每周電話隨訪1次;出院1～3個月每隔2周電話隨訪1次;每月門診復(fù)查1次,分別在干預(yù)前、干預(yù)后3個月采用鍛煉自我效能量表、家庭復(fù)原力評定量表、生活質(zhì)量量表對兩組病人干預(yù)效果進(jìn)行評價。

表2 以家庭復(fù)原力為主導(dǎo)的簡短認(rèn)知行為療法干預(yù)方案

1.2.1 對照組

采用常規(guī)護(hù)理干預(yù),主要包括飲食教育、休息與活動指導(dǎo)、用藥護(hù)理、心理護(hù)理、腹膜透析技術(shù)指導(dǎo)。

1.2.2 試驗組

1.2.2.1 組建干預(yù)團(tuán)隊

護(hù)理組由腹膜透析?？谱o(hù)士2人、腎內(nèi)科病房護(hù)士2人、護(hù)理專業(yè)研究生助理2人組成,主要負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、學(xué)習(xí)中國CBT專家研發(fā)的30 d心理自助平臺“CCBT”軟件相關(guān)內(nèi)容,學(xué)習(xí)2018年由Rosenberg等開發(fā)的一項基于壓力管理的復(fù)原力提升項目相關(guān)課程(壓力管理、目標(biāo)設(shè)定、認(rèn)知重構(gòu)和益處發(fā)現(xiàn))[19],干預(yù)方案制定及實施。醫(yī)療組由腎內(nèi)科醫(yī)師1人、康復(fù)治療師1人、心理咨詢師1人、臨床營養(yǎng)師1人,分別負(fù)責(zé)疾病治療及透析方案調(diào)整、運動處方制訂、心理疏導(dǎo)、營養(yǎng)調(diào)配。此外,醫(yī)療組還負(fù)責(zé)干預(yù)方案的審核和修訂,并在護(hù)理組干預(yù)過程中遇到困難時給予幫助。經(jīng)過對5例病人及主要照顧者進(jìn)行干預(yù)方案初稿預(yù)試驗后,病人及主要照顧者反饋部分干預(yù)內(nèi)容太專業(yè)化,存在理解困難、個別干預(yù)時間過長,希望獲取更多自我監(jiān)測及管理知識,結(jié)合預(yù)試驗反饋及時給予調(diào)整。最后在本研究團(tuán)隊醫(yī)療組、護(hù)理組及邀請的腎內(nèi)科護(hù)理專家2名共同審核下形成干預(yù)方案終稿。

1.2.2.2 心理診斷階段

入院當(dāng)天進(jìn)行入院宣教,評估病人生理心理狀態(tài),了解病人及其主要照顧者對慢性腎臟病認(rèn)知情況,幫助病人及其主要照顧者識別疾病帶來的焦慮、失眠等負(fù)性情緒及不愿意運動的消極信念,說明負(fù)性情緒與消極信念的相關(guān)性,建立良好信任關(guān)系。入院后2～3 d進(jìn)行腎臟病基礎(chǔ)知識指導(dǎo),主要包括病因、危險因素、主要癥狀特點、透析治療優(yōu)缺點等。家庭信念學(xué)習(xí)讓病人及主要照顧者認(rèn)識到家庭應(yīng)賦予病人支持,使病人在遇到困境時能夠正向積極看待未來,才能突破困境,改善生活。邀請病人及其主要照顧者加入“腹膜透析運動干預(yù)小組”微信群,便于更好進(jìn)行溝通。

1.2.2.3 領(lǐng)悟階段

入院后3～5 d進(jìn)行慢性腎臟病護(hù)理常規(guī)知識學(xué)習(xí),包括腎臟病飲食選擇、運動處方(見表3腹膜透析病人康復(fù)運動處方)、用藥護(hù)理、疾病自我管理等方面。通過疾病知識學(xué)習(xí),幫助病人找出不愿意運動的原因,讓病人及其主要照顧者了解到是由于病人對疾病的錯誤認(rèn)知才產(chǎn)生了不愿意運動、害怕運動、不能運動的錯誤觀念。案例分享形式學(xué)習(xí)家庭的堅毅性、和睦性、開放性、支持性特征,回顧家庭事件,引起家庭共鳴,深層次體會在面對疾病等危機(jī)事件中家庭的重要性。

表3 腹膜透析病人康復(fù)運動處方

表4 兩組病人鍛煉自我效能得分比較 單位:分

表5 兩組病人家庭復(fù)原力評定量表得分比較 單位:分

表6 兩組病人生活質(zhì)量得分比較 單位:分

1.2.2.4 修通階段

置管后3～7 d進(jìn)行腹膜透析技能學(xué)習(xí),包括腹膜透析操作流程及注意事項、腹膜透析置管維護(hù)、腹膜透析常見并發(fā)癥識別。評估病人運動處方執(zhí)行情況,查找病人不愿意運動的原因及證據(jù),通過辯論、運動益處及缺乏運動相關(guān)風(fēng)險學(xué)習(xí),讓病人及其主要照顧者逐步認(rèn)可并慢慢認(rèn)知到現(xiàn)在非理性信念的自動思維是缺乏依據(jù)的。家庭力量學(xué)習(xí),讓病人及主要照顧者意識到親密和諧的家庭關(guān)系、秩序井然的家庭狀態(tài)、清晰有效的交流、良好的社會支持,可有效降低病人疾病帶來壓力,提供給病人疾病康復(fù)強(qiáng)有力支撐。

1.2.2.5 再教育階段

出院前至出院后1個月內(nèi)評估病人腹膜透析技能掌握情況,癥狀改善情況,肯定腹膜透析治療效果,強(qiáng)調(diào)腹膜透析重要性。評估病人運動處方執(zhí)行情況,進(jìn)一步幫助病人及主要照顧者糾正錯誤疾病認(rèn)知,告知堅持運動打卡、注意接聽隨訪電話及定期腹膜透析門診隨訪。

1.3 效果評價工具

1.3.1 鍛煉自我效能量表(ESES)

由Bandura等研制,用于測量人群在各種困難情境中對自我組織和執(zhí)行運動行為的能力判斷,共18個條目。采用0～100分計分,“完全沒有信心”計0分,“有一半信心”計50分,“完全有信心”計100分,項目總分除以項目總數(shù),就是鍛煉自我效能的最終評分結(jié)果,分?jǐn)?shù)越高說明鍛煉自我效能水平也就越高。該量表的信度為0.82～0.96,其內(nèi)容效度為0.90[20]。

1.3.2 家庭復(fù)原力評定量變

該量表由戴艷[21]于2008年編制而成,包括10個維度,49個條目,由家庭信念(困境解讀、正向前瞻、生活卓越)與家庭力量(問題解決、親密和諧、社會支持、秩序井然、情感分享、清晰交流和合作協(xié)調(diào))2個分量表組成。采用5級計分法(不符合計1分,基本不符合計2分,不確定計3分,基本符合計4分,符合計5分)。其中,第30個條目為反向計分,總分為49～245分,得分越高代表研究對象的家庭復(fù)原力水平越好。總量表Cronbach′s α系數(shù)等于0.912。

1.3.3 中文版簡明健康狀況調(diào)查表(SF-36量表)

由美國波士頓健康研究所研制的簡明健康調(diào)查問卷(the MOS 36-item Short Form Health Survey,SF-36),李魯?shù)萚22]進(jìn)行漢化,主要用于評估個體的生存質(zhì)量狀況。該量表Cronbach′s α系數(shù)等于0.914,信度為0.919,共36個不同的條目,依次為生理功能、軀體疼痛、生理職能、總體健康,同時包括活力、社會功能、情感職能、精神健康8個維度,前4個維度為生理健康部分,后4個維度為心理健康部分。每個維度設(shè)2～10項問題,各維度采用轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)計分,最高分100分,最低分0分,轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)=[(實際分?jǐn)?shù)-最低可能分?jǐn)?shù))/可能分?jǐn)?shù)范圍]×100。得分越高,提示病人生活質(zhì)量就越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

3 討論

3.1 以家庭復(fù)原力為主導(dǎo)的BCBT療法增強(qiáng)了腹膜透析病人運動鍛煉依從性

本研究結(jié)合腹膜透析病人特點,參考楊長沅等[23]對“國際腹膜透析協(xié)會與全球腎臟運動網(wǎng):腹膜透析病人的體力活動和運動指南”解讀,為腹膜透析病人制訂了個性化運動處方。本處方從病人的實際出發(fā),要求家庭主要照顧者參與,充分發(fā)揮家庭作用,從低強(qiáng)度有氧運動開始,循序漸進(jìn)過渡到中等強(qiáng)度活動,從運動時間、頻率、形式、強(qiáng)度等方面設(shè)計運動處方,逐步達(dá)到目標(biāo)運動時間、強(qiáng)度要求。本研究中試驗組在干預(yù)后運動鍛煉自我效能得分高于對照組。尚向娜等[24]相關(guān)研究中也給出了同樣效果。本研究采用簡短認(rèn)知行為療法,通過心理診斷、領(lǐng)悟、修通及再教育4個階段,幫助病人識別因疾病帶來的焦慮、恐懼、抑郁等負(fù)性情緒及不良的消極信念,通過學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識,領(lǐng)悟到飲食、運動等生活方式的調(diào)整可延緩疾病進(jìn)展的重要性,從而修正錯誤認(rèn)知,在自身努力和家人的幫助下,做到長期堅持體力活動和運動。這與張穎[25]相關(guān)研究結(jié)果一致。

3.2 以家庭復(fù)原力為主導(dǎo)的BCBT療法有效提升了腹膜透析病人的家庭復(fù)原力。

本研究以家庭復(fù)原力為主導(dǎo),服務(wù)對象不僅僅局限于病人,還包括主要照顧者,體現(xiàn)了家庭對個體在處理疾病等生活危機(jī)事件中的作用。通過解決問題,生活卓越等家庭信念的學(xué)習(xí),同伴分享形式,感受家庭在應(yīng)對危機(jī)事件中家庭凝聚力,從而獲得更多社會支持及幸福感。本研究中試驗組干預(yù)后家庭復(fù)原力總分及家庭信念分量表得分高于對照組,與孫佳璐等[26]研究結(jié)果相一致。本研究團(tuán)隊通過前期復(fù)原力提升相關(guān)課程學(xué)習(xí),將必修課程中的壓力管理、確定目標(biāo)、認(rèn)知重構(gòu)和益處發(fā)現(xiàn)的相關(guān)內(nèi)容滲透到干預(yù)策略中。具體體現(xiàn)在:“壓力管理”將腹式呼吸等放松訓(xùn)練更好減輕壓力;“確定目標(biāo)”為病人設(shè)計個體化循序漸進(jìn)的運動處方,幫助病人實現(xiàn)目標(biāo)促成治療動力;“認(rèn)知重構(gòu)”幫助病人識別負(fù)性情緒,重構(gòu)認(rèn)知觀念,更積極地面對疾病;“益處發(fā)現(xiàn)”通過運動康復(fù)感受機(jī)體生理和心理功能的變化,家庭支持提升生活幸福感。本研究中試驗組干預(yù)后家庭力量得分明顯高于對照組,王海蘭等[27]在癌癥病人家庭復(fù)原力的相關(guān)研究中也提出了同樣的效果。

3.3 以家庭復(fù)原力為主導(dǎo)的BCBT療法提高了腹膜透析病人生活質(zhì)量。

本研究以家庭復(fù)原力為主導(dǎo),通過同伴分享和個體回顧等形式,讓病人及家庭主要照顧者去領(lǐng)悟家庭的堅毅性、和睦性、開放性及支持性的特征。堅毅性體現(xiàn)在家庭會勇敢面對困難,積極主動去解決困難,整個過程一直保持信念;和睦性體現(xiàn)在家庭成員關(guān)系融洽,相互關(guān)心;開放性體現(xiàn)在家庭擁有良好的社會關(guān)系,積極與外界互動,保持家庭處于動態(tài)平衡;支持性表現(xiàn)在家庭成員在遇到困難時善于溝通,分工合作,相互包容和依賴,進(jìn)而解決問題同時讓成員感受來自家人的支持。本研究試驗組干預(yù)后生理健康得分高于對照組。這與卜彤[28]的相關(guān)研究一致。本研究采用簡短認(rèn)知行為療法分周期、分階段進(jìn)行干預(yù),在信任合作關(guān)系基礎(chǔ)上幫助病人認(rèn)識到負(fù)性情緒和消極信念的相關(guān)性,通過疾病知識積累慢慢認(rèn)識到非理性自動思維的錯誤認(rèn)知是缺乏依據(jù)的。此外,感知康復(fù)運動益處、深呼吸等放松訓(xùn)練、家人的支持和鼓勵,均有效改善了病人的負(fù)性情緒,長期康復(fù)運動的堅持提高了病人生理功能,從而促進(jìn)機(jī)體維持良好心理健康狀態(tài)。喬爭爭等[29]相關(guān)研究也起到了同樣的效果。

綜上所述,本研究采用以家庭復(fù)原力為主導(dǎo)的BCBT療法,有效提升了腹膜透析首次置管病人運動的依從性,提高了家庭復(fù)原力。家庭復(fù)原力的提升也為病人提供更優(yōu)質(zhì)的家庭資源和幸福感,提高了病人積極治療動力。有效的體力活動和運動提高了病人的生活質(zhì)量,形成良性循環(huán),更有利于家庭的發(fā)展。本研究不足之處,僅觀察了干預(yù)后3個月的效果,未能了解更長的干預(yù)效果。在今后的研究中進(jìn)一步規(guī)范干預(yù)方案,延長干預(yù)時長,形成長期有效機(jī)制,讓更多的腹膜透析病人獲益。