高頻超聲聯(lián)合聲觸診彈性超聲在凍結(jié)肩治療效果評估中的作用*

劉洪江 曾健 李英 朱曉玲 周玉蘭 繆娟

(自貢市第四人民醫(yī)院,四川 自貢 643000)

凍結(jié)肩(Frozen shoulder,FS)是一類常見的肩關(guān)節(jié)粘連性疾病,好發(fā)于40～60歲的中老年人,主要表現(xiàn)為漸進(jìn)性的肩痛,無固定痛點,夜間更為明顯,肩關(guān)節(jié)主動和被動活動受限[1]。凍結(jié)肩的治療方法有很多,如口服非甾體類抗炎藥或類固醇激素,物理治療,麻醉下的操作及關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊松解術(shù)等[2-3]。有研究表明[4-5],超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔注射及關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張治療FS也能顯著緩解患者疼痛,增強(qiáng)肩痛患者關(guān)節(jié)的活動度,其療效如何,多以臨床評估為主,缺乏較為客觀的數(shù)據(jù)支撐。相較于其他影像學(xué)方法,利用高頻超聲檢查肩關(guān)節(jié)具有無創(chuàng)、無輻射、實時動態(tài)、可重復(fù)性強(qiáng)、軟組織分辨率高及成本低等特點[6-7]。聲觸診彈性成像(Sound touch elastography,STE)是國內(nèi)近年來自主研發(fā)的剪切波彈性成像技術(shù),可實時提供組織硬度信息,具有成像速度快、穿透力強(qiáng)、檢出率高以及定量分析等優(yōu)勢[8-9]。因此,本研究采用高頻超聲聯(lián)合STE測量盂肱關(guān)節(jié)囊厚度及硬度,對超聲引導(dǎo)下治療FS的效果進(jìn)行評估,并與常用的臨床療效評估方法對比及相關(guān)性分析,以此探究其是否具有臨床應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6月—2022年8月到我院就診的FS患者68例,年齡40～65歲,其中男性35例,女性33例,左肩32例,右肩36例。根據(jù)FS的臨床特征分期[10],將本組病例分為三期。漸凍期(Ⅰ期)26例,病程2～6個月,表現(xiàn)為以中重度疼痛為主,肩關(guān)節(jié)主動被動活動部分受限;冰凍期(Ⅱ期)27例,病程4～12個月,表現(xiàn)為肩部疼痛減輕,肩關(guān)節(jié)主動被動活動明顯受限,此過程中早期疼痛感更多,晚期凍結(jié)感更明顯;恢復(fù)期(Ⅲ期)15例,病程6～26個月以上,表現(xiàn)為患者疼痛最小,肩關(guān)節(jié)主動被動活動逐漸恢復(fù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有慢性肩部疼痛病史,病程≥2月,伴或不伴夜間疼痛。②肩關(guān)節(jié)前屈、外展、內(nèi)旋、外旋動作至少2組活動受限。③口服非甾體抗炎藥或類固醇激素、物理治療無效者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已明確診斷的肩部骨折、肩關(guān)節(jié)脫位、肩部軟組織挫傷、肩部神經(jīng)損傷。②既往被診斷為肩袖損傷、肱二頭肌肌腱炎、肩峰下撞擊征及肩峰下滑囊炎。③自身免疫性疾病所致的關(guān)節(jié)疼痛,如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。④嚴(yán)重的心肺功能不全、嚴(yán)重的肝腎疾病、凝血功能障礙有出血傾向、腫瘤、腦卒中、糖尿病血糖控制不佳者。⑤不愿參與試驗者及失訪者。對符合條件的FS患者采用超聲引導(dǎo)關(guān)節(jié)腔注射及關(guān)節(jié)囊擴(kuò)張治療及療效評估。本研究通過自貢市第四人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批號：2020倫審(016)號)。

1.2 治療方法 采用Mindray Resona7彩色多普勒超聲診斷儀,9-3U線陣式探頭,患者取側(cè)臥位,消毒鋪巾,超聲探頭無菌處理,戴無菌手套,探頭縱行置于盂肱關(guān)節(jié)后方,顯示肩關(guān)節(jié)冠狀面,明確后關(guān)節(jié)盂緣、后關(guān)節(jié)盂唇和肱骨頭后部的位置,及其關(guān)節(jié)間隙。使用平面內(nèi)方法在超聲引導(dǎo)下沿肱骨頭外側(cè)向內(nèi)側(cè)穿刺,在針尖到達(dá)關(guān)節(jié)間隙后將3 mL類固醇混合液(1 mL/40 mg曲安奈德注射液、1 mL 2%鹽酸利多卡因和 1 mL生理鹽水)推入其中,見圖1A;然后緩慢推注10～25 mL生理鹽水?dāng)U張關(guān)節(jié)囊,關(guān)節(jié)囊逐漸擴(kuò)張表明注射成功,患者感脹痛難忍受即可結(jié)束推注,推注過程中可見液體在盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)流動擴(kuò)散并分離松解粘連的關(guān)節(jié)囊,見圖1B。此后超聲圖像同前顯示肩關(guān)節(jié)冠狀面,明確肩峰下三角肌下滑囊位置,再次將上述3 mL類固醇混合液推注于肩峰下三角肌下滑囊內(nèi)。治療后囑患者堅持進(jìn)行上肢懸垂鐘擺、爬墻、抱頭展肩及雙側(cè)聳肩等家庭鍛煉,運動強(qiáng)度溫和(疼痛耐受范圍內(nèi)),每日早晚各1次,每次運動時間為10～15 min,持續(xù)兩周。鍛煉期間,患者未接受其他藥物、物理、手術(shù)等輔助治療措施。治療后1、5、10天進(jìn)行電話隨訪,指導(dǎo)和監(jiān)督患者鍛煉,于最后一次隨訪中告知患者在4天后需按時來院進(jìn)行療效評估。

圖1 超聲引導(dǎo)下注射聯(lián)合液壓松解關(guān)節(jié)囊

1.3 療效評估

1.3.1 臨床評估 治療前1天及治療后2周采用肩關(guān)節(jié)功能評分(Constant-Murley,CMS)標(biāo)準(zhǔn)評估療效[11-12]。CMS評分包含疼痛、日常生活能力、肩關(guān)節(jié)活動度及肌力,共計100分,分值越高肩關(guān)節(jié)功能越好;其中肩關(guān)節(jié)活動度評估包含前屈、外展、內(nèi)旋及外旋,測量時患者取臥位,固定肩胛骨后使用量角器測量肩關(guān)節(jié)治療前后的各向活動角度。以上均由另一名具有5年以上凍結(jié)肩臨床診斷經(jīng)驗的醫(yī)師以盲法評估完成。

1.3.2 超聲評估 治療前1天使用Mindray Resona7彩色多普勒超聲診斷儀,9-3U的線陣式探頭,檢查模式為肌骨模式。患者取仰臥位,手臂外展90°,超聲探頭于腋下顯示盂肱關(guān)節(jié)囊,肱骨頭最高點做一水平線與聲束方向垂直,測量盂肱關(guān)節(jié)囊厚度,見圖2A;保持探頭不動,將模式轉(zhuǎn)換為聲觸診彈性成像(STE)模式,調(diào)節(jié)機(jī)器參數(shù)為高質(zhì)量,彈性框取樣大小為2×2 cm,彈性操作結(jié)束后選取評分4星及以上高質(zhì)量彈性圖,對圖像中彈性框內(nèi)所包含的盂肱關(guān)節(jié)囊進(jìn)行范圍描記,獲取彈性值,見圖2B。以此方法測量三次,取平均值。治療后兩周患者再行超聲檢查,與治療前檢查及測量方法相同,獲取并記錄腋下盂肱關(guān)節(jié)囊的厚度及彈性值見圖3。以上均有1位具有5年以上肌骨超聲診斷經(jīng)驗的醫(yī)師完成。

圖2 FS患者治療前腋下盂肱關(guān)節(jié)囊厚度和硬度測定

圖3 FS患者治療后腋下盂肱關(guān)節(jié)囊厚度和硬度測定

2 結(jié)果

2.1 臨床評估 FS患者三期CMS評分在治療前后比較均存在差異(P<0.05),且CMS評分治療前后Ⅲ期均高于Ⅰ期和Ⅱ期,三期治療后較治療前CMS評分均有提高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);三期FS患者CMS評分改善值比較存在差異(P<0.05),見表1。三期FS患者在前屈、外展、內(nèi)旋治療前后均存在差異,且前屈和外展治療前后Ⅲ期均高于Ⅰ期和Ⅱ期,內(nèi)旋治療前Ⅲ期高于Ⅰ期和Ⅱ期,治療后Ⅰ期和Ⅲ期無差異(P>0.05);Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期治療后較治療前均有改善,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);三期FS患者在前屈、外展、內(nèi)旋改善值比較均存在差異(P<0.05),見表2。

表1 不同分期FS患者治療前后CMS評分比較

表2 不同分期FS患者治療前后肩關(guān)節(jié)活動度比較

2.2 超聲評估 三期FS患者關(guān)節(jié)囊厚度、關(guān)節(jié)囊硬度治療前后比較均存在差異(P<0.05),且關(guān)節(jié)囊厚度和關(guān)節(jié)囊硬度治療前后Ⅱ期均高于Ⅰ期和Ⅲ期;Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期FS患者治療后較治療前均有改善,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);三期FS患者關(guān)節(jié)囊原度、關(guān)節(jié)囊硬度改善值比較均存在差異(P<0.05),見表3。

表3 不同分期FS患者治療前后關(guān)節(jié)變化超聲比較

2.3 相關(guān)性分析 治療前、治療后及治療前后改善值的關(guān)節(jié)囊厚度、硬度與CMS評分和關(guān)節(jié)活動情況均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05),見表4。

表4 治療前后及改善值的關(guān)節(jié)囊厚度、硬度與CMS評分和關(guān)節(jié)活動情況的相關(guān)性分析

3 討論

凍結(jié)肩(FS)是一種特定的疼痛性肩關(guān)節(jié)囊粘連攣縮疾病,好發(fā)于50歲左右,故又稱為“五十肩”。FS發(fā)病機(jī)制尚不明確,主流學(xué)術(shù)觀點有三種：第一種是炎癥反應(yīng)機(jī)制學(xué)說,1896年,Duplay[13]首先提出了肩峰下滑囊炎是FS的病因并使關(guān)節(jié)活動受限。隨后Lho等[14]發(fā)現(xiàn)肩峰下滑囊中的炎癥細(xì)胞因子(IL-1α、TNF-α和COX-2等)表達(dá)水平升高。同時Hand等[15]通過活檢發(fā)現(xiàn)了包括以肥大細(xì)胞為主,T和B細(xì)胞以及巨噬細(xì)胞在內(nèi)的慢性炎癥細(xì)胞,證實了炎癥機(jī)制。第二種是纖維化機(jī)制學(xué)說,Bunker[16]發(fā)現(xiàn)FS的組織學(xué)和免疫細(xì)胞化學(xué)研究結(jié)果與Dupuytren手部疾病非常相似,無炎癥,也無滑膜受累,其病理過程主要是活躍的成纖維細(xì)胞增殖,伴隨著一些向肌成纖維細(xì)胞的轉(zhuǎn)變,為纖維化機(jī)制提供了有力論據(jù)。隨后Kabbabe[17]通過細(xì)胞遺傳學(xué)分析研究顯示過度的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致纖維化因子表達(dá)增高,從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)纖維化,關(guān)節(jié)囊增厚、攣縮及容積下降。第三種是神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制學(xué)說,國外研究證實[18],FS患者盂肱關(guān)節(jié)囊中神經(jīng)內(nèi)分泌因子表達(dá)增高,其中降鈣素基因相關(guān)肽和P物質(zhì)可介導(dǎo)神經(jīng)源性炎癥,PGP9.5和GAP43的增高標(biāo)志著新生神經(jīng)纖維數(shù)目的增多,機(jī)體致敏化增強(qiáng),上述因子的綜合作用下可導(dǎo)致劇烈的疼痛?？偨Y(jié)上述發(fā)病機(jī)制,FS的病理變化主要是滑膜的炎癥和包膜的纖維化。類固醇混合液可調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)的細(xì)胞因子及神經(jīng)內(nèi)分泌因子,降低其在凍結(jié)肩進(jìn)程中的表達(dá),同時在免疫抑制作用下影響炎癥細(xì)胞的分化及表型,減少免疫反應(yīng),最終迅速有效的緩解臨床癥狀[19]。

臨床上,關(guān)節(jié)鏡是FS診斷的金標(biāo)準(zhǔn),可以直接觀察到關(guān)節(jié)囊內(nèi)攣縮粘連的結(jié)構(gòu)和充血增生的滑膜[20],但因其有創(chuàng),往往被患者排斥。影像學(xué)檢查中MRI對凍結(jié)肩的診斷具有重要價值,能清晰顯示盂肱關(guān)節(jié)囊、喙肱韌帶、肩袖間隙關(guān)節(jié)囊增厚水腫及喙下脂肪三角消失等特異征象[21],但其耗時長且價格昂貴。相關(guān)研究表明[22-23],在FS診斷中超聲檢查因不能顯示關(guān)節(jié)囊全貌及部分患者因疼痛致檢查時外展體位配合度低的影響,其敏感性及特異性均稍低于關(guān)節(jié)鏡及MRI,但其對FS的診斷仍具有較高的準(zhǔn)確性;與此同時,相較于關(guān)節(jié)鏡及MRI,超聲具有無創(chuàng)、便攜、實時、費用低等優(yōu)勢,更易被患者所接受?；贔S的病理變化,超聲圖像上表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊的增厚,其測量數(shù)值>3 mm常作為臨床診斷FS的參考標(biāo)準(zhǔn)之一[24-25]。不同分期FS患者關(guān)節(jié)囊厚度的測值及其治療后是否存在差異,報道較少。本研究利用高頻率超聲測量關(guān)節(jié)囊,其內(nèi)部及周圍組織結(jié)構(gòu)更為清晰,可避免誤測對結(jié)果的影響。本研究結(jié)果顯示,治療前關(guān)節(jié)囊厚度均值>3 mm,與Homsi等[24]、郭璇妍等[25]報道一致,治療后各期FS患者厚度均有所降低(P<0.05),表明關(guān)節(jié)攣縮情況得以改善。Hagiwara等[26]利用掃描聲學(xué)顯微鏡測量發(fā)現(xiàn),FS患者因關(guān)節(jié)囊纖維化改變而具有更大的硬度;漆家高等[27]研究發(fā)現(xiàn)FS患者盂肱關(guān)節(jié)囊硬度彈性測值明顯高于其他痛肩。相關(guān)研究[27-28]均與正常對側(cè)肩或其他痛肩做比較,但利用硬度彈性測值對FS進(jìn)行療效評估的研究稀少。本研究STE測值設(shè)計方法與漆家高等[27]研究相似,不同之處在于要求聲束方向與肱骨頭最高點水平線垂直以及彈性框內(nèi)所包含的盂肱關(guān)節(jié)囊進(jìn)行范圍描記測量,通過固定聲束方向及增大測量范圍方式使實驗結(jié)果更加客觀。本研究結(jié)果顯示,各期FS患者治療后STE測值較治療前均有所降低(P<0.05),可見經(jīng)過治療關(guān)節(jié)囊的硬度在降低,說明關(guān)節(jié)炎癥得以控制,纖維化得到改善。

本研究結(jié)果也顯示凍結(jié)肩治療前與治療后對比不同分期凍結(jié)肩患者CMS評分明顯升高(P<0.05);且各期患者肩關(guān)節(jié)功能得到改善,其中以肩關(guān)節(jié)主被動活動范圍改善較為明顯(P<0.05),前屈、外展可達(dá)168°,內(nèi)旋可達(dá)65°。通過對不同分期FS患者超聲評估方法與臨床常用評估方法相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn),治療前、治療后及治療前后改善值方面,關(guān)節(jié)囊厚度、硬度與CMS評分和關(guān)節(jié)活動情況均呈負(fù)相關(guān),兩者評估結(jié)果一致顯示治療效果的有效性,說明超聲方法評估療效的可行性,且評估結(jié)果更為客觀,具備參考價值。

本研究不足之處,樣本量較少,未設(shè)置健康人群對照組,患者康復(fù)鍛煉時間較短。健康人群間關(guān)節(jié)囊硬度否存在差異,FS治療恢復(fù)后STE測值與健康人群有無不同,康復(fù)時間對超聲測值結(jié)果是否有影響均尚未可知,以上有待進(jìn)一步探討研究。

4 結(jié)論

利用超聲測量盂肱關(guān)節(jié)囊厚度及硬度評估凍結(jié)肩治療效果,其測值與臨床評分具有相關(guān)性,評估結(jié)果一致,評估方式更加客觀,具有臨床診斷價值。