前牙美學區(qū)晚期牙周病患者拔牙后即刻種植并個性化修復1例

李燕燕 張紫薇 張瑋

[關(guān)鍵詞] 前牙美學區(qū)；晚期牙周病；即刻種植；牙齦塑形

[中圖分類號] R783.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1004-4949（2024）05-0142-05

基金項目：江蘇省自然科學基金（編號：BK20172057）

因牙周病引起的牙齒松動、缺失、牙齦萎縮在臨床上十分常見，前牙美學區(qū)的牙周軟組織萎縮很大程度地影響了患者的容貌，常常對患者的生活和工作帶來極大的不便[1]。隨著顯微外科技術(shù)、口腔種植等技術(shù)的發(fā)展，前牙美學區(qū)的修復重建得到進一步發(fā)展，如可通過微創(chuàng)拔牙盡可能保留骨質(zhì)，植入骨粉重建骨質(zhì)支撐軟組織等[2]。但上頜骨前牙頰側(cè)骨板較薄，骨板厚度多<2 mm[3]。盡管微創(chuàng)拔牙能夠保留較多骨板，但對于骨條件差的患者依舊存在骨量不足的問題。另外，植入的骨粉能否成功融入自體骨質(zhì)也需要更多臨床追蹤。在擁有良好骨質(zhì)的基礎(chǔ)上，前牙區(qū)美學修復也需要健康的牙齦加持[4，5]。佩戴過渡性修復體可引導軟組織成熟愈合，形成牙齦袖形。前牙美學區(qū)種植應(yīng)盡可能使用過渡性修復體來調(diào)整軟組織，達到理想的審美狀態(tài)。在可能的情況下，植入物修復的唇側(cè)牙齦應(yīng)該盡可能厚，才更容易長期保持軟組織的高度，獲得良好的審美效果[6，7]。本文報道1例前牙美學區(qū)晚期牙周病患者拔牙后即刻種植并進行個性化修復的病例，運用微創(chuàng)拔牙、骨粉移植、過渡性修復體調(diào)整牙齦等方法后追蹤療效，以期為美學區(qū)種植修復的原則和方法付諸實踐提供一定參考。

1 臨床資料

1.1 病例資料 患者，女，25歲，2016年9月17日就診于江蘇省口腔醫(yī)院。主訴為“右上前牙松動，牙齦萎縮，要求美學修復”?；颊呒韧w健，否認系統(tǒng)病史、傳染病史、藥物過敏史，無吸煙史，無口服雙膦酸鹽藥物史。專科檢查：顏面部基本對稱，開口型、開口度正常，中低位笑線。右上中切牙Ⅲ度松動，牙齦萎縮，齦緣紅腫，近遠中齦乳頭萎縮，“黑三角”明顯，前牙覆牙合覆蓋正常（圖1）。全口牙周狀況不佳，牙結(jié)石（+），咬合關(guān)系正常。牙科CT檢查：右上中切牙牙槽嵴吸收至根尖，上前牙唇側(cè)骨板菲?。▓D2）。

1.2 診斷 右上中切牙重度牙周??；全口牙齦退縮，輕度-中度牙齦炎。

1.3 治療方案 擬行右上中切牙拔除+即刻種植+引導骨再生術(shù)（GBR）+延期修復。

1.4 治療程序

1.4.1種植一期手術(shù) 患者初診，口腔基本檢查，頜面部行CBCT掃描，設(shè)計、制定治療方案[8]；對患者行牙周基礎(chǔ)治療，齦上潔治+齦下刮治。2周后于本院門診手術(shù)室局麻下行右上中切牙拔除術(shù)，微創(chuàng)拔除患牙，保留唇側(cè)骨板，刮除肉芽組織（圖3）。唇側(cè)翻瓣，黏骨膜瓣予以松弛減張?zhí)幚恚Ａ糇銐蛱S間隙，偏腭側(cè)植入種植體（Straumann SL Active，型號：BL，規(guī)格：3.3 mm×12 mm），種植體植入扭力達到35 N（圖4），植入Bio-Oss骨粉及Bio-Gide骨膜，采用雙層膜技術(shù)，減張縫合（圖5），并進行牙周維護宣教[9-11]。即刻種植術(shù)后CT三維重建顯示骨組織水平及垂直高度增量顯著（圖6），種植體位點良好，唇側(cè)骨板1.5mm以上（圖7）[12]。術(shù)后2周拆線，軟組織愈合良好，唇側(cè)骨組織寬度維持良好，牙周維護良好（圖8）。

1.4.2種植二期手術(shù) 術(shù)后6個月復診，患者口腔衛(wèi)生良好，骨組織高度及寬度增量維持良好；曲面體層放射線片顯示種植體穩(wěn)定，種植體頸部未見明顯骨吸收（圖9）。行牙齦十字切開，放置愈合基臺，完成種植二期手術(shù)（圖10）。

1.4.3個性化臨時修復 種植二期手術(shù)術(shù)后2周行個性化樹脂臨時冠修復。由于種植方向良好，采用螺絲固位方式。修復時參考患者全口牙周狀況、同名牙及鄰牙形態(tài)，設(shè)計個性化的尖圓牙冠形態(tài)，近遠中齦乳頭處保留足夠空隙以供患者自潔（圖11），鄰面接觸點距牙槽嵴頂垂直距離約4～5 mm（圖11）?；颊吲宕髋R時冠3個月內(nèi)定期修整臨時冠形態(tài)，行軟組織塑形，完成牙齦誘導[13-15]。

1.4.4永久修復 臨時冠佩戴3個月后，患者牙周維護良好，軟硬組織形態(tài)穩(wěn)定，行最終修復：鈦基臺+全瓷冠修復，螺絲固位（圖12）。牙齦誘導后，齦乳頭未能完全覆蓋牙間黑三角，參照對側(cè)同名牙和鄰牙形態(tài)，全瓷冠設(shè)計為偏尖圓形，保留了近遠中黑三角，以方便患者清潔[7，16]。

2 結(jié)果

修復完成后，患者對治療效果表示滿意。種植修復后3、6、12、24、36個月復診隨訪，種植體穩(wěn)定，軟硬組織未見明顯吸收，種植冠色澤自然，形態(tài)逼真（圖13），功能恢復良好，患者對修復長期效果非常滿意。

3 討論

因牙周病導致的牙齒松動和缺失極大影響患者的容貌、咀嚼、語音等功能，對患者的生活和工作帶來極大的不便。目前，隨著口腔種植技術(shù)的發(fā)展，以及患者對生活質(zhì)量的要求越來越高，個性化的美學種植修復已經(jīng)成為越來越多口腔醫(yī)師和患者的追求目標。

對于前牙美學區(qū)種植來說，拔牙后即刻種植可最大限度保留唇側(cè)骨板，有效防止拔牙后唇側(cè)骨板快速吸收，前牙外傷的患者目前常通過拔牙后即刻種植加同期GBR來修復缺損，成為最常用且效果最確定的方法。但是，對于重度牙周病的患者，由于患者口腔衛(wèi)生條件及骨質(zhì)條件可能較差，即刻種植存在一定風險[17，18]。

本病例患者右上中切牙Ⅲ度松動，重度牙周病，全口其余牙輕中度牙齦炎，但患牙根尖周無明顯炎癥，且患者依從性較好，可以配合牙周治療并堅持有效的牙周維護，故拔牙后實施了即刻種植+GBR手術(shù)，6個月后患者骨組織增量較為穩(wěn)定。因此，對于單個牙的重度牙周病，可以在牙周炎癥得到控制的前提下實施拔牙后即刻種植。即刻種植過程中，需要實施微創(chuàng)拔牙將骨損傷降到最低，并積極處理牙槽窩內(nèi)的肉芽組織，以利于骨粉、自體骨與種植體的結(jié)合。術(shù)后堅持牙周護理，避免炎癥的發(fā)生。

對于伴有垂直和水平向骨吸收的患牙，可在即刻種植后用GBR實現(xiàn)垂直及水平向的骨增量，GBR頰側(cè)骨粉的充盈可盡量保留軟組織位點，利于軟組織后期的美學修復。但牙齦的厚薄、骨粉結(jié)合的能力等因素都會影響骨增量。本病例患者由于晚期牙周病導致垂直向骨吸收明顯，骨粉愈合后存在一定塌陷，修復仍無法完全關(guān)閉黑三角。由于患者是年輕女性，其對美學的要求較高，因此病例采用了臨時修復進行軟組織塑形。而臨床結(jié)果顯示，軟組織塑形確實有利于軟組織位點的保留，并為患者適應(yīng)最終修復體提供過渡期，有利于最終修復體的確定。最終修復體根據(jù)患者實際牙周狀況、牙齦生物型、鄰牙狀態(tài)、患者面型、笑線位置等因素綜合設(shè)計，考慮到患者的面型和牙型為其設(shè)計了個性化的尖圓形牙冠，保留了近遠中黑三角的間隙，同時也方便了患者自潔。因患者為低位笑線，保留的黑三角對美觀也影響不大，患者表示滿意[19]。修復后3、6、12、24、36個月復查顯示種植體穩(wěn)定，修復體形態(tài)自然，色澤穩(wěn)定，種植體周軟組織無明顯退縮，齦緣色澤質(zhì)地健康，種植效果令患者滿意。本病例通過在即刻種植的基礎(chǔ)上完成了對患者的個性化美學修復重建，目前獲得了較好的修復效果，遠期效果還有待進一步觀察。

綜上所述，對于前牙區(qū)晚期牙周病患者，在術(shù)前術(shù)中術(shù)后控制好牙周病的基礎(chǔ)上，即刻種植存在一定可行性。微創(chuàng)拔牙盡可能保留無炎癥骨質(zhì)對即刻種植有重要意義。臨時修復體軟組織塑性具有良好的軟組織位點保留能力。在骨愈合中，骨粉存在塌陷吸收等可能，術(shù)中GBR考慮適當過量植入骨粉或結(jié)合生物相容性支架避免此類情況的發(fā)生。

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收稿日期：2024-1-10 編輯：劉雯