不同類型皮瓣修復(fù)下肢創(chuàng)面的效果

周長城 張國平

[摘 要]目的 分析兩種不同類型皮瓣修復(fù)下肢創(chuàng)面的效果。方法 選取聯(lián)勤保障部隊第904醫(yī)院常州醫(yī)療區(qū)2019年1月-2023年12月收治的70例下肢創(chuàng)面患者為研究對象，以隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組35例。對照組采用任意皮瓣修復(fù)，觀察組采用內(nèi)踝上皮瓣修復(fù)，比較兩組創(chuàng)面供區(qū)優(yōu)良率、圍術(shù)期指標、不良反應(yīng)發(fā)生率及治療滿意度。結(jié)果 觀察組創(chuàng)面供區(qū)優(yōu)良率為97.14%，高于對照組的77.14%（P<0.05）；兩組圍術(shù)期皮瓣面積、制備皮瓣所用時間及手術(shù)所用時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.71%，低于對照組的25.71%（P<0.05）；觀察組治療滿意度為100.00%，高于對照組的80.00%（P<0.05）。結(jié)論 對下肢創(chuàng)面患者采用內(nèi)踝上皮瓣修復(fù)的效果優(yōu)于任意皮瓣修復(fù)，其創(chuàng)面供區(qū)優(yōu)良率更高，有助于促進創(chuàng)面恢復(fù)，減少不良反應(yīng)發(fā)生幾率。

[關(guān)鍵詞] 任意皮瓣；內(nèi)踝上皮瓣；下肢創(chuàng)面；創(chuàng)面修復(fù)

[中圖分類號] R622+.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1004-4949（2024）05-0069-04

Effect of Different Types of Flaps on Repairing Lower Limb Wounds

ZHOU Chang-cheng， ZHANG Guo-ping

（Plastic Surgery Department of Changzhou Medical District， the 904th Hospital of PLA Joint Logistic Support Force， Changzhou 213000， Jiangsu， China）

[Abstract]Objective To analyze the effect of two different types of skin flap repair in the treatment of lower limb wounds. Methods Seventy patients with lower limb wounds admitted to the Changzhou Medical District， the 904th Hospital of PLA Joint Logistic Support Force from January 2019 to December 2023 were selected as the study subjects. They were divided into control group and observation group by random number table method， with 35 patients in each group. The control group was repaired with random flap， and the observation group was repaired with medial supramalleolar flap. The excellent and good rate of wound donor site， perioperative index， incidence of adverse reactions and treatment satisfaction were compared between the two groups. Results The excellent and good rate of wound donor site in the observation group was 97.14%， which was higher than 77.14% in the control group （P<0.05）. There was no significant difference in perioperative flap area， flap preparation time and operation time between the two groups （P>0.05）. The incidence of adverse reactions in the observation group was 5.71%， which was lower than 25.71% in the control group （P<0.05）. The treatment satisfaction of the observation group was 100.00%， which was higher than 80.00% of the control group （P<0.05）. Conclusion The effect of medial supramalleolar flap repair in patients with lower limb wounds is better than that of random flap repair. The excellent and good rate of wound donor site is higher， which is helpful to promote wound recovery and reduce the incidence of adverse reactions.

[Key words] Random flap； Medial supramalleolar flap； Lower limb wound； Wound repair

下肢在受到高能量損傷時會產(chǎn)生一定的創(chuàng)傷，創(chuàng)傷引起局部表皮、皮瓣的缺失，使皮下組織被暴露在空氣當中，不僅會出現(xiàn)嚴重失血、疼痛，還使得外界病源體更易入侵，治療和恢復(fù)階段出現(xiàn)感染類病變的風險性也會大幅增加[1]。因此在應(yīng)對下肢創(chuàng)面時，必須盡早將創(chuàng)面處理平整，并積極開展皮瓣修復(fù)治療。皮瓣修復(fù)時，需充分考慮供區(qū)選擇、移植面積、皮瓣美觀度、成活率、術(shù)后功能恢復(fù)、供區(qū)損傷修復(fù)等多個方面，以實際病情為參考制定相應(yīng)的治療方案[2]。以往臨床多采用任意皮瓣完成創(chuàng)面修復(fù)，但是根據(jù)皮瓣質(zhì)量的不同，修復(fù)效果也存在一定差異，且部分位置操作難度較高，患者恢復(fù)較不理想，而下肢創(chuàng)傷患者內(nèi)踝部位的有蒂部受到的影響相對較小，且距離移植部位相對較近，皮瓣組織的適應(yīng)性、表皮顏色接近性均相對更好，因此移植后皮瓣的成活率相對較高，加之該區(qū)域較為隱蔽，對外觀不會造成明顯的影響，患者的接受程度也相對較高[3]?；诖?，本研究結(jié)合聯(lián)勤保障部隊第904醫(yī)院常州醫(yī)療區(qū)2019年1月-2023年12月收治70例下肢創(chuàng)面患者臨床資料，旨在探討不同類型皮瓣修復(fù)治療的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取聯(lián)勤保障部隊第904醫(yī)院常州醫(yī)療區(qū)2019年1月-2023年12月收治的70例下肢創(chuàng)面患者為研究對象，以隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組35例。對照組男17例，女18例；年齡20～70歲，平均年齡（44.36±3.65）歲。觀察組男19例，女16例；年齡22～70歲，平均年齡（44.41±3.68）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），研究可比。

1.2 納入與排除標準 納入標準：創(chuàng)面位于下肢，且出現(xiàn)骨骼或組織外露情況；符合創(chuàng)面修復(fù)治療指征；知曉研究內(nèi)容及目的，并簽署知情同意書。排除標準：上肢或其它位置創(chuàng)面；合并凝血功能障礙；存在精神疾病、認知障礙。

1.3 方法 在實施皮瓣移植前，對兩組患者均采取硬膜外麻醉誘導。并根據(jù)皮瓣提取部位的不同，利用氣囊止血帶對上游血管給予壓迫，減少操作過程中的出血量。麻醉生效、止血帶固定完畢后，使用雙氧水、生理鹽水交替對創(chuàng)面進行清洗，以殺滅創(chuàng)面殘留的病菌，并剪除壞死組織，清洗需持續(xù)至少5 min，再使用碘伏溶液對創(chuàng)面進行消毒處理，鋪設(shè)鏤空方巾。

1.3.1觀察組 選擇內(nèi)踝上皮瓣移植：其中皮瓣設(shè)計的軸線為內(nèi)側(cè)脛骨內(nèi)踝1/3處和內(nèi)踝、跟腱連線中點的連線；旋轉(zhuǎn)點的選擇需以軸線為基礎(chǔ)，尋找皮膚完整度較高、無病灶、距創(chuàng)面最近的區(qū)域；蒂部軸線設(shè)計時需選擇表皮完整度較高，含有明顯脛后動脈穿支血管分布的區(qū)域。在處理皮瓣前，還需使用彩超設(shè)備對皮下的血流信號進行檢查，確定脛后動脈穿支血管的走向，并在皮膚表面做好相應(yīng)標記，并評估各穿支血管的血流情況，選擇其中血流量較大者作為參考。使用美藍標記血管后，再根據(jù)創(chuàng)面性狀、面積等劃分移植皮瓣的范圍，其中外側(cè)需以小腿內(nèi)側(cè)為準；內(nèi)側(cè)需以脛骨中線為參考，皮瓣邊緣需超過創(chuàng)面1～2 cm。標記完成后，對皮瓣進行切割，其中邊緣區(qū)域需切割至深筋膜層，中心區(qū)域需深入肌膜層。皮瓣切下后進行翻轉(zhuǎn)，觀察穿支血管情況，對蒂部皮膚給予適當修正，但需保護脛后側(cè)動脈的穿支血管結(jié)構(gòu)。保留蒂部軸線周圍4 cm左右的筋膜組織，并將皮瓣修剪成網(wǎng)球拍形狀，再將皮瓣移植至損傷區(qū)域內(nèi)，移植后2周對腿部皮瓣實施斷蒂干預(yù)。若移植皮瓣面積較創(chuàng)面稍小，則需盡量完成縫合；若移植皮瓣面積較創(chuàng)面明顯較小，則需配合自體大張薄中厚皮移植術(shù)，覆蓋移植皮瓣和創(chuàng)面，并給予加壓包扎。手術(shù)結(jié)束后，需在保持小腿皮瓣松弛的情況下打好石膏，配合外固定干預(yù)，需嚴格禁止對皮瓣蒂部的過度牽拉，以免影響局部血管的血運重建。術(shù)后還需配合常規(guī)抗炎、抗凝、抗痙攣等藥物治療，2周后拆除石膏觀察恢復(fù)情況。

1.3.2對照組 選擇除內(nèi)踝的任意部位皮瓣移植，其它操作步驟同觀察組一致。

1.4 觀察指標

1.4.1統(tǒng)計兩組創(chuàng)面供區(qū)優(yōu)良率 觀察患者創(chuàng)面供區(qū)，分為優(yōu)、良、差3種情況。創(chuàng)面徹底愈合，恢復(fù)正常血運為優(yōu)；創(chuàng)面基本愈合，血運相較治療前好轉(zhuǎn)為良；創(chuàng)面未愈合或血運差為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4.2記錄兩組圍術(shù)期指標 記錄患者的皮瓣面積、制備皮瓣所用時間及手術(shù)時間。

1.4.3統(tǒng)計兩組不良反應(yīng)發(fā)生率 觀察患者治療后出現(xiàn)水泡、裂開、感染等不良反應(yīng)的情況。

1.4.4調(diào)查兩組治療滿意度 治療后以問卷形式調(diào)查滿意度，由科室內(nèi)醫(yī)護人員共同制定問卷內(nèi)容，設(shè)定百分制，分為非常滿意（86～100分）、一般滿意（61～85分）、不滿意（0～60分）3個等級。滿意度=（非常滿意+一般滿意）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料以（x-±s）表示，行t檢驗；P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面供區(qū)優(yōu)良率比較 觀察組創(chuàng)面供區(qū)優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組圍術(shù)期指標比較 兩組皮瓣面積、制備皮瓣所用時間及手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組治療滿意度比較 觀察組治療滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

下肢損傷時所伴有的皮膚缺損往往面積較大，也導致所需移植的皮瓣面積也相對較大，實際移植后皮膚整體美觀度、皮瓣成活率等均會受到一定影響，且皮瓣的恢復(fù)對于術(shù)后下肢功能、外形等也存在明顯影響[4]。另外，在選擇移植供區(qū)時還需考慮恢復(fù)階段的美觀度及該區(qū)域功能的保持，使得該類型皮瓣移植手術(shù)的復(fù)雜程度較高[5]。如皮瓣移植后難以成活，不僅會造成局部炎性病變，還會使感染類并發(fā)癥幾率大幅提升，加重病情的同時也會增加醫(yī)療成本，因此治療下肢損傷時需選擇更加合適的皮瓣移植區(qū)域。其中內(nèi)踝上部的皮瓣組織中包含了兩條較大的脛后動脈穿支血管，且該血管屬于血管蒂，可以為膝關(guān)節(jié)以下10 cm左右的小腿內(nèi)側(cè)皮膚供血[6]。由于其血管蒂的特征，使得切除該處皮瓣進行移植后，并不會對相關(guān)皮膚、皮下組織的供血狀態(tài)造成影響[7，8]。加之該處皮瓣可選擇的面積相對較大，兩側(cè)邊緣能夠達到小腿的前側(cè)、后側(cè)中心，上、下緣則可達到小腿中線1/3交界處和腳踝部位。另外，有研究表明[9，10]，內(nèi)踝皮瓣的皮膚質(zhì)量相對較好，也更容易被切割，操作相對方便。

本研究結(jié)果顯示，觀察組創(chuàng)面供區(qū)優(yōu)良率為97.14%，高于對照組的77.14%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），兩組圍術(shù)期皮瓣面積、制備皮瓣所用時間及手術(shù)所用時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），提示任意皮瓣修復(fù)和內(nèi)踝上皮瓣修復(fù)在圍術(shù)期皮瓣面積、制備皮瓣所用時間及手術(shù)所用時間方面無顯著差異，但內(nèi)踝上皮瓣修復(fù)治療的創(chuàng)面供區(qū)優(yōu)良率更為理想，治療效果更佳。分析原因在于，內(nèi)踝上皮瓣存活率更高，且與病灶皮膚更接近，因此其創(chuàng)面供區(qū)優(yōu)良率更高。同時，本研究結(jié)果還顯示，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.71%，低于對照組的25.71%（P<0.05）；觀察組治療滿意度為100.00%，高于對照組的80.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明選擇內(nèi)踝上皮瓣移植可有效降低移植后的各種不良反應(yīng)發(fā)生幾率，治療安全性較高，受到了患者的滿意和認可。內(nèi)踝上皮瓣移植后患者小腿的血運功能不會受到明顯影響，加之內(nèi)踝上皮瓣本身的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性強，具有更高的皮瓣存活率，且供區(qū)位置相對隱匿，恢復(fù)階段對腿部外觀的影響相對較小，基本可以被褲腿所覆蓋[11，12]。此外，術(shù)后還需配合石膏外固定，以便為皮瓣的生長提供穩(wěn)定的環(huán)境，但需注意打石膏時不得牽拉、擠壓小腿皮膚，需始終保持皮膚處于松弛狀態(tài)下[13-15]。

綜述所述，對下肢創(chuàng)面患者采用內(nèi)踝上皮瓣修復(fù)的效果優(yōu)于任意皮瓣修復(fù)，其創(chuàng)面供區(qū)優(yōu)良率更高，有助于促進創(chuàng)面恢復(fù)，減少不良反應(yīng)發(fā)生幾率，值得臨床應(yīng)用。

[參考文獻]

[1]劉濤，唐俊，張西蓉，等.皮膚牽張器在下肢骨折后皮膚軟組織缺損創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學，2022，31（7）：41-44.

[2]蒲曉姝，蔣婷，張?zhí)m芳，等.下肢創(chuàng)面皮瓣修復(fù)術(shù)后院內(nèi)切口感染情況及其影響因素分析[J].河北醫(yī)學，2021，27（11）：1866-1871.

[3]劉嘉玥，陳勇，王倩，等.帶蒂股外側(cè)肌（皮）瓣在下肢復(fù)雜性創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J].組織工程與重建外科雜志，2023，19（5）：440-445.

[4]唐黎珺，張筱薇，方強偉，等.下肢皮膚缺損自體植皮患者微型皮片類MEEK式回植術(shù)修復(fù)供皮區(qū)創(chuàng)面效果觀察[J].山東醫(yī)藥，2023，63（23）：76-78.

[5]陳桂全，陳偉明，梁嘉均，等.皮瓣移植聯(lián)合VSD技術(shù)修復(fù)下肢骨折內(nèi)固定術(shù)后鋼板外露創(chuàng)面[J].中華顯微外科雜志，2021，44（2）：175-177.

[6]張小鋒，王愛武，燕歸如，等.腹腔鏡下切取大網(wǎng)膜游離移植聯(lián)合植皮術(shù)修復(fù)下肢大面積難愈性創(chuàng)面[J].中華整形外科雜志，2021，37（2）：187-191.

[7]劉復(fù)州，王曉宇，閆雙寶，等.下肢皮瓣在足踝部惡性腫瘤切除后創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志，2021，44（1）：92-96.

[8]王珍，金文虎，張子陽，等.旋股外側(cè)動脈分葉皮瓣修復(fù)下肢復(fù)雜創(chuàng)面的療效[J].中華創(chuàng)傷雜志，2021，37（8）：688-693.

[9]王君，井剛，董道全，等.人工真皮聯(lián)合自體刃厚皮片移植修復(fù)老年患者下肢感染創(chuàng)面[J].組織工程與重建外科雜志，2020，16（5）：374-377.

[10]王鐿凝，范新宇，畢鑫，等.腹前外側(cè)壁穿支皮瓣修復(fù)下肢大面積組織缺損的臨床研究[J].中國臨床解剖學雜志，2022，40（6）：725-729.

[11]王靜，鄭頌耀，馬立保，等.改良股前外、腹壁下穿支皮瓣修復(fù)四肢創(chuàng)面的臨床應(yīng)用[J].實用手外科雜志，2023，37（1）：59-61.

[12]姚泓成，劉強，覃彪，等.攜隱神經(jīng)內(nèi)踝上穿支皮瓣移植聯(lián)合Masquelet技術(shù)治療脛骨遠端骨缺損并軟組織缺損的修復(fù)效果[J].川北醫(yī)學院學報，2022，37（8）：1045-1049.

[13]華棟，方小魁，吳蘇州，等.攜隱神經(jīng)的內(nèi)踝上穿支皮瓣修復(fù)小腿和足踝部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2021，44（2）：197-200.

[14]許育健，徐永清，趙萬秋，等.脛后動脈內(nèi)踝穿支蒂螺旋槳皮瓣修復(fù)足跟后區(qū)創(chuàng)面[J].中國矯形外科雜志，2020，28（14）：1316-1320.

[15]霍君藝，趙卓偉，全猛，等.VSD聯(lián)合脛后動脈內(nèi)踝上穿支皮瓣修復(fù)足踝部皮膚軟組織缺損[J].中國美容整形外科雜志，2020，31（11）：672-675.

收稿日期：2024-2-12 編輯：扶田