方體定向雙管軟通道與小骨窗顯微鏡下開顱手術(shù)治療中等量以上高血壓腦出血對(duì)比研究

康天保,胡超華,鐘菊嬌,謝建輝,陳建國（贛南醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院,江西 贛州 341000）

高血壓為常見的慢性疾病，隨著社會(huì)老齡化加劇，其發(fā)生率出現(xiàn)明顯升高，該病是導(dǎo)致腦血管疾病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，已引起臨床重視[1]。高血壓腦出血（HICH）發(fā)病急、變化快，目前尚無特效治療方案，致殘、致死率較高，預(yù)后差，對(duì)患者生命質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[2]。目前臨床治療HICH以手術(shù)效果最佳，傳統(tǒng)開顱手術(shù)因創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多逐漸被臨床摒棄，微創(chuàng)手術(shù)憑借損傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，備受醫(yī)師與患者認(rèn)可，符合外科手術(shù)微創(chuàng)及精準(zhǔn)趨勢(shì)要求[3]。小骨窗顯微鏡下開顱手術(shù)、方體定向雙管軟通道技術(shù)均為臨床常見的微創(chuàng)手術(shù)，但目前關(guān)于哪種術(shù)式應(yīng)用效果更好尚未達(dá)成統(tǒng)一意見[4]。本研究旨在探討方體定向雙管軟通道引流術(shù)與小骨窗顯微鏡下開顱手術(shù)治療中等量以上HICH的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將2021年9月1日-2023年9月1日我院收治的中等量以上HICH患者50例進(jìn)行分組。觀察組25例患者中女10例，男15例；年齡52-79歲，平均年齡（66.38±4.46）歲；高血壓病程3-18年，平均病程（9.76±2.08）年；體重40-82kg，平均體重（68.74±5.69）kg；出血量30-68ml，平均出血量（46.82±6.59）ml。對(duì)照組25例患者中女9例，男16例；年齡51-80歲，平均年齡（66.57±4.81）歲；高血壓病程3-19年，平均病程（9.92±2.35）年；體重40-83kg，平均體重（68.85±5.78）kg；出血量30-69ml，平均出血量（46.96±6.78）ml。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①有高血壓明確診斷史或用藥史；②腦出血經(jīng)頭顱CT檢查確診，小腦、丘腦、腦干出血量超過20ml，幕上出血量超過50ml；③患者各項(xiàng)生命體征穩(wěn)定；④簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有凝血功能障礙；②不穩(wěn)定型血腫；③存在惡性病變或其他腦部病變；④重要臟器功能衰竭。

1.3方法 兩組均完善術(shù)前檢查及相關(guān)準(zhǔn)備工作，積極控制基礎(chǔ)疾病，予以脫水、抗感染、降血壓等對(duì)癥干預(yù)。①對(duì)照組行小骨窗顯微鏡下開顱手術(shù)：手術(shù)在全麻下進(jìn)行，利用頭顱CT定位血腫位置，向腦皮質(zhì)盡量靠近，做一個(gè)弧形切口，操作過程中需避開大血管或功能區(qū)，向兩側(cè)牽拉頭皮露出骨板。對(duì)顱骨進(jìn)行鉆孔，成功后再用咬骨鉗緩慢擴(kuò)大，直至形成骨窗，大小約為3cm×2cm。打開硬腦膜，對(duì)軟腦膜進(jìn)行電凝后分離腦組織，進(jìn)入血腫腔，對(duì)血腫組織進(jìn)行清除，若有與腦組織粘連在一起的血凝塊，不可強(qiáng)力清除，應(yīng)輕柔操作，避免導(dǎo)致再出血發(fā)生。對(duì)腔內(nèi)進(jìn)行反復(fù)沖洗，沖洗液澄清后停止，留置引流管，對(duì)腦皮層進(jìn)行保護(hù)，硬腦膜實(shí)施間斷縫合，頭皮下另外放置引流管后，常規(guī)縫合。術(shù)后進(jìn)行復(fù)查，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整引流管深度，必要時(shí)可注入尿激酶。②觀察組行方體定向雙管軟通道引流術(shù)：手術(shù)在全麻下進(jìn)行，利用頭顱CT定位血腫位置，穿刺點(diǎn)選擇血腫最大層面，精確測(cè)量各項(xiàng)數(shù)值，對(duì)穿刺方向及穿刺深度進(jìn)行明確。隨后切開頭皮，進(jìn)行顱骨鉆孔，根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)的路徑向血腫腔內(nèi)插入引流管，緩慢抽吸清除血腫，清除70%左右后停止抽吸，注入生理鹽水進(jìn)行沖洗，待沖洗液呈淡紅色后停止沖洗，將引流管連接引流裝置。次日進(jìn)行復(fù)查，根據(jù)血腫殘余量，將尿激酶注入，隨后停止引流，等待2h后再打開引流管，血腫消失后拔管。

1.4觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)效果、臨床相關(guān)指標(biāo)、神經(jīng)功能、生活自理能力、預(yù)后情況。①手術(shù)效果：術(shù)后1個(gè)月，復(fù)查頭顱CT提示血腫清除，患者無意識(shí)障礙，日常生活可自理為痊愈；術(shù)后1個(gè)月，復(fù)查頭顱CT提示血腫清除超過70%，患者意識(shí)狀態(tài)基本正常，日常生活部分可自理為好轉(zhuǎn)；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為無效。痊愈+好轉(zhuǎn)=總有效。②記錄兩組手術(shù)時(shí)間、血腫清除率，術(shù)后12h使用顱腦CT觀察血腫清除情況，術(shù)后血腫體積較術(shù)前減少比率即為血腫清除率。③相關(guān)量表：使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[5]評(píng)估兩組神經(jīng)功能，總分42分，總評(píng)分與神經(jīng)功能恢復(fù)成反比；使用Barthel指數(shù)評(píng)定量表（BI）[6]評(píng)估兩組生活自理能力，總分100分，總評(píng)分與自理能力成正比。上述量表分別于術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月評(píng)估。④預(yù)后情況：記錄兩組再出血率、顱內(nèi)感染率、深靜脈血栓率、死亡率等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)效果 觀察組手術(shù)效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)效果對(duì)比[n(%)]

2.2圍術(shù)期指標(biāo) 與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間更短，血腫清除率更高（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比(±s)

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比(±s)

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2.3NIHSS、BI評(píng)分 兩組術(shù)前NIHSS、BI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后1個(gè)月NIHSS評(píng)分均降低，BI評(píng)分均升高，且觀察組變化更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組NIHSS、BI評(píng)分對(duì)比(±s,分)

表3 兩組NIHSS、BI評(píng)分對(duì)比(±s,分)

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2.4并發(fā)癥 兩組患者均未出現(xiàn)死亡病例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥對(duì)比[n(%)]

3 討論

HICH在神經(jīng)外科較為常見，主要是因患者血壓水平長期處于較高狀態(tài)，伴發(fā)的腦小動(dòng)脈病變?cè)谘獕后E升時(shí)出現(xiàn)破裂，腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量較多，不僅損害腦組織，還會(huì)對(duì)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)造成影響[7]。HICH治療的關(guān)鍵在于清除顱內(nèi)血腫與保護(hù)腦組織，從而改善患者預(yù)后。開顱手術(shù)是挽救患者生命的重要方法，臨床已積累大量經(jīng)驗(yàn)，但其創(chuàng)傷較大，易損傷腦組織，臨床應(yīng)用存在一定局限性[8]。隨著神經(jīng)外科快速發(fā)展，越來越多的新技術(shù)、新設(shè)備在臨床得到應(yīng)用，HICH治療逐漸趨于微創(chuàng)化，微創(chuàng)手術(shù)已成為主流選擇[9]。

小骨窗顯微鏡下開顱術(shù)是近些年常用的手術(shù)方法，在顯微鏡輔助下進(jìn)行手術(shù)，所需切口較小，可大大減輕手術(shù)創(chuàng)傷，對(duì)于深部分血腫也能較好清除，治療效果確切，可改善患者預(yù)后，一定程度上提高了HICH的治療成功率[10]。但在應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)，小骨窗顯微鏡下開顱術(shù)術(shù)中操作視野窄、難度高，對(duì)操作者技術(shù)要求較高，且學(xué)習(xí)曲線長，在基層醫(yī)院難以普及[11]。方體定向雙管軟通道引流術(shù)是近些年興起的手術(shù)方法，無需開顱，手術(shù)帶來的創(chuàng)傷更小、操作更加簡(jiǎn)單，可進(jìn)行平穩(wěn)持續(xù)地引流，保持顱內(nèi)壓平穩(wěn)，引流效果好，血腫清除更徹底，在臨床逐漸得到廣泛應(yīng)用。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)效果更優(yōu)，手術(shù)時(shí)間更短，血腫清除率、BI評(píng)分更高，NIHSS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率更低。表明與小骨窗顯微鏡下開顱術(shù)相比，中等量以上HICH患者采用方體定向雙管軟通道引流術(shù)效果更佳，操作時(shí)間更短，血腫清除率更高，并發(fā)癥更少，利于神經(jīng)功能、生活自理能力恢復(fù)，改善患者預(yù)后，值得臨床廣泛應(yīng)用。方體定向雙管軟通道引流術(shù)治療HICH具有微創(chuàng)性特點(diǎn)，術(shù)中操作無需借助昂貴設(shè)備，手術(shù)操作更簡(jiǎn)單，手術(shù)學(xué)習(xí)曲線短，更利于在基層推廣。方體定向雙管軟通道引流術(shù)利用頭顱CT對(duì)血腫位置、血腫量進(jìn)行明確，根據(jù)患者實(shí)際情況合理選擇穿刺點(diǎn)、設(shè)計(jì)穿刺路徑，使引流管精準(zhǔn)置入血腫腔，隨后進(jìn)行緩慢引流，清除血腫[12]。此外，術(shù)中使用硅膠管進(jìn)行引流，管體柔軟，不會(huì)對(duì)周圍腦組織產(chǎn)生切割力，安全性較高，更利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)，是一種安全有效的手術(shù)方法。

綜上所述，與小骨窗顯微鏡下開顱術(shù)相比，中等量以上HICH患者采用方體定向雙管軟通道引流術(shù)效果更佳，操作時(shí)間更短，血腫清除率更高，并發(fā)癥更少，利于神經(jīng)功能、生活自理能力恢復(fù)，改善患者預(yù)后，值得臨床廣泛應(yīng)用。