胸壁竇道病人應(yīng)用富血小板血漿凝膠聯(lián)合負(fù)壓封閉引流的臨床療效觀察

郭忠梁 劉元媛 劉應(yīng)平 王靜 徐敏 王國(guó)昌

胸壁竇道通常需給予手術(shù)治療,若存在慢性竇道,則需在全身抗感染及抗結(jié)核治療后,完全切除竇道及胸壁結(jié)核病灶,但傷口較難愈合,通常在清創(chuàng)術(shù)后需給予負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)治療,VSD、清創(chuàng)、皮瓣移植、換藥、植皮等是促進(jìn)傷口愈合的方式,臨床需根據(jù)不同傷口給予不同治療手段[1-2]。傷口愈合延期后會(huì)形成竇道,若處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致竇道壞死,加重感染[3]。水凝膠、水膠體、泡沫、藻酸鹽及銀離子敷料是治療竇道的敷料,但傳統(tǒng)換藥對(duì)創(chuàng)面改善有限,無(wú)法行皮瓣移植修復(fù)術(shù),預(yù)后不佳[4]。富血小板血漿凝膠(autologous platelet-rich gel,APG)是促進(jìn)創(chuàng)面愈合的新型方式[5]。有研究證實(shí),APG+VSD在難愈性創(chuàng)面中具有一定效果[6-7]。本研究探討APG+VSD在胸壁竇道中應(yīng)用效果。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2019年10月～2021年3月收治的胸壁竇道病人89例,采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組(45例)及對(duì)照組(44例)。觀察組采用APG+VSD治療,對(duì)照組采用VSD治療。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均診斷為胸壁竇道;(2)竇道經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療1個(gè)月后無(wú)好轉(zhuǎn);(3)均為單純竇道;(4)均知情并自愿參與本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重凝血功能障礙及血小板減少癥;合并重要臟器功能障礙;合并除肺癌、食管癌以外的惡性腫瘤;免疫功能異常;糖尿病。均簽署我院倫理委員會(huì)出具的知情同意書。

二、方法

兩組均給予常規(guī)處理:全麻后行清創(chuàng)術(shù),將竇道腔中內(nèi)分泌物排盡,并送細(xì)菌培養(yǎng),在創(chuàng)面新鮮后再次清創(chuàng)至有少量滲血;同時(shí)對(duì)結(jié)核竇道給予抗結(jié)核治療。

1.對(duì)照組:采用VSD進(jìn)行治療:根據(jù)創(chuàng)面面積采用負(fù)壓泡沫材料覆蓋創(chuàng)面區(qū)域,放置沖洗管及抽吸管,并用無(wú)菌貼膜將創(chuàng)面封閉,采用甲硝唑+慶大霉素+生理鹽水對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗,啟動(dòng)5分鐘后暫停2分鐘(間歇模式),負(fù)壓值-10.6至-8.0 kPa。每10天更換一次敷料,常規(guī)給予抗生素治療1周。

2.觀察組:采用APG+VSD治療,VSD治療10天,抽取病人外周靜脈血,離心后去除下層紅細(xì)胞后,留置血小板層及血漿層,離心5分鐘,獲取自體富血小板血漿(platelet-rich plasma,PRP)10 ml。制備APG(在符合感控要求的專用治療室或?qū)恿魇中g(shù)室進(jìn)行,嚴(yán)格遵照相關(guān)制備系統(tǒng)的操作流程):將PRP及凝血酶-鈣按照10∶1比例混合后,凝固則形成APG。采用長(zhǎng)針注射部分PRP至竇道壁中,隨后將APG緩慢填充進(jìn)竇道,采用水膠體敷料及藻酸鹽敷料將其覆蓋,并給予無(wú)菌敷料包扎,每2天更換一次敷料,1周后更換竇道中APG。

3.觀察指標(biāo):(1)依據(jù)文獻(xiàn)評(píng)估療效[8]:治愈:竇道完全封閉,且竇道口上皮化;有效:竇道口未完全封閉,但明顯縮小,竇道腔消失;無(wú)效:竇道體積無(wú)明顯變化;有效率:治愈、有效例數(shù)之和占總例數(shù)比率。(2)記錄并比較兩組竇道恢復(fù)情況,包括竇道封閉時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間、二次修復(fù)手術(shù)率、竇道復(fù)發(fā)率。(3)抽取病人治療前和治療后2周清晨空腹血,離心后取上清液保存待檢,并采用ELISA法檢測(cè)病人炎癥因子水平,包括C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、腫瘤壞死因子(TNF)-α。采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估病人治療前和治療后2周疼痛情況。(4)細(xì)菌培養(yǎng) :在治療前及治療后2周應(yīng)用生理鹽水,對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗,清除壞死組織后用一次性培養(yǎng)管蘸取滲液,進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),陽(yáng)性率為陽(yáng)性例數(shù)占總例數(shù)比率。(5)瘢痕狀態(tài)評(píng)估:在創(chuàng)面預(yù)合后1個(gè)月、2個(gè)月采用溫哥華瘢痕量表(VSS)對(duì)兩組瘢痕增生情況進(jìn)行評(píng)估,共16個(gè)等級(jí),從瘢痕血管分布、柔軟度、色澤及厚度對(duì)瘢痕進(jìn)行評(píng)估。(6)記錄兩組不良反應(yīng)發(fā)生率,包括皮膚過(guò)敏、局部刺痛、創(chuàng)面紅腫、局部感染。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組一般資料比較見(jiàn)表1。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組一般資料對(duì)比

2. 兩組療效對(duì)比見(jiàn)表2。結(jié)果表明,兩組臨床總有效比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組療效比較(例,%)

3.兩組竇道愈合情況比較,見(jiàn)表3。觀察組竇道封閉時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組,二次修復(fù)手術(shù)率、竇道復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組竇道愈合情況比較

4.兩組治療前后炎癥因子水平及VAS評(píng)分比較,見(jiàn)表4。 治療前兩組CRP、WBC、TNF-α、VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組治療后CRP、WBC、TNF-α、VAS評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組治療前和治療后2周炎癥因子水平及VAS評(píng)分比較

5.兩組治療前后創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率比較 :治療前兩組創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后1周、2周,觀察組創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率比較(例,%)

6.兩組創(chuàng)面愈合后VSS評(píng)分比較見(jiàn)表6。結(jié)果表明,觀察組創(chuàng)面愈合后1個(gè)月、2個(gè)月VSS評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表6 兩組創(chuàng)面愈合后VSS評(píng)分比較

7.兩組不良反應(yīng)比較見(jiàn)表7。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表7 兩組不良反應(yīng)比較(例,%)

8.見(jiàn)圖1A、B、C、D 。 A:入院時(shí)照片,胸骨手術(shù)術(shù)后竇道形成3+月,在院外門診換藥竇道未見(jiàn)明顯閉合,竇道長(zhǎng)大約15 cm,多個(gè)皮膚竇道形成,創(chuàng)腔內(nèi)寬深度均1 cm,開胸術(shù)后竇道無(wú)胸骨骨髓炎; B:APG凝膠; C:床旁清創(chuàng),填塞的APG凝膠,聯(lián)合負(fù)壓治療; D:術(shù)后半年隨訪照片。

A:入院時(shí)照片,胸骨手術(shù)術(shù)后竇道形成3+月,在院外門診換藥竇道未見(jiàn)明顯閉合,竇道長(zhǎng)大約15 cm,多個(gè)皮膚竇道形成,創(chuàng)腔內(nèi)寬深度均1 cm,開胸術(shù)后竇道無(wú)胸骨骨髓炎; B:APG凝膠; C:床旁清創(chuàng),填塞的APG凝膠,聯(lián)合負(fù)壓治療; D:術(shù)后半年隨訪照片

討論

經(jīng)胸骨手術(shù)創(chuàng)傷較大,術(shù)后病人免疫功能低下,體質(zhì)減弱,極易并發(fā)多種內(nèi)科慢性疾病,愈合能力欠佳,且一旦形成局部感染,可能會(huì)引起分泌物在胸骨固定鋼絲上附著后侵襲周邊組織,形成感染性竇道,增加臨床治療難度[9]。傳統(tǒng)的清創(chuàng)、換藥方式治療時(shí)間長(zhǎng),引流效果難以保證,導(dǎo)致無(wú)法有效控感染,甚至出現(xiàn)感染加重,累及深部縱隔形成膿瘡[10]。本研究結(jié)果表明,APG聯(lián)合VSD治療胸壁竇道效果顯著優(yōu)單獨(dú)應(yīng)用VSD治療,可能是因?yàn)閂SD技術(shù)可在對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行臨時(shí)閉合處理后充分引流,有效促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng),控制感染,減少內(nèi)液滲出。PRP是一類血漿衍生物,其血小板濃度至少高于基線濃度的2倍,且含有大量生物因子和細(xì)胞因子,覆蓋于瘺口,對(duì)瘺口起到有效的“封堵修補(bǔ)”的作用。PRP制備的APG在激活后可釋放多種生長(zhǎng)因子,一方面通過(guò)生物效應(yīng)促進(jìn)主要修復(fù)細(xì)胞的增殖分化,還可加快基質(zhì)干細(xì)胞的分化,進(jìn)一步加快細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)及纖維蛋白合成,促進(jìn)竇道愈合[11-12]。本研究還發(fā)現(xiàn),觀察組竇道封閉時(shí)間、創(chuàng)面愈合時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組,二次修復(fù)手術(shù)率、竇道復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組,提示APG聯(lián)合VSD治療可有效促進(jìn)胸壁竇道恢復(fù),并降低復(fù)發(fā)率及二次修復(fù)率。APG是在病人自身血液中提取的血小板濃縮液,血小板含量相對(duì)較高,且來(lái)源于病人自身,制備簡(jiǎn)便,且APG通過(guò)內(nèi)分泌、自分泌方式促進(jìn)周圍組織分泌生長(zhǎng)因子時(shí)間長(zhǎng)達(dá)6周以上,可長(zhǎng)時(shí)間促進(jìn)機(jī)體中生長(zhǎng)因子分泌降低復(fù)發(fā)率。PRP為自身血漿,其中含有大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),可為創(chuàng)面生長(zhǎng)提供有利條件,促進(jìn)恢復(fù)。

本研究發(fā)現(xiàn),治療后兩組CRP、WBC、TNF-α、VAS評(píng)分均顯著降低,且觀察組以上指標(biāo)均明顯低于對(duì)照組,提示APG聯(lián)合VSD治療胸壁竇道,可有效降低機(jī)體炎癥反應(yīng)及疼痛程度,究其原因:APG是按病人血液中成分存在不同升降系數(shù),采取離心方式提取血液中的血小板,故APG富含血小板,亦具有高濃度的纖維蛋白和白細(xì)胞,而白細(xì)胞可在機(jī)體感染及炎癥反應(yīng)中增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力,降低機(jī)體炎癥反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn),APG聯(lián)合VSD治療胸壁竇道可有效抑制細(xì)菌生長(zhǎng),可能是因?yàn)锳PG中具有一定數(shù)量的白細(xì)胞,可在一定程度上抑制創(chuàng)面細(xì)菌生長(zhǎng)。本研究中,觀察組創(chuàng)面愈合后1個(gè)月、2個(gè)月VSS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組,提示APG聯(lián)合VSD治療胸壁竇道后,可減輕創(chuàng)面瘢痕狀態(tài)。APG為自身血液提取,更能有效促進(jìn)機(jī)體分泌高濃度生長(zhǎng)因子,其比例較適合病人自身,避免單一生長(zhǎng)因子濃度過(guò)高而導(dǎo)致纖維細(xì)胞或靶細(xì)胞過(guò)度增殖,創(chuàng)面組織可按需生長(zhǎng),因此產(chǎn)生的瘢痕相對(duì)較小。本研究還發(fā)現(xiàn),觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組,提示APG聯(lián)合VSD治療胸壁竇道可降低機(jī)體不良反應(yīng)發(fā)生率。

綜上,APG聯(lián)合VSD治療胸壁竇道可降低機(jī)體炎癥反應(yīng)、疼痛程度,抑菌效果較佳,促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。本研究雖研究時(shí)間跨度較大,但研究病例數(shù)較少,可能會(huì)導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏差,且對(duì)于該治療方案的成本-效益未進(jìn)行探討,相關(guān)結(jié)論及臨床應(yīng)用價(jià)值有待探究。APG聯(lián)合VSD應(yīng)用于常規(guī)細(xì)菌感染引起的竇道有較好的治療作用,但是對(duì)于結(jié)核形成的竇道,需要慎重,相關(guān)報(bào)道較少,實(shí)用性如何仍有待考究。