基于APR三角的Glisson蒂入路在腹腔鏡下解剖性肝右前葉切除術(shù)中的應(yīng)用

曾瀅瀅 朱毓豪 王永菲 雷世舟 江斌

依據(jù)傳統(tǒng)的Couinaud肝分段法,肝右靜脈為右前葉和右后葉之間的分界線,而實(shí)際門靜脈解剖肝分段法中[1],S8的門靜脈分支?？邕^(guò)肝右靜脈支配部分的S7區(qū)域,用傳統(tǒng)的超聲定位肝右靜脈作為右前葉和右后葉的離斷面,易導(dǎo)致術(shù)后缺血和膽漏等并發(fā)癥。曹君等[2]提出右前肝蒂、右后肝蒂和肝右靜脈(anterrior pedicle-posterior pedicle-right hepatic,APR)之間的類三角區(qū)域是在腹腔鏡足側(cè)視野下,存于不同平面三條管道在第一肝門右側(cè)相互交錯(cuò)投影形成。我們通過(guò)ARP三角入路,優(yōu)先控制右側(cè)肝段血流和預(yù)阻斷右前肝蒂,根據(jù)缺血線確定離斷區(qū)域,腔鏡超聲輔助定位肝靜脈,實(shí)施腹腔鏡下肝右前葉解剖性切除,現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2018年1月～2022年8月我院行腹腔鏡下解剖性肝右前葉切除術(shù)治療的病人28例,其中基于APR三角入路14例,為實(shí)驗(yàn)組,基于傳統(tǒng)入路14例,為對(duì)照組。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批,術(shù)前均告知手術(shù)方式并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前MRI及CT增強(qiáng)檢查診斷局限于肝Ⅴ、Ⅷ段;(2)年齡18～79歲;(3)肝功Child-Pugh A級(jí),吲哚菁綠(ICG)15分鐘滯留率<10%,剩余肝體積可耐受手術(shù);(4)心肺功能可耐受手術(shù);(5)基于APR三角入路或傳統(tǒng)入路。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)中未執(zhí)行解剖性肝切除,包括未顯露肝靜脈、主要肝蒂;術(shù)中中轉(zhuǎn)開(kāi)腹或發(fā)現(xiàn)其他病灶更改手術(shù)方式;術(shù)后因非手術(shù)原因延長(zhǎng)術(shù)后住院時(shí)間。

表1 兩組基本情況和手術(shù)情況

二、方法

1.手術(shù)方法:兩組病人統(tǒng)一采用大字位,右側(cè)肝區(qū)墊高,頭高足低各30°體位,Trocar分布雙術(shù)者5孔布局:臍右側(cè)、劍突下、右腋中線肋緣下、臍上5 cm、右腋前線臍上1 cm切口置入10 mm、5 mm、5 mm、12 mm、12 mm套管。臍旁觀察孔Trocar連接CO2氣腹,氣腹壓力為14 mmHg,控制低中心靜脈壓1～3 cmH2O,第一術(shù)者立于病人右側(cè),第二術(shù)者立于病人左側(cè),扶鏡手位于中間。常規(guī)切除膽囊。均在間斷性Pringle阻斷法(15/5,阻斷15分鐘,不阻斷5分鐘,重復(fù))阻斷第一肝門的前提下進(jìn)行肝實(shí)質(zhì)離斷。超聲刀切斷肝周圍韌帶,解剖顯露第二肝門。(1)實(shí)驗(yàn)組:下降肝門板,橫劈膽囊板,沿肝實(shí)質(zhì)與肝蒂間隙Laennec膜鈍性分離尋找右前肝蒂,打開(kāi)Rouviere溝尋找右前肝蒂,解剖APR三角,阻斷右前肝蒂,電凝鉤標(biāo)記肝表面缺血區(qū)域,術(shù)中超聲定位腫瘤邊界和肝中、肝右靜脈主干走行,循右側(cè)缺血線和肝中靜脈主干右側(cè)為指引離斷腹側(cè)肝實(shí)質(zhì),解剖游離肝中靜脈右側(cè)主要分支V5、V8v、前裂靜脈結(jié)扎離斷,解剖肝腔靜脈隱窩和肝右靜脈根部,再次解剖APR三角,切割閉合器離斷右前肝蒂,循右側(cè)缺血線和肝右靜脈主干左側(cè)指引離斷背側(cè)肝實(shí)質(zhì),解剖游離肝右靜脈左側(cè)主要分支V5d、V8d結(jié)扎離斷,直至肝右靜脈根部,完整切除肝右前葉。(2)對(duì)照組:術(shù)中腔鏡超聲定位腫瘤邊界和和肝中靜脈、肝右靜脈主干走行,電凝鉤標(biāo)記靜脈主干走行,沿肝中靜脈右側(cè)以超聲刀自尾側(cè)向頭側(cè)離斷肝實(shí)質(zhì),解剖并結(jié)扎離斷肝中靜脈右側(cè)主要分支V5、V8v、前裂靜脈等。肝內(nèi)解剖右前肝蒂并結(jié)扎后離斷。沿肝右靜脈左側(cè)以超聲刀自尾側(cè)向頭側(cè)離斷肝實(shí)質(zhì),解剖并結(jié)扎離斷肝右靜脈左側(cè)主要分支V5d、V8d,直至肝右靜脈根部,完整切除肝右前葉。

2.觀察指標(biāo):術(shù)前和術(shù)后第1、3、5天的白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞比值(NLR)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT)、堿性磷酸酶(ALP)、總膽紅素(TBil)、白蛋白(ALB),手術(shù)時(shí)間、肝門阻斷時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血、Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)、術(shù)后并發(fā)癥(出血、膽瘺)、術(shù)后病理報(bào)告、術(shù)后住院時(shí)間。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組病人圍術(shù)期情況比較見(jiàn)表2:實(shí)驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、肝門阻斷時(shí)間,均短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組病人術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩種腹腔鏡下解剖性肝右前葉切除術(shù)手術(shù)方式均順利完成。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.兩組病人術(shù)前、術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)對(duì)比見(jiàn)表3:實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1天ALT、術(shù)后1天AST、術(shù)后3天ALT、術(shù)后3天AST、術(shù)后3天TBil,均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。病人術(shù)后第5天ALT、AST,術(shù)后第1、5天的TBil和術(shù)后第1、3、5天的γ-GT、ALP、ALB比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其他恢復(fù)情況如表2所示,實(shí)驗(yàn)組術(shù)后胸腔積液、腹腔積液各2例,對(duì)照組術(shù)后胸腔積液2例,腹腔積液3例,膽漏2例,兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組病人術(shù)后均未出現(xiàn)Clavien-DindoⅡ級(jí)以上并發(fā)癥。兩組病人術(shù)后病理肝細(xì)胞癌、肝血管瘤、膽管細(xì)胞癌構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)驗(yàn)組病人術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),病人術(shù)后恢復(fù)更快。術(shù)后90天內(nèi)均未出現(xiàn)病人復(fù)發(fā)或死亡,手術(shù)安全性一致。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

討論

腹腔鏡下解剖性肝切除術(shù)具有精準(zhǔn)和微創(chuàng)的雙重優(yōu)勢(shì),取得了不遜于開(kāi)腹手術(shù)的腫瘤學(xué)療效[3-5]。根治性切除和剩余功能性肝實(shí)質(zhì)的完整保留是肝細(xì)胞癌獨(dú)立預(yù)后因素,也是現(xiàn)代精準(zhǔn)肝切除理論的要求[6]。肝右前葉切除術(shù)存在邊界的劃定和兩個(gè)斷肝面出血的難題,被劃分為高難度手術(shù)[7]。肝臟斷面的選擇和肝蒂的處理是關(guān)鍵步驟[8]。手術(shù)方法分為肝實(shí)質(zhì)優(yōu)先法和肝蒂優(yōu)先法[9],肝蒂優(yōu)先最常用的是Glisson蒂橫斷式鞘外解剖,相較于鞘內(nèi)解剖操作簡(jiǎn)易,同時(shí)避免了鞘內(nèi)脈管損傷的可能[10-11]。隨著門靜脈流域三維重建的興起,我們實(shí)踐發(fā)現(xiàn)門靜脈分段法更符合實(shí)際的肝段解剖[12],手術(shù)規(guī)劃思路也轉(zhuǎn)變?yōu)橐蚤T靜脈流域?yàn)橹?。得益于腹腔鏡獨(dú)特的足側(cè)視角,腹腔鏡下實(shí)施肝蒂優(yōu)先較開(kāi)腹的腹側(cè)視角操作更容易,原位前入路聯(lián)合肝蒂優(yōu)先法可先分離肝實(shí)質(zhì),離斷血管后再游離周圍韌帶,可減少術(shù)中擠壓造成的腫瘤細(xì)胞播散,符合無(wú)瘤原則,帶來(lái)更好的生存獲益[13-14]。

實(shí)驗(yàn)組完整切除荷瘤門靜脈流域,保留了更多功能性肝實(shí)質(zhì),術(shù)后肝功能酶學(xué)指標(biāo)較對(duì)照組均低,術(shù)后住院時(shí)間更短。經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者也可采用區(qū)域性阻斷入肝血流,減少健側(cè)肝臟的缺血再灌注損傷,術(shù)后肝功能酶學(xué)指標(biāo)增幅更小[15]。Laennec膜的存在可以作為解剖性肝切除術(shù)的標(biāo)記和入路,即術(shù)者在不解剖破壞肝實(shí)質(zhì)的情況下,可以將出入肝管道和Laennec膜分離[16]。我們對(duì)于右前肝蒂解剖經(jīng)驗(yàn):(1)從Rouviere溝入路,部分深入肝臟的病例可劈開(kāi)部分肝實(shí)質(zhì)[17];(2)借助金手指建立隧道繞過(guò)右前肝蒂,放置阻斷帶;(3)無(wú)菌手套袖套制作阻斷帶,阻斷缺血效果相較于動(dòng)脈夾更佳;(4)離斷時(shí)最大程度裸化肝蒂管道,遠(yuǎn)離保留側(cè)和肝蒂匯合處,避免術(shù)后膽道狹窄。此外,循肝靜脈斷肝的過(guò)程中,也可以利用Laennec膜將肝實(shí)質(zhì)與靜脈進(jìn)行有效分離。術(shù)中靜脈撕裂大出血和輸血被認(rèn)為是導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥和腫瘤復(fù)發(fā)的主要因素[18]。通過(guò)對(duì)APR三角的解剖,肝右靜脈一般在肝蒂分叉處1～2 cm可尋及,靜脈壁薄且分支眾多,容易撕裂,我們發(fā)現(xiàn)循肝靜脈主干與肝實(shí)質(zhì)的Laennec膜間隙解剖,解剖靜脈窩,從頭側(cè)向尾側(cè)方向剝離肝右靜脈根部肝實(shí)質(zhì),可減少肝右靜脈根部損傷和出血。

以門靜脈流域劃分的肝段實(shí)際邊界是不規(guī)則曲面,而不是Couinaud分段描述的是一個(gè)固定角度的平面,右前和右后葉分界線常呈現(xiàn)為不規(guī)則的凹切面[19]。對(duì)照組術(shù)后2例膽漏,是由于S8殘余肝所致。少數(shù)病例在肝門板與肝臟之間存在細(xì)小的血管和膽管[20],行下降肝門板操作時(shí)損傷也可造成術(shù)后膽漏。對(duì)于缺血線作為離斷線仍具有局限性。我們的體會(huì):(1)經(jīng)驗(yàn)性操作,按原分界線往右側(cè)偏移1 cm后斜面切除淤血肝實(shí)質(zhì);(2)借助術(shù)中ICG熒光染色反染法,在深入離斷肝實(shí)質(zhì)時(shí)指引目標(biāo)肝臟離斷面,實(shí)施精準(zhǔn)肝右前葉解剖性切除,而對(duì)于S8肝蒂來(lái)源于右后肝蒂變異的病例,ICG正染法意義更大[21]。

綜上,基于APR 三角入路、腹腔超聲輔助定位的腹腔鏡下解剖性肝右前葉切除術(shù)安全可行。在術(shù)前通過(guò)三維重建門脈系統(tǒng),依據(jù)荷瘤門靜脈流域規(guī)劃手術(shù)范圍,確定目標(biāo)肝蒂的變異情況,制定個(gè)性化手術(shù)方案,術(shù)中通過(guò)對(duì)APR三角的解剖控制右側(cè)肝段出入管道,腹腔超聲輔助確認(rèn)主要管道結(jié)構(gòu),確保手術(shù)安全可行。APR三角入路目前已被多中心關(guān)注,相信后期會(huì)有更多大樣本量、高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)驗(yàn)證,我們將在今后工作中進(jìn)一步研究證實(shí)。