改良模塊化劍突下胸腔鏡胸腺腫瘤切除術(shù)臨床應(yīng)用

楊子恒 李樊 趙波

胸腺腫瘤是前縱最常見的原發(fā)腫瘤。手術(shù)徹底切除是胸腺腫瘤的首選治療方式[1],近年來,胸腔鏡胸腺腫瘤切除術(shù)已經(jīng)被證實(shí)相較于開放手術(shù)有更好的圍術(shù)期結(jié)果及相似的腫瘤學(xué)療效,其中劍突下入路胸腔鏡胸腺腫瘤切除術(shù)視野全面,創(chuàng)傷小,術(shù)后疼痛感輕[2-4]。但此入路視角特殊且要求遠(yuǎn)距離精細(xì)操作,但如若手術(shù)技巧未能熟練掌握,便容易造成需轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)以及潛在的切除不徹底[5]。本研究總結(jié)行劍突下胸腺腫瘤切除手術(shù)的臨床資料與手術(shù)步驟,比較劍突下入路與側(cè)進(jìn)胸入路臨床效果的差異。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2021年2月～2023年3月我科同一治療組行胸腔鏡胸腺腫瘤切除術(shù)的病人93例,按照手術(shù)入路分為劍突下入路組(40例)和側(cè)進(jìn)胸組(53例)。兩組一般臨床資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前胸部增強(qiáng)CT/MRI證實(shí)前縱隔占位,未見明顯周圍結(jié)構(gòu)侵犯;(2)術(shù)前評(píng)估能耐受手術(shù)及麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn):既往胸腔手術(shù)史;周圍侵犯嚴(yán)重,無法胸腔鏡下R0切除。病人均簽署知情同意書,符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)規(guī)定。

表1 兩組病人一般資料

二、方法

1.劍突下組:行單腔氣管插管全身麻醉?！叭恕弊盅雠P位,肩部稍墊高。于劍突下行2～3 cm縱切口,切除劍突減少阻礙。用手指及卵圓鉗鈍性分離胸骨后間隙。在手指端的引導(dǎo)下分別于兩側(cè)肋弓下做小切口置入5 mm Trocar。劍突下切口插入1 cm Trocar并置入30°胸腔鏡,連接氣腹機(jī),壓力維持8～12 cmH2O。沿胸骨后打開雙側(cè)縱隔胸膜至雙側(cè)胸廓內(nèi)靜脈匯入無名靜脈處;隨即游離兩側(cè)胸腺上極,打開前上縱隔組織;貼心包、從下向上沿左側(cè)膈神經(jīng)前緣游離胸右縱隔面,直至左無名靜脈,打開周圍筋膜;貼心包、沿右側(cè)膈神經(jīng)前緣、上腔靜脈游離右縱隔面,直至右無名靜脈,打開左右無名靜脈交匯處周圍筋膜,與上一步匯合;沿?zé)o名靜脈下緣由右向左離斷胸腺組織(圖1A、B、C、D、E)。伴重癥肌無力(myasthenia gravis,MG)的病人需清掃甲狀腺下方、主肺動(dòng)脈窗、心膈角等處脂肪,以盡可能徹底清除異位胸腺組織。

A.置入手術(shù)器械。B.游離雙側(cè)胸腺上極。C.游離左側(cè)縱隔面。D.游離右側(cè)縱隔面。E.沿?zé)o名靜脈,從右向左游離胸腺組織

2.側(cè)進(jìn)胸組:雙腔氣管插管全身麻醉。背側(cè)傾斜45°仰臥位。于腋中線第4肋間行與肋間平行的小切口為操作孔置入6～7 cm切口保護(hù)套,第7或8肋間為觀察孔置入1 cm Trocar及30°胸腔鏡。以超聲刀游離完整切除腫瘤、胸腺及周圍脂肪組織。MG病人需翻身?yè)Q體位行對(duì)側(cè)前縱隔脂肪廓清術(shù)。

3.觀察指標(biāo):手術(shù)情況包括手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、中轉(zhuǎn)開胸情況。記錄術(shù)后帶管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥情況。采用視覺模擬評(píng)分法(visual analog scale,VAS)評(píng)估病人術(shù)后24小時(shí)、48小時(shí)以及72小時(shí)的疼痛,并通過電話或門診進(jìn)行術(shù)后30天隨訪。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組手術(shù)結(jié)局與住院指標(biāo)比較見表2。在劍突下入路組,完成10例胸腺擴(kuò)大切除術(shù)和30例胸腺全切術(shù)。側(cè)進(jìn)胸組完成4例胸腺擴(kuò)大切除術(shù),49例胸腺全部切除術(shù),其中包括35例右進(jìn)胸,14例左進(jìn)胸。所有病人均未中轉(zhuǎn)開放。劍突下組全胸腺切除手術(shù)時(shí)間、胸腺擴(kuò)大切除手術(shù)時(shí)間、術(shù)后帶管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于側(cè)進(jìn)胸組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)中失血量、住院費(fèi)用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組病人手術(shù)情況與住院指標(biāo)比較

2.兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較:兩組發(fā)生切口愈合不良各1例。側(cè)進(jìn)胸組發(fā)生環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位和低危肺栓塞各1例,兩組均未發(fā)生肌無力危象。兩組術(shù)后并發(fā)癥整體發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.兩組術(shù)后疼痛情況比較見表3。結(jié)果表明,兩組病人的疼痛感隨著時(shí)間的推移均有所減輕。劍突下入路組術(shù)后24小時(shí)、48小時(shí)以及72小時(shí)的VAS評(píng)分均低于側(cè)進(jìn)胸組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。劍突下入路組術(shù)后30天切口感覺異常4例,側(cè)進(jìn)胸組為9例,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組病人術(shù)后VAS評(píng)分比較(分)

討論

對(duì)于胸腺瘤并發(fā)MG的病人,行胸腺擴(kuò)大切除術(shù),清除前縱隔脂肪和殘留的異位胸腺組織,能夠有效降低疾病復(fù)發(fā)率,并改善甚至完全緩解相關(guān)臨床癥狀[4,6]。正中劈胸術(shù)提供了最優(yōu)的手術(shù)視野和確保了最徹底的腫瘤切除,其療效穩(wěn)定可靠,但手術(shù)創(chuàng)傷較大。針對(duì)Masaoka分期Ⅰ和Ⅱ的胸腺腫瘤病人,胸腔鏡手術(shù)能夠提供與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相同的R0(完全)切除率,同時(shí)在圍術(shù)期的表現(xiàn)上更為優(yōu)越。因此,對(duì)于早期胸腺腫瘤病人,臨床目前更傾向于選擇微創(chuàng)手術(shù)作為首選治療方案[7-9]。胸腔鏡側(cè)進(jìn)胸入路的優(yōu)勢(shì)在于其手術(shù)操作的簡(jiǎn)便性,然而,這種技術(shù)存在一定的局限性,包括對(duì)于側(cè)部胸腺上極的暴露不足,以及前縱隔脂肪清掃的徹底性不佳。此外,病人術(shù)后可能會(huì)經(jīng)歷較為顯著的疼痛,這種疼痛程度往往與使用的孔數(shù)沒有直接關(guān)系[10]。與側(cè)進(jìn)胸入路相比,劍突下入路在手術(shù)視野開闊性方面具有顯著優(yōu)勢(shì),它能夠充分展現(xiàn)雙側(cè)胸腺上極、膈神經(jīng)和無名靜脈等關(guān)鍵解剖結(jié)構(gòu)。此外,這種入路方法還有術(shù)后疼痛更輕的優(yōu)點(diǎn),一定程度上加速病人康復(fù)過程[4,11]。

本研究表明,兩組術(shù)中失血量和住院費(fèi)用比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,劍突下入路組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后攜管時(shí)間以及住院時(shí)間均短于側(cè)進(jìn)胸入路組,與Yano等[12]的研究結(jié)果一致。特別是對(duì)于那些需要進(jìn)行前縱隔脂肪清掃的重癥肌無力病人,劍突下入路能夠顯著縮短手術(shù)時(shí)間。劍突下入路避免了體位變換,消除了二次進(jìn)胸和翻身后導(dǎo)致雙腔氣管位置不準(zhǔn)確的問題。此外,劍突下入路的切口不經(jīng)過肋間,保持了胸壁的完整性,病人術(shù)后可更好地咳嗽排痰和下床活動(dòng),有助于胸水的排出,縮短了攜管時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。

劍突下組術(shù)后并發(fā)癥數(shù)量較少,但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與朱健等[13]研究相似。側(cè)進(jìn)胸組發(fā)生插管引發(fā)的并發(fā)癥1例:環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位。此病例身材較矮、頸部較粗短,屬于困難氣道類型,術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞。經(jīng)過1個(gè)月的保守治療,癥狀得到了改善。因此,在面對(duì)困難氣道的病人時(shí),應(yīng)避免強(qiáng)行進(jìn)行插管操作,可以考慮改用單管麻醉配合劍突下入路手術(shù)。側(cè)進(jìn)胸組發(fā)生低風(fēng)險(xiǎn)的肺栓塞1例,此病人為1例有高血壓和高血糖等風(fēng)險(xiǎn)因素的女性。在術(shù)后第2天下床活動(dòng)后,出現(xiàn)一過性血氧飽和度下降伴隨呼吸困難,經(jīng)完善的CT肺動(dòng)脈血管造影檢查,確診為雙肺動(dòng)脈3～4級(jí)分支栓塞。通過臥床休息和抗凝保守治療,病人狀況好轉(zhuǎn),成功出院。本研究中未發(fā)生肌無力危象。在手術(shù)過程中避免了對(duì)膈神經(jīng)的損傷,從而預(yù)防了術(shù)后可能出現(xiàn)的膈肌上抬和呼吸困難。

在術(shù)后短期內(nèi)的疼痛程度比較中,劍突下入路組病人的疼痛顯著低于側(cè)進(jìn)胸組病人。可能有以下幾個(gè)原因:(1)劍突下入路的手術(shù)切口避開了肋間區(qū)域,沒有造成肋間神經(jīng)的損傷;(2)劍突下切口周圍結(jié)構(gòu)柔軟,手術(shù)器械導(dǎo)致的損傷相對(duì)較小;(3)劍突下入路切口長(zhǎng)度通常較小,并且周圍的組織具有很好的擴(kuò)展性,從而造成的軟組織損傷較輕。

自2016年起,我們開始采用劍突下入路進(jìn)行全胸腺切除術(shù)。過去,手術(shù)常常首先處理左右縱隔面和心包面,最后再處理胸腺上極和無名靜脈。為了克服顯露無名靜脈和胸腺上極時(shí)遇到的困難,我們遵循了突出重點(diǎn)、以解剖結(jié)構(gòu)為基準(zhǔn)的原則,改進(jìn)了劍突下胸腔鏡胸腺腫瘤切除術(shù)的操作流程。首先,在新的操作流程中,第一步是貼近胸骨后打開雙側(cè)縱隔胸膜,直至胸廓內(nèi)血管匯入無名靜脈處,確保完全顯露前縱隔胸骨面。第二步是繼續(xù)向上游離雙側(cè)胸腺上極,直至拉動(dòng)胸腺上極,暴露甲狀腺下血管和無名靜脈。第三和第四步涉及處理左右縱隔面和心包面。在確認(rèn)膈神經(jīng)位置后,游離縱隔胸膜至左右無名靜脈,并打開無名靜脈周圍筋膜。此時(shí),胸腺組織僅與左無名靜脈下壁相連。第五步是從無名靜脈匯合處開始,由右向左切斷胸腺組織。最終,以雙側(cè)膈神經(jīng)為外界,心包為后界,無名靜脈為上界,胸骨為前界,完成對(duì)胸腺組織的徹底切除。采用此方法帶來了多重益處:(1)可以更早地暴露出無名靜脈和胸腺上極,從而減少后續(xù)過程中牽拉和誤傷的風(fēng)險(xiǎn);(2)有助于降低手術(shù)期間器械更換的次數(shù);(3)對(duì)手術(shù)操作進(jìn)行模塊化設(shè)計(jì),可減少不必要的步驟,使得手術(shù)過程更加流暢。考慮到胸骨后空間較為狹窄,一些學(xué)者建議只對(duì)直徑不超過5 cm的胸腺瘤采用劍突下入路[14]。我們認(rèn)為,通過術(shù)前評(píng)估為Masaoka Ⅰ、Ⅱ期,及侵犯心包和外周肺的Ⅲ期病人,可以優(yōu)先嘗試劍突下入路探查。在這種情況下,并不需要額外使用胸骨抬舉裝置,僅依靠CO2人工氣胸即可提供足夠的操作空間。當(dāng)腫瘤侵犯到心包或外周肺時(shí),可以利用腔鏡同時(shí)進(jìn)行切除。如有必要,在側(cè)胸壁增加一個(gè)孔洞采用側(cè)進(jìn)與劍突下結(jié)合的策略,可以避免開胸手術(shù)。徐向南等[15]通過特制的拉鉤懸吊系統(tǒng)用一個(gè)或兩個(gè)拉鉤抬高胸骨,擴(kuò)大手術(shù)操作空間,可行上腔靜脈與無名靜脈血管縫合修補(bǔ)等操作[16],進(jìn)一步擴(kuò)大微創(chuàng)手術(shù)指征。但需配置胸骨拉鉤裝置,可能增加出血及慢性疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于Masaoka Ⅰ、Ⅱ期以及部分Ⅲ期胸腺瘤以及其他前縱隔占位疾病病人,改良的模塊化劍突下胸腔鏡胸腺腫瘤切除術(shù)是一種安全可行的手術(shù)方法。該方法可以在普通的胸腔鏡器械和單腔氣管插管人工氣胸的常規(guī)條件下進(jìn)行,臨床優(yōu)勢(shì)明顯。