從調(diào)和臟腑平衡等五種平衡辨治功能性胃腸病

李佳睿 朱煒楷 李吉彥 王政芃 代露 卓成婷 劉雨莎 戴孟君 沈會

功能性胃腸病(functional gastrointestinal diseases,FGIDs)是一組根據(jù)胃腸道癥狀分類的疾病,其以無器質(zhì)性病變,但具有功能性改變的消化道癥狀為特征[1]。據(jù)報道,FGIDs病人在我國消化內(nèi)科門診及住院病人之中,占總體病人的比例高達(dá)2/5～3/5[2]。

中醫(yī)自古以來多求一“衡”,治病遣方多遵一“衡”。從天地陰陽之衡,順其以人,得“陰平陽秘,精神乃治”之健態(tài)。此論脾胃,即為中焦,故從中焦之衡論治。以“衡”愈疾之思想基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》之中的“調(diào)平求和”“糾偏調(diào)衡”,且清代醫(yī)家吳鞠通亦提出“治中焦如衡,非平不安”之說。故結(jié)合中焦臟腑易相反相成的特征,為應(yīng)對脾胃的復(fù)雜病機(jī),衍生出和調(diào)臟腑、調(diào)達(dá)寒熱、消補(bǔ)并施、升降相因、燥濕相濟(jì)等一系列消長平衡之法。眾多醫(yī)家以“治中焦如衡”為指導(dǎo)思想,穩(wěn)中焦與他臟之衡,固中焦之間多因素之衡。針對復(fù)雜失衡病機(jī),采用辨證論治,因人而異的診療措施,可在臨床取得確切療效。

1 五種平衡觀指導(dǎo)辨證治療FGIDs

1.1 五種平衡觀的提出是中焦治衡的重要具象

《黃帝內(nèi)經(jīng)》開篇“提挈天地,把握陰陽”,指出萬物分陰陽,陰陽衡則萬物和。衡之思想由此廣而傳之。脾胃屬中焦,其含五衡?！端貑枴づe痛論篇》云:“百病生于氣也。”[3]氣之運(yùn)動以機(jī)相稱,脾胃氣機(jī)多以升降為要,脾胃病生于氣機(jī)升降失衡?！夺t(yī)宗必讀·醫(yī)論圖說》中云“氣血者,人之所賴以生者也”,脾胃亦賴之。津液與氣血可相互轉(zhuǎn)化,共筑脾胃活動之物質(zhì)基礎(chǔ)。脾喜潤而胃喜燥,津液輸布失常則潤燥失衡。寒熱為陰陽的具體表現(xiàn),陰陽失調(diào)為寒熱錯雜的基本病機(jī)[4]。脾胃之寒熱陰陽相反相成,稍有偏頗,易呈寒熱失衡之變。虛實之分,可與寒熱之性共賦脾胃病邪。脾胃為樞,與全身多臟腑協(xié)同合作,參與調(diào)節(jié)全身氣機(jī)升降出入、水液代謝、氣血生成及運(yùn)化等多種重要生理活動。筆者由此提出脾胃與臟腑之衡以及脾胃之寒熱、虛實、升降、燥濕五衡之觀。脾胃病的產(chǎn)生多與上述五種平衡被打破有關(guān),若能恢復(fù)平衡則脾胃病可得痊愈。

1.2 五種平衡觀為解決FGIDs難題的重要指導(dǎo)思想

FGIDs的產(chǎn)生,多因中焦失和,全身各臟腑之間配合紊亂,產(chǎn)生寒熱、虛實、升降、燥濕的一方偏頗,終成失衡之變。故臨床施治,需抓其偏頗,以消其因。早在張仲景時期,便有通過寒熱、虛實、升降、燥濕四衡論治中焦脾胃疾病的論述。劉國強(qiáng)教授[5]指出“治中焦如衡”應(yīng)為糾正陰陽水火寒熱偏頗之法。路志正教授[6]則針對脾胃病以失衡之機(jī),提出圓機(jī)活法調(diào)脾胃,佐證臨床多以衡調(diào)脾胃。

FGIDs無明確中醫(yī)病名,一般根據(jù)癥狀將其劃分進(jìn)入中醫(yī)各個疾病范疇。FGIDs的病位在脾、胃、小腸、大腸,與肝、肺密切相關(guān)。FGIDs輻射中醫(yī)疾病面之廣,病位涵蓋之多,為其診治增加了難度。正因臟腑各有其性,臟腑之間各有其衡,故臟腑失衡,疾病乃生。因而治之,必抓其“衡”,使中焦臟腑之間回歸至相制相和的平衡狀態(tài)。唐旭東教授[7]則立足于臟腑平衡,提出“調(diào)中復(fù)衡法”以治療FGIDs的癥狀重疊現(xiàn)象。

2 以調(diào)和臟腑治其變,歸其衡

2.1 疏達(dá)肝木以助脾胃

肝主疏瀉,協(xié)調(diào)脾胃之氣的升降條達(dá)。疏泄得法,則升降之衡、納排之衡皆得以促進(jìn),全身臟腑之衡更以穩(wěn)定?！堆C論·臟腑病機(jī)論》中述:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴肝木以疏泄之,而水谷乃化;設(shè)肝之清陽不升,則不能疏泄水谷,滲泄中滿之癥,在所不免。”提示肝失疏瀉可出現(xiàn)脾不升清之證,甚則出現(xiàn)中氣下陷。除脾之外,肝失疏泄亦可影響胃氣降濁。以上病機(jī)變化均可屬木強(qiáng)橫逆犯土而致中焦失司,即肝與脾胃臟腑失衡之象,謂之“木乘土”。

調(diào)和肝脾之衡為治療FGIDs中不可忽視的重要法則。張仲景所提“四逆散”為肝脾不和之祖方,而后世逍遙散及柴胡疏肝散皆于此基礎(chǔ)上改之。四逆散于《傷寒論·辨少陰病脈證并治》所言“少陰病,四逆”,為肝氣郁滯而致陽氣不達(dá)四末之“陽氣郁”,且其中所論或然證中所述腹中痛、瀉利下重等均可由肝氣疏泄失常,木來乘土所致,故其方之根本在于調(diào)和肝脾、疏肝和胃,以達(dá)平衡之態(tài)。王惠臨等[8]研究發(fā)現(xiàn)四逆散中有效成分直接作用于絲裂原活化蛋白激酶(mitogen-activated protein kinase,MAPK)、信號轉(zhuǎn)導(dǎo)轉(zhuǎn)錄激活因子3等相關(guān)靶點(diǎn),并通過腫瘤壞死因子、MAPK及磷脂酰肌醇3激酶/蛋白激酶B等信號通路,多靶點(diǎn)調(diào)節(jié)胃腸功能,從而發(fā)揮治療功能性消化不良的作用。姬莉等[9]則以多中心、隨機(jī)、雙盲研究證明疏肝健脾方之臨床療效佳,更是說明肝脾之衡在治療FGIDs的臨床應(yīng)用中的關(guān)鍵作用。

怡情疏解亦是調(diào)暢肝氣之必須,對于肝胃不和所致失衡狀態(tài)起到緩解與預(yù)防作用。一方面,情志以臟腑精氣為物質(zhì)基礎(chǔ),故其為五臟精氣的表象反應(yīng),如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》所言“肝在志為怒……脾在志為思”。另一方面,情緒變化亦影響臟腑活動,如大怒傷肝,思慮傷脾。故暴怒之后,出現(xiàn)肝木驟強(qiáng),橫逆脾土,常以抑木扶土、息平肝怒為主要治法。除此之外,情志抑郁,肝氣郁結(jié),致脾胃氣機(jī)失調(diào),常以疏肝解郁、和調(diào)肝脾為主要治法。故從情志而述,所用諸法,皆以復(fù)二臟之衡為要。羅馬IV指南中“腦—腸軸”的提出及對心理因素的重視,皆為調(diào)暢情志之法的證實。牛學(xué)恩教授[10]常以調(diào)節(jié)肝脾之組方論治功能性胃腸病伴抑郁。衛(wèi)拂曉等[11]研究得出,逍遙散通過減少腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素6等炎癥因子釋放及山柰酚抑制一氧化氮降解等機(jī)制治療功能性消化不良取得確切療效。

2.2 宣降肺氣以助脾胃

脾為生氣之源,肺為主氣之樞,二者相互為要,維生氣之衡,保升降之衡,更護(hù)臟腑之衡。如《素問·經(jīng)脈別論篇》所言[12]:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調(diào)水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行。”肺氣宣降如常,則脾精得升,糟粕得下。清不得宣,可顯“清氣在下,則生飧瀉”之象,濁不得降,則氣機(jī)壅滯,腑氣不通。肺脾之間氣之衡可影響所司水液之衡。肺氣充而脾運(yùn)佳,大腸得潤,納排則衡。肺失宣降,布津失調(diào),則無水行舟,無便以下。肺主皮毛,其主腠理為肺氣宣出之門路,邪襲閉之,亦可見肺與脾胃之衡已破之象。以上皆可證《醫(yī)經(jīng)精義》中“理大便必須調(diào)肺氣也”[13]。

歷代醫(yī)家皆重視調(diào)肺脾二臟,調(diào)其所掌之衡,故多用此法治功能性胃腸病中所見排便不調(diào)。張仲景于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》中所提“太陽與陽明合病,必自下利,葛根湯主之”,開創(chuàng)“逆流挽舟法”之先河。其中一味葛根既解表透邪,使腠理得開,肺氣宣發(fā)功能得以恢復(fù),又鼓動太陰清氣上行,亦從標(biāo)本雙側(cè)調(diào)達(dá)陽明里氣失調(diào)之下利。喻佳言所創(chuàng)人參敗毒散亦受此所啟。脾胃虛弱亦可致大便失調(diào),《太平惠民和劑局方》中參苓白術(shù)散則治之。其在益氣健脾,滲濕止瀉之時,加入砂仁理氣,配以桔梗引入肺經(jīng),調(diào)節(jié)肺氣宣降以更調(diào)脾胃,肺氣得宣,脾胃得運(yùn),則濕邪自除。單兆偉教授[14]參透此方中奧妙所在,善用葛根、桔梗等宣肺升清之品,治療慢性泄瀉[15]及腹瀉型腸激惹綜合征[16],臨床常得確效。

胃腑失和,糟粕不下之治法仍循調(diào)肺氣宣降,以達(dá)納排平衡之法。張仲景所擬麻子仁丸中所用杏仁,開宣肺氣,調(diào)達(dá)氣機(jī);后吳鞠通所創(chuàng)宣白承氣湯中仍貫徹此法,方中杏仁、瓜蔞皆作用于肺,一宣一降,疏達(dá)氣機(jī)。肺宣降之衡,促肺宣腑降之衡。國醫(yī)大師許潤三[17]以麻黃湯加減治療慢性便秘,方選麻黃湯意為通調(diào)肺氣,其中麻黃配杏仁,宣降有序,布散津液,助大腸傳導(dǎo)之功。又有劉啟泉教授[18]善用紫菀,辛開而柔潤,杏仁利肺氣而潤腸燥,桔梗引經(jīng),載諸藥上行,以上三味宣開肺氣,通降腑氣,故用以治療功能性便秘伴有咳嗽、胸部憋悶等肺部癥狀?，F(xiàn)有學(xué)者研究腸道微生物對遠(yuǎn)端器官的影響,并提出“肺—腸軸”概念[19],這也側(cè)面認(rèn)證了肺與脾胃腸腑的密切關(guān)系。

3 以調(diào)達(dá)寒熱治其變,歸其衡

脾為太陰濕土,主屬陰;胃為陽明燥土,主屬陽。人生而稟賦相異,加之所受邪氣性質(zhì)亦有不同,故脾胃病難以單從寒病、熱病對其進(jìn)行論述,故治脾胃應(yīng)守寒熱之衡,以寒中夾熱、熱中帶寒的寒熱錯雜之象以論治。所闡述的脾胃病之寒熱區(qū)別及夾雜之癥,至《傷寒論·辨太陽病脈證并治》中“下利……谷不化,腹中雷鳴,心下痞硬而滿,干嘔心煩不得安”的進(jìn)一步闡述得知寒熱錯雜之象的基本表現(xiàn),皆可看出眾多醫(yī)家覺脾胃病之復(fù)雜本性,并致力于辨其寒熱,守其所衡而治之。

調(diào)達(dá)寒熱以治衡,從古至今皆為治療脾胃病的治則。張仲景在《傷寒論·辨太陽病脈證并治上第五》中指出“但滿而不痛者,此為痞”“嘔而腸鳴,心下痞者”,皆以半夏瀉心湯治之。方中所用藥物寒熱溫涼四性皆用,酸苦甘辛咸五味具齊,更是為求一衡,此可謂寒熱平調(diào)基礎(chǔ)方?，F(xiàn)臨床醫(yī)療仍遵寒熱之衡為治療功能性胃腸病之法。唐旭東教授[20]以寒熱為綱,運(yùn)用此方化裁,起同調(diào)復(fù)衡之效。《關(guān)于功能性消化不良的中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見》中提出,寒熱錯雜所致消化不良以胃脘痞滿或疼痛、胃脘部嘈雜不適及胃脘部喜溫怕涼為主癥,并自覺胃脘部灼熱,伴有噯氣,口干口苦,晨起尤甚,腹冷腸鳴或便溏等其他癥狀,方予半夏瀉心湯加減[21]。更有靳玉秋等[22]在動物實驗中發(fā)現(xiàn)半夏瀉心湯抑制肌球蛋白輕鏈激酶通路,可修復(fù)受損十二指腸黏膜,同時此方激活前列腺素E2-環(huán)磷酸腺苷通路,以維持腸粘膜完整。這便深入機(jī)制闡述了半夏瀉心湯改善功能性消化不良的原因。

4 以消補(bǔ)并施治其變,歸其衡

《素問·太陰陽明論篇》:“陽者天氣也,主外;陰者地氣也,主內(nèi)。故陽道實,陰道虛?！逼⑽附詰?yīng)此,故脾病多虛而胃病多實。故天地之間,陰陽虛實以衡為順,亦人體臟腑之間,消補(bǔ)虛實以衡為常。所知脾胃病多呈虛實夾雜之特性,為維其穩(wěn)態(tài),故調(diào)其虛實。脾主運(yùn)化,以氣為依,以陽為生,故其病之,多以氣虛陽虛為主,致運(yùn)化無力,生水濕內(nèi)停、瘀血阻滯;胃主納運(yùn),屬腑陽明,以火為肆,故其病之,實象多見,以火熱之邪內(nèi)蘊(yùn),或食積不化為主,但實邪久停,耗氣傷津,則陽明腑實后可顯氣陰兩虛之象。國醫(yī)大師路志正[23]更是提出“納化?！弊鳛橹委熎⑽覆〉暮诵乃枷胫?。單兆偉教授[24]亦訴調(diào)理脾胃不離消補(bǔ)。

為守其衡,或歷代泛而之論脾胃所病,而或現(xiàn)世精為解FGIDs,皆以虛實之衡為要,遣方以消補(bǔ)同施為用。李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中提出枳術(shù)丸,為中焦消補(bǔ)兼施之劑。后因丸者緩也,將水易丸,更符脾胃之性。其中白術(shù)益氣健脾配以枳實行氣,以白術(shù)倍枳實,顯補(bǔ)大于消之效。后世醫(yī)家于此,創(chuàng)枳實消痞丸,功效以消大于補(bǔ)著稱。觀其如今,單國順等[25]研究發(fā)現(xiàn),枳術(shù)丸對提高食欲,改善功能性消化不良有較好療效。枳實消痞丸亦可聯(lián)合胃腸動力藥,治療功能性消化不良[26]及功能性便秘[27]。由此析之,虛實夾雜之病機(jī)為脾胃病之常態(tài),故予消補(bǔ)兼施劑固其平衡以治之。

5 以升降相因治其變,歸其衡

維護(hù)中焦氣機(jī)升降平衡理論在指導(dǎo)臨床治療功能性胃腸病效果確切。胃腑本降,而擾其所衡,于上呃逆、嘔吐,于中心下嘈雜、胃脘部脹滿甚則疼痛不適,于下則大便難下。歷代醫(yī)家喜用小半夏湯治胃氣上逆之呃逆。小半夏湯出自《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》“嘔家本渴……今反不渴,心下有支飲故也”,此為痰飲內(nèi)阻于心下,胃失和降所致,于呃逆之胃氣上逆可謂異病同治。觀如今之證,于己百教授[30]在其治療一患者因慪氣并喝下涼茶后出現(xiàn)頑固性呃逆,以小半夏湯加味(半夏、生姜、砂仁、荔枝核、白酒)熏吸并內(nèi)服,數(shù)日后痊愈。除小半夏湯,臨床亦有他方可解脾胃升降失司。2016年《胃痛中醫(yī)診療專家共識意見》指出脾胃升降失調(diào)而致胃氣壅滯型胃痛,多表現(xiàn)為脹痛、餐后尤甚,并伴有納呆噯氣等其他癥狀,以理氣和胃止痛為主要治法,方選《太平惠民和劑局方》香蘇散加減[31]。

6 以燥濕并濟(jì)治其變,歸其衡

脾喜燥惡濕,主運(yùn)化水濕,胃喜潤惡燥,主通降下行。故《臨證指南醫(yī)案·卷二》中指出:“脾胃體用各異……以脾喜剛燥,胃喜柔潤也?！倍呦嗷橛?共司燥濕之衡。脾胃燥濕相濟(jì),則津液得運(yùn),寒熱自調(diào)。脾胃之衡被破,即一病而另一不可制之,則病由之顯?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈?“諸濕腫滿皆屬于脾?！比羝㈥柌蛔?則運(yùn)化不能,水濕內(nèi)停,而胃不燥之,則泄瀉、納呆、嘔吐。若胃火上炎,則中焦火動,氣逆上沖,而脾不潤之,則胃中嘈雜、惡心吞酸、多食易饑、口臭心煩等癥?！夺t(yī)學(xué)正傳·嘔吐》有云:“有胃熱而吐者……有脾濕太甚,不能運(yùn)化精微,致清痰留飲郁滯上中二焦,時時惡心吐清水者?！?/p>

FGIDs所應(yīng)之證,燥濕失衡于臨床極為常見,故古今醫(yī)家皆研究何以維持脾胃之間燥濕平衡,何以潤燥而不礙脾運(yùn),祛濕而不傷胃陰[32]。醫(yī)家于此提出“脾陰”之重要概念,潤燥祛濕得法脾胃活動如常。張仲景于《傷寒論·辨陽明病脈證并治》中云:“趺陽脈浮而澀,浮則胃氣強(qiáng),澀則小便數(shù),浮澀相摶,大便則硬,其脾為約,麻子仁丸主之?！贝朔剿螢椤捌⒓s”之證,因火熱聚于胃腸,脾土受其約束,顯胃強(qiáng)脾弱,失其所衡之態(tài)。脾亦無法受胃所傳水谷精微,故所顯脾陰虛之象[33]?，F(xiàn)有臨床研究為證明麻子仁丸是功能性便秘的有效藥物提供了高質(zhì)量證據(jù)[34]。又有研究明確麻子仁丸中藥復(fù)方活性成分的作用靶點(diǎn)及相關(guān)通路,以解釋麻子仁丸調(diào)節(jié)胃腸平衡,并對功能性便秘有重要臨床作用[35]。

7 結(jié)語

本文立于中醫(yī)角度,辨治FGIDs。因脾胃之寒熱、氣機(jī)、燥濕、虛實以及與他臟配合之特性皆相反相成,互為制衡。其中一方偏頗,或太過或不及,均可導(dǎo)致脾胃之間或臟腑之間“衡”再遭破。故欲治脾胃之病,必求于“衡”。吳鞠通所述“治中焦如衡,非平不安”極好概括此種思想。故本文以“治中焦如衡”為主要治則,將何為衡,何為治衡具體闡述,其中之“衡”涉及臟腑平衡、寒熱平衡、虛實平衡、升降平衡以及燥濕平衡。但目前對FGIDs的認(rèn)知仍有未解之處,且其病程較長,病情復(fù)雜,病癥多變。本文僅從一元一組進(jìn)行闡述,但臨床之中,衡為動態(tài)之衡,衡為多元之衡,衡為機(jī)體之大衡。故對FGIDs的治療應(yīng)從整體出發(fā)究其病機(jī),辨其病癥。抓其主因,治其偏頗,但不忘錯雜之他因,以方加減相合之形式,以藥物佐使之能效,使脾胃之內(nèi)、臟腑之間多衡同時皆處“衡”位,使人之整體處于動態(tài)平衡之狀態(tài)。臨床之上,中西醫(yī)結(jié)合治療是更為符合現(xiàn)代臨床診療模式的體系,從兩種理論,同一目標(biāo),治中焦之衡。并且,更多地發(fā)掘中藥治療功能性胃腸病的具體機(jī)制,為中醫(yī)科學(xué)地以“衡”論治功能性胃腸病提供保障。