老年共病患者服藥依從性及其影響因素研究

關(guān)新月 王蕭冉 張丹

【摘要】 背景 隨著老齡化程度的加劇，慢性病共病患者在老年群體中出現(xiàn)的比例越來越高，慢性病共病患者能否嚴格遵醫(yī)囑服藥影響著共病管理的效果。目的 調(diào)查廣東省老年共病患者服藥依從性，并分析其影響因素，為老年共病患者的共病管理提供依據(jù)。方法 2022年10月—2023年3月，采取多階段分層整群隨機抽樣方法從廣東省27個社區(qū)抽取998例60歲及以上共病患者進行調(diào)查。利用社區(qū)全科門診、居民集中座談的形式對共病患者進行面對面的詢問方式完成匿名問卷調(diào)查。以服藥依從性為因變量，以患者性別、年齡、婚姻狀況、居住狀況、文化程度、個人年收入、家人督促服藥、家庭醫(yī)生幫助、患病數(shù)量、病情了解度、藥物關(guān)注度、BMI、吸煙、飲酒作為自變量，采用多因素Logistic回歸模型分析廣東省老年共病患者服藥依從性的影響因素。結(jié)果 本次調(diào)查共發(fā)放1 000份問卷，回收有效問卷998份，有效回收率為99.8%。在998例廣東省老年共病患者中，服藥依從性好719例（72.0%），服藥依從性差279例（28.0%）；男性512例（51.3%），女性486例（48.7%）。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：文化程度（高中/中專：OR=0.298，95%CI=0.117～0.762；大專及以上：OR=0.325，95%CI=0.127～0.831）、個人年收入（>3萬～5萬元：OR=7.694，95%CI=2.071～28.582；>5萬～10萬元：OR=12.408，95%CI=3.229～47.686；>10萬～20萬元：OR=4.893，95%CI=1.174～20.397）、家人督促服藥頻率（偶爾：OR=1.842，95%CI=1.222～2.779）、家庭醫(yī)生幫助（略有幫助：OR=2.537，95%CI=1.531～4.205）、病情了解度（大部分了解：OR=3.015，95%CI=1.948～4.667；比較了解：OR=3.510，95%CI=1.955～6.300；了解一些/不了解：OR=3.469，95%CI=1.338～8.994）、藥物關(guān)注度（大部分關(guān)注：OR=4.928，95%CI=3.336～7.278；比較關(guān)注：OR=3.670，95%CI=1.915～7.033；關(guān)注一些/不關(guān)注：OR=8.560，95%CI=2.497～29.339）、BMI（過低：OR=2.303，95%CI=1.154～4.598；超重/肥胖：OR=0.598，95%CI=0.390～0.915）、飲酒（OR=1.959，95%CI=1.270～3.022）是廣東省老年共病患者服藥依從性的影響因素（P<0.05）。結(jié)論 廣東省老年共病患者服藥依從性較好，為72.0%。高收入人群、家人偶爾督促服藥、家庭醫(yī)生略有幫助、病情了解度低、藥物關(guān)注度低、BMI過低、飲酒的廣東省老年共病患者的服藥依從性較差。社會各方應(yīng)聯(lián)合采取多種措施，全方位提升老年共病患者的服藥依從性，加強共病的整合管理，促進老年患者健康水平。

【關(guān)鍵詞】 慢性病共?。焕夏耆?；服藥依從性；影響因素分析；Logistic回歸分析；廣東省

【中圖分類號】 R 36 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0674

Study of Medication Adherence and Its Influencing Factors among Elderly Patients with Multimorbidity

GUAN Xinyue，WANG Xiaoran，ZHANG Dan*

Institute for Hospital Management of Tsinghua University/Tsinghua Shenzhen International Graduate School，Shenzhen 518055，China

*Corresponding author：ZHANG Dan，Associate professor；E-mail：zhang.dan@sz.tsinghua.edu.cn

【Abstract】 Background As the aging population continues to increase，there has been a rise in the prevalence of multimorbidity in the elderly. The adherence to medication regimens by elderly patients with multimorbidity significantly impacts the effectiveness of chronic disease management. Objective This study analyses the factors that impact medication adherence among the elderly with multimorbidity in Guangdong province. This study aims to provide a foundation for the management of multimorbidity in this population. Methods A multi-stage stratified cluster random sampling method was used to survey a population of 998 multimorbid patients aged 60 years and above in Guangdong province from October 2022 to March 2023. Medication adherence was the dependent variable，while patient sex，age，marital status，living conditions，education level，personal annual income，family encouragement for medication adherence，family doctor support，number of diseases，disease awareness，medication awareness，BMI，smoking and alcohol consumption were considered as independent variables. Multivariate Logistic regression analysis was used to identify the factors influencing medication adherence among elderly patients with multimorbidity in Guangdong province. Results A total of 1 000 questionnaires were distributed and 998 valid questionnaires were collected，with a valid recovery rate of 99.8%. Among the 998 cases of elderly patients with multimorbidity in Guangdong province，there were 719 cases（72.0%）with good adherence to medication and 279 cases（28.0%）with poor medication adherence；there were 512 cases（51.3%）of males and 486 cases（48.7%）of females. The results of multivariate Logistic regression analysis showed that：education level （high school/secondary school：OR=0.298，95%CI=0.117-0.762；college and above：OR=0.325，95%CI=0.127-0.831），personal annual income （>30 000 to 50 000 yuan：OR=7.694，95%CI=2.071-28.582；>50 000 to 100 000 yuan：OR=12.408，95%CI=3.229-47.686；>100 000 to 200 000 yuan：OR=4.893，95%CI=1.174-20.397），and frequency of family members' supervision of medication taking （occasionally：OR=1.842，95%CI=1.222-2.779），family doctor's help （slightly helpful：OR=2.537，95%CI=1.531-4.205），understanding of the condition （mostly understood：OR=3.015，95%CI=1.948-4.667；better understood：OR=3.510，95%CI=1.955-6.300；some/no understanding：OR=3.469，95%CI=1.338-8.994），medication concern （mostly concerned：OR=4.928，95%CI=3.336-7.278；more concerned：OR=3.670，95%CI=1.915-7.033；somewhat concerned/unconcerned：OR=8.560，95%CI=2.497-29.339），BMI （too low：OR=2.303，95%CI=1.154-4.598；overweight/obese：OR=0.598，95%CI=0.390-0.915），and alcohol consumption （OR=1.959，95%CI=1.270-3.022） were the influencing factors of medication adherence among elderly patients with multimorbidity in Guangdong province（P<0.05）. Conclusion The elderly patients with multimorbidity in Guangdong province had better medication adherence，at 72.0%. Medication adherence was poorer among the elderly patients with multimorbidity in Guangdong province who were high-income earners，occasionally urged to take medication by their family members，slightly assisted by their family doctors，had a low understanding of their condition，paid little attention to the use of medication，had a low BMI，and drank alcohol. All parties in society should join hands to take multiple measures to improve the medication adherence of elderly patients with multimorbidity in all aspects，strengthen the integrated management of multimorbidity，and promote the health of elderly patients.

【Key words】 Multimorbidity；Aged；Medication adherence；Root cause analysis；Logistic regression analysis；Guangdong province

隨著各國老齡化程度的加劇，全球慢性病患病率隨之上升，老年群體中同時患多種慢性病的患者比例越來越高［1-3］。2008年，WHO正式用“multimorbidity”一詞來定義“共病”，即同一患者患有兩種及兩種以上的慢性?。?］。2016年，WHO追加了對共?。╩ultimorbidity）的定義，即同一患者患兩種及兩種以上的慢性疾病、長期性精神障礙或長期性感染性疾?。?］。近年來許多研究已經(jīng)表明，共病已經(jīng)成為全世界健康的一大威脅［6-8］，我國由于人口基數(shù)大、老齡化進程快，共病問題同樣突出，我國中老年人慢性病共病患病率為41%［9］。藥物治療是共病患者控制病情的重要方式之一，共病患者能否嚴格遵醫(yī)囑服藥很大程度上影響共病管理的效果，服藥依從性差會阻礙治療和康復(fù)進程、增加再入院率和醫(yī)療費用，甚至導(dǎo)致病情惡化和死亡的發(fā)生［10-12］。本研究聚焦廣東省老年共病患者的服藥依從性，分析影響服藥依從性的相關(guān)因素，為制訂有效的老年慢病管理措施提供理論依據(jù)和參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2022年10月—2023年3月，采用多階段分層整群隨機抽樣的方法抽取老年共病患者進行問卷調(diào)查。第一階段根據(jù)經(jīng)濟水平和地理位置在廣東省隨機抽取3個城市，第二階段在每個城市隨機抽取3個區(qū)縣，第三階段在每個區(qū)縣隨機抽取3個社區(qū)。

納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）經(jīng)二級及以上醫(yī)院診斷患有高血壓、糖尿病、血脂異常、惡性腫瘤、慢性肺部疾病、肝臟疾病、心臟病、腦卒中、腎臟疾病、胃部或消化系統(tǒng)疾病、精神及情感方面疾病、記憶相關(guān)性疾病、關(guān)節(jié)炎或風濕病、哮喘中2種及以上慢性病；（3）在該社區(qū)居住1年以上；（4）服用藥物治療1年以上。排除標準：（1）意識不清或有明顯認知障礙，無法配合調(diào)查者；（2）聽力或語言障礙，無法正常交流者；（3）不同意參與調(diào)查，不愿簽署知情同意書者。

1.2 研究方法

根據(jù)健康狀況調(diào)查量表（SF-36）中文版、健康促進生活方式量表（HPLP-C）、4條目Morisky服藥依從性問卷（MMAS-4）等設(shè)計《老年共病患者服藥依從性影響因素調(diào)查問卷》，問卷調(diào)查內(nèi)容包括患者性別、年齡、婚姻狀況、居住狀況、文化程度、個人年收入、BMI、患病數(shù)量、家人督促服藥、家庭醫(yī)生幫助、病情了解度、藥物關(guān)注度、是否吸煙、是否飲酒、服藥依從性等。

1.3 變量選擇與定義

自變量按照WHO提出的服藥依從性影響因素維度［13］可歸納為：（1）社會經(jīng)濟相關(guān)因素：性別、年齡、婚姻狀況、居住狀況、文化程度、個人年收入、家人督促服藥；（2）醫(yī)療保健系統(tǒng)相關(guān)因素：家庭醫(yī)生幫助；（3）疾病治療相關(guān)因素：患病數(shù)量；（4）患者相關(guān)因素：病情了解度、藥物關(guān)注度、BMI、吸煙、飲酒。其中，BMI<18.5 kg/m2為過低，18.5～23.9 kg/m2為正常，24.0～27.9 kg/m2為超重，>27.9 kg/m2為肥胖；吸煙指每天吸煙≥1支，且持續(xù)≥6個月；飲酒指每周飲酒≥1次，且持續(xù)≥6個月。因變量服藥依從性的測量采用MMAS-4［14］，包括“是否曾經(jīng)忘記服藥”“是否有時不注意服藥”“自覺癥狀改善時是否曾停止服藥”和“自覺癥狀更糟時是否曾停止服藥”4項問題，若4項問題均回答“否”，即為服藥依從性好，反之為服藥依從性差。變量賦值情況見表1。

1.4 質(zhì)量控制

雖然本調(diào)查問卷無法直接進行信效度分析，但該問卷所使用的量表均經(jīng)過信效度分析驗證，確保其可行性。此外，在問卷設(shè)計階段通過德爾菲專家咨詢法和預(yù)調(diào)查，驗證了調(diào)查內(nèi)容的有效性。問卷制作完成后，經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)護人員作為調(diào)查員，采用社區(qū)全科門診和居民座談等形式，面對面地向共病患者進行匿名問卷調(diào)查。將有效問卷定義為調(diào)查數(shù)據(jù)完整無缺失值，并在分析中排除重復(fù)作答的問卷，以確保數(shù)據(jù)質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計分析軟件對本研究所有數(shù)據(jù)進行處理和分析。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素Logistic回歸分析探究廣東省老年共病患者服藥依從性的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次調(diào)查共發(fā)放1 000份問卷，回收有效問卷998份，有效回收率為99.8%。在998例廣東省老年共病患者中，服藥依從性好719例（72.0%），服藥依從性差279例（28.0%）；男性512例（51.3%），女性486例（48.7%）；60～65歲623例（62.4%），66～70歲304例（30.5%），>70歲71例（7.1%）；已婚934例（93.6%）；獨居53例（5.3%）；文化程度為小學及以下37例（3.7%）。

2.2 不同特征老年共病患者服藥依從性情況比較

不同性別、婚姻狀況、居住狀況、患病數(shù)量患者服藥依從性情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；不同年齡、文化程度、個人年收入、家人督促服藥頻率、家庭醫(yī)生幫助程度、病情了解度、藥物關(guān)注度、BMI、吸煙狀況、飲酒狀況患者服藥依從性情況比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 廣東省老年共病患者服藥依從性影響因素的多因素Logistic回歸分析

以老年共病患者的服藥依從性為因變量（賦值：0=好，1=差），將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量納入多因素Logistic回歸分析，統(tǒng)計檢驗水準為α=0.05，結(jié)果見表3。對模型進行似然比檢驗，χ2=356.711，P<0.001，模型總體有統(tǒng)計學意義；模型擬合優(yōu)度檢驗，χ2=7.767，P=0.457，P>0.05說明模型擬合優(yōu)度效果較好；模型預(yù)測的準確值為81.1%。結(jié)果顯示，文化程度、個人年收入、家人督促服藥頻率、家庭醫(yī)生幫助、病情了解度、藥物關(guān)注度、BMI、飲酒狀況是老年共病患者服藥依從性的影響因素（P<0.05），見表3。

3 討論

3.1 老年共病患者服藥依從性的基本情況

本研究結(jié)果顯示，廣東省老年共病患者服藥依從性好的比例為72.0%（719/998），高于國內(nèi)其他研究結(jié)果，如2016年佛山市共病患者服藥依從性好的比例為54.6%［15］、2017年長沙市老年共病患者服藥依從性好的比例為56.20%［16］、2017年山東省農(nóng)村老年慢性病患者服藥依從率為37.6%［17］，提示目前廣東省老年共病患者整體服藥依從性較好。自2017年起廣東省全面實施“強基層”工程，積極推動醫(yī)療資源的整合與共享，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)得到大力支持和發(fā)展，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力顯著提升，慢性病管理逐漸下沉至社區(qū)，定期為老年患者開展體檢、義診、健康咨詢等，加強對老年共病患者的疾病管理，使得老年患者能夠更加方便地接受專業(yè)的醫(yī)療照顧和健康服務(wù)，這有利于從整體上提高廣東省老年共病患者的服藥依從性。

3.2 服藥依從性的影響因素

3.2.1 社會經(jīng)濟相關(guān)因素：本研究結(jié)果表明，在社會經(jīng)濟相關(guān)因素中，患者的文化程度是影響服藥依從性的重要因素之一，文化水平越高，患者發(fā)生服藥依從性差的風險越低，這一發(fā)現(xiàn)與國內(nèi)部分學者的研究結(jié)果相似［18-19］。文化水平較低的患者可能因為其認知理解能力和學習能力不足，又不愿意接受科學指導(dǎo)和建議，導(dǎo)致服藥依從性較差。相比之下，文化水平較高的患者更容易理解相關(guān)疾病和藥物知識，在日常生活中表現(xiàn)出更好的服藥依從性。

本研究還發(fā)現(xiàn)患者個人年收入是影響服藥依從性的重要因素，收入高的患者比收入低的患者出現(xiàn)服藥依從性差的風險更高，這與部分學者的研究結(jié)果相反［20-21］。這可能是由于低收入患者出于減少治療費用的考慮，更加注意按醫(yī)囑規(guī)定來服藥［22-23］。

家人的督促也是影響老年共病患者服藥依從性的重要因素之一。隨著年齡的增長，老年人的記憶力可能出現(xiàn)下降，容易出現(xiàn)少服藥、漏服藥等情況。在這種情況下，家人的及時提醒和督促能夠有效改善患者的服藥情況［24］，有助于提高患者的服藥依從性。對于老年共病患者，家庭成員的支持和參與在提高服藥依從性方面起著至關(guān)重要的作用。

3.2.2 醫(yī)療保健系統(tǒng)相關(guān)因素：在本研究中，獲得家庭醫(yī)生的幫助與患者的服藥依從性密切相關(guān)。家庭醫(yī)生在與患者日常接觸交流過程中，不僅能為患者提供不同程度的健康咨詢、健康教育和健康評估等服務(wù)，還能向患者傳授疾病相關(guān)的知識和藥物使用注意事項，督促患者按時服藥。此外，良好的醫(yī)患關(guān)系也被發(fā)現(xiàn)能夠提高患者的服藥依從性［25］。因此，積極獲得家庭醫(yī)生的幫助對于患者具有更好的服藥依從性是非常重要的。

3.2.3 患者相關(guān)因素：本研究發(fā)現(xiàn)患者對自己的病情越了解，對藥物的關(guān)注度越高，其服藥依從性越好，這與其他學者的研究結(jié)果一致［26-27］。事實上，PENDER等［28］研究也表明，患者對于某項疾病預(yù)防和治療方面的知識了解程度會影響其健康行為。當患者對疾病有較深入的了解，更愿意關(guān)注和學習有關(guān)藥物治療的相關(guān)知識時，其能夠更好地理解醫(yī)生的建議，并在日常生活中更加積極地依從治療方案，進而提高服藥依從性。相反，當患者對疾病了解程度較低，對藥物使用關(guān)注度不高，常導(dǎo)致一些不良用藥行為的出現(xiàn)，如擅自停藥、錯誤服藥、不按時服藥等行為，這顯然會降低服藥依從性［29-30］。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，BMI超重和肥胖的老年共病患者的服藥依從性也更好，這與LIU等［31］研究結(jié)果一致。超重和肥胖是許多慢性病的危險因素，如高血壓、糖尿病等［32-33］，由于患者體質(zhì)量偏高，醫(yī)務(wù)人員更傾向于對這類患者進行密切關(guān)注和監(jiān)督，因此這些患者在服藥依從性方面表現(xiàn)得更好。

在患者健康行為方面，本研究發(fā)現(xiàn)飲酒的患者相比不飲酒的患者，其服藥依從性較差，與國內(nèi)的一些學者的研究結(jié)果相似［34］。飲酒可能對患者的認知和判斷能力產(chǎn)生負面影響，導(dǎo)致他們在服藥方面出現(xiàn)忽視和疏漏的情況。此外，飲酒行為可能導(dǎo)致患者對治療方案的執(zhí)行態(tài)度不夠嚴謹，從而降低服藥依從性水平。健康行為的缺乏可能反映了患者對自身健康的關(guān)注程度不足，缺乏自律和積極的生活態(tài)度，這種消極的生活行為可能導(dǎo)致他們對藥物治療的重要性認識不足，因此在服藥依從性方面表現(xiàn)較差［26，35-36］。

4 小結(jié)與建議

研究表明廣東省老年共病患者的服藥依從性受社會經(jīng)濟、醫(yī)療保健系統(tǒng)、患者本身等多方面因素的影響，并且隨著老齡化程度的加劇，老年共病患者數(shù)量不斷增加，給慢性病共病的管理帶來了更多挑戰(zhàn)，患者、家庭成員、社區(qū)、醫(yī)療團隊應(yīng)多方聯(lián)合起來加強對老年共病的管理。首先，加強健康教育工作至關(guān)重要。特別是針對不同文化程度的患者，應(yīng)提供易于理解和接受的健康知識和治療信息，可通過宣傳資料、健康講座等形式加強健康教育，提高患者對健康的重視程度與健康素養(yǎng)，加強老年共病患者對自己病情的了解，患者對于所患疾病預(yù)防和治療方面的知識了解程度會提高其服藥依從性。其次，家庭成員在老年共病患者的健康管理過程中起著重要作用。應(yīng)鼓勵家庭成員對老年共病患者提供更多關(guān)心和支持，并且協(xié)同社區(qū)服務(wù)團隊、家庭醫(yī)生團隊，從多維度監(jiān)督和管理患者的用藥，共同關(guān)注患者的健康狀況。另外，基層醫(yī)療機構(gòu)可以開展更有針對性的老年患者健康管理計劃，定期監(jiān)測患者各項身體指標，引導(dǎo)患者養(yǎng)成鍛煉等良好的生活習慣，改善吸煙、飲酒等不良生活行為，提升整體健康狀態(tài)。通過多方的綜合性措施，可以為老年共病患者提供更全方位的慢病管理，為老年人的健康保駕護航。

作者貢獻：關(guān)新月、王蕭冉、張丹提出主要研究目標，構(gòu)思與設(shè)計研究思路，實施具體研究過程；關(guān)新月、王蕭冉對數(shù)據(jù)進行收集與整理，進行統(tǒng)計學分析，繪制圖表，撰寫論文；張丹對論文進行修訂，負責文章的質(zhì)量控制與審查，對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

張丹：https：//orcid.org/0000-0002-5699-752X

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（收稿日期：2023-11-01；修回日期：2024-01-01）

（本文編輯：毛亞敏）