社區(qū)老年慢性病共病患者家庭醫(yī)生簽約服務(wù)成效影響因素研究

謝可欣 杜芳 張丹

【摘要】 背景 隨著人口老齡化加劇和疾病譜的變化，老年慢性病共病發(fā)病率居高不下，已成為基層家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重點(diǎn)關(guān)注人群。目前，從增“量”角度分析家庭醫(yī)生簽約的研究較多，但尚缺乏從提“質(zhì)”角度入手，對(duì)簽約后老年慢性病共病患者家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的成效進(jìn)行研究。目的 探索廣東省社區(qū)老年慢性病共病患者對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的滿意度和有用性評(píng)價(jià)的重要影響因素，為今后基層老年慢性病共病管理服務(wù)提供改進(jìn)依據(jù)。方法 于2022年9—12月，采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣方法，選取廣東省（深圳市、湛江市、梅州市）社區(qū)老年慢性病共病患者為調(diào)查對(duì)象，采用自行設(shè)計(jì)的問卷進(jìn)行調(diào)查。采用多因素Logistic回歸分析探討老年慢性病共病患者家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度和有用性評(píng)價(jià)的影響因素。結(jié)果 共收回有效問卷636份，有效回收率99.69%（636/638）。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)為比較滿意/非常滿意624人，占比98.11%；家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有用性評(píng)價(jià)為略有幫助/幫助很大625人，占比98.27%。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，以對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度為一般的患者為參照，患高脂血癥（OR=15.203）、患病時(shí)間<3年（OR=48 703 577.681）、患4種慢性?。∣R=135.131）以及自理能力為重度依賴（OR=668 738.913）的患者相對(duì)于完全自理的患者易做出比較滿意的評(píng)價(jià)，個(gè)人年均收入為≤3萬元（OR<0.001）、>3萬～5萬元（OR<0.001）、>5萬～10萬元（OR<0.001）的患者相對(duì)于收入>10萬～20萬元的患者更不容易做出比較滿意的評(píng)價(jià)（P<0.05）；65～69歲的患者（OR=12.573）相對(duì)于≥70歲的患者，以及患4種慢性病（OR=135.131）相對(duì)于患5種及以上慢性病患者易做出非常滿意的評(píng)價(jià)，而對(duì)于個(gè)人年平均收入為≤3萬元（OR<0.001）、>3萬元～5萬元（OR<0.001）和對(duì)病情了解一些（OR=0.013）或比較了解（OR=0.035）的患者相對(duì)不容易做出非常滿意的評(píng)價(jià)（P<0.05）。以老年慢性病共病患者對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有用性評(píng)價(jià)為因變量的多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，以認(rèn)為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)幫助不大為參照，65～69歲的患者（OR=28.710）相對(duì)≥70歲的患者易做出略有幫助的評(píng)價(jià)，有工作的患者（OR=0.091）相對(duì)無業(yè)的患者不易做出略有幫助的評(píng)價(jià)（P<0.05）；65～69歲的患者（OR=56.795）相對(duì)≥70歲的患者易做出幫助很大的評(píng)價(jià)，患有慢性心力衰竭的患者（OR=0.023）相對(duì)未患病的患者不易做出幫助很大的評(píng)價(jià)（P<0.05）。結(jié)論 廣東省老年慢性病共病患者家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度和有用性評(píng)價(jià)總體水平較高，均在95%以上，該評(píng)價(jià)受多方因素共同影響，包括患慢性病種類、年收入、對(duì)病情了解情況、自理能力。未來應(yīng)繼續(xù)規(guī)范和完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)涵，優(yōu)化老年慢性病共病患者等重點(diǎn)人群管理模式，提高患者滿意度和獲得感，最終提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)成效。

【關(guān)鍵詞】 慢性??；慢性病共?。焕夏耆?；家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；影響因素分析；多因素Logistic回歸；廣東省

【中圖分類號(hào)】 R 36 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0703

Influencing Factors for the Effectiveness of Family Doctor Contract Services for Elderly Patients with Multimorbidity in Communities

XIE Kexin1，DU Fang2，ZHANG Dan1*

1.Institute for Hospital Management of Tsinghua University/Tsinghua Shenzhen International Graduate School，Shenzhen 518000，China

2.Shenzhen Health Development Research and Data Management Center，Shenzhen 518000，China

*Corresponding author：ZHANG Dan，Associate professor；E-mail：zhang.dan@sz.tsinghua.edu.cn

【Abstract】 Background With the aging of the population and changes in the disease spectrum，the incidence of multimorbidity among the elderly remained high，and have become the focus of the family doctor contracting service at the primary level. At present，there are many studies promoting the signing of family doctors from the perspective of increasing "quantity"，but there is still a lack of studies on the factors affecting the effectiveness of family doctor contract services for elderly multimorbidity patients after signing from the perspective of improving "quality". Objective To explore the important influencing factors of satisfaction and usefulness evaluation of elderly multimorbidity patients with family doctor contract services in urban communities of guangdong province，and to provide a basis for future improvement of multimorbidity management services at the grassroots level. Methods From September to December 2022，elderly patients with multiple chronic conditions in the community of Guangdong Province（Shenzhen，Zhanjiang and Meizhou）were selected by multi-stage stratified whole cluster random sampling method and surveyed by self-administered questionnaire. Multifactorial Logistic regression analysis was used to explore the influencing factors of satisfaction and usefulness evaluation of family doctor contracting services for elderly multimorbidity patients. Results A total of 636 valid questionnaires were collected，with effective recovery rate of 99.69%（636/638）. There were 624 family doctors who were relatively satisfied/very satisfied，accounting for 98.11%； The service usefulness evaluation of family doctors was slightly helpful/greatly helpful to 625 people，accounting for 98.27%. The results of multivariate Logistic regression analysis showed that patients with general satisfaction of family doctor contract service were taken as reference. Patients with hyperlipidemia（OR=15.203），disease duration <3 years（OR=48 703 577.681），4 chronic diseases（OR=135.131），and severe dependence on self-care ability（OR=668 738.913）were more likely to make satisfactory evaluations than patients with complete self-care. Patients with annual personal income of ≤ 30 000 yuan（OR<0.001），>30 000-50 000 yuan（OR<0.001），>50 000-100 000 yuan（OR<0.001）were less likely to make a satisfactory evaluation than patients with income >100 000-200 000 yuan（P<0.05）. Patients aged 65-69 years（OR=12.573）were more likely to be very satisfied than those aged ≥70 years，and those with 4 chronic diseases（OR=135.131）were more likely to be very satisfied than those with 5 or more chronic diseases. The average annual income of individuals was ≤ 30 000 yuan（OR<0.001），>30 000-50 000 yuan（OR<0.001），and some understanding of the disease（OR=0.013）or more understanding（OR=0.035） patients were less likely to give a very satisfactory evaluation（P<0.05）. Multivariate Logistic regression analysis of the evaluation of the effectiveness of family doctor contract services by elderly patients with comorbidity of chronic diseases showed that taking the family doctor contract service as not very useful as the dependent variable，patients aged 65-69 years old（OR=28.710） were more likely to make a slightly helpful evaluation than patients aged ≥70 years old. Working patients（OR=0.091） were less likely to give a slightly helpful evaluation than unemployed patients（P<0.05）. Patients aged 65 to 69 years（OR=56.795）were more likely to make helpful evaluations than those aged ≥70 years，and patients with chronic heart failure（OR=0.023） were less likely to make helpful evaluations than those without the disease（P<0.05）. Conclusion The overall level of satisfaction and usefulness evaluation of family doctors contracted services of elderly multimorbidity patients in urban communities of Guangdong province is relatively high，both above 95%，which is influenced by a combination of factors，including changing the type of chronic disease，annual income，knowledge of the condition，and self-care ability. In the future，we should continue to standardize and improve the connotation of family doctor contracted services，optimize the management mode of key populations such as elderly multimorbidity，improve the satisfaction and sense of gain of patients，so as to ultimately enhance the effectiveness of family doctor contracted services.

【Key words】 Chronic disease；Multimorbidity；Aged；Family doctor contract services；Root cause analysis；Multivariate Logistic analysis；Guangdong province

慢性病共?。╩ultimorbidity）是指在同一個(gè)體同時(shí)共存兩種及以上慢性病的狀態(tài)［1］。隨著人口老齡化程度加劇和疾病譜的變化，我國(guó)老年慢性病共病的患病率居高不下，已經(jīng)成為基層健康管理的重點(diǎn)關(guān)注人群［2-4］。與單一慢性病相比，多種慢性病共存的影響因素更為復(fù)雜，不僅增加了患者健康狀況評(píng)估和管理難度，使醫(yī)療決策變得更加困難，還會(huì)極大程度降低患者生命健康質(zhì)量，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［5］。2017年國(guó)務(wù)院印發(fā)的《中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017—2025年）》中指出，要落實(shí)分級(jí)診療制度，并優(yōu)先將慢性病患者納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)范圍，建立健康管理長(zhǎng)效機(jī)制［6］。因此，社區(qū)家庭醫(yī)生制度逐漸成為服務(wù)老年慢性病共病患者的重要抓手，也是加強(qiáng)基層居民健康管理，助力健康老齡化社會(huì)的重要措施。目前，已有相關(guān)研究從增“量”角度出發(fā)，研究老年慢性病共病患者簽約家庭醫(yī)生意愿的重要影響因素，以期促進(jìn)簽約率［7-8］；但尚缺乏從提“質(zhì)”角度入手，對(duì)簽約后老年慢性病共病患者家庭醫(yī)生簽約服務(wù)成效進(jìn)行研究。本研究從廣東省老年共病患者的社會(huì)人口學(xué)特征、慢性病數(shù)量及類型出發(fā)，探究影響老年慢性病共病患者對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度和有用性評(píng)價(jià)的重要影響因素，以期為老年慢性病共病管理相關(guān)研究提供依據(jù)，并為今后更加有效利用家庭醫(yī)生制度服務(wù)老年慢性病共病患者提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣方法，選取2022年9—12月于廣東省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診的老年慢性病共病患者為調(diào)查對(duì)象，并利用廣東省社區(qū)居民健康檔案信息系統(tǒng)篩選調(diào)查對(duì)象。具體方法：首先根據(jù)城市國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值（GDP）水平將廣東省分為經(jīng)濟(jì)水平高、中、低三組，再結(jié)合城市地理位置，分別抽取位于珠三角地區(qū)的深圳市、位于粵西的湛江市和位于粵北的梅州市；其次在每個(gè)城市隨機(jī)抽取3個(gè)區(qū)；最后在每個(gè)區(qū)隨機(jī)抽取3個(gè)社區(qū)進(jìn)行調(diào)查。在獲得受試知情同意后，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)篩選調(diào)查對(duì)象。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲；（2）經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診，同時(shí)患有兩種及以上的慢性??；（3）已在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約家庭醫(yī)生。

1.2 研究工具

由研究者自行設(shè)計(jì)，調(diào)查內(nèi)容包括（1）社會(huì)人口學(xué)特征：年齡、性別、工作狀態(tài)、婚姻狀況、居住情況、文化程度、戶籍類型、個(gè)人年平均收入；（2）健康狀況及患慢性病情況：健康狀況自評(píng)、患哪些慢性病、對(duì)病情的了解程度、患慢性病時(shí)間、自理能力；（3）家庭醫(yī)生簽約及服務(wù)情況：家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有用性評(píng)價(jià)。其中，滿意度通過問題選項(xiàng)“非常不滿意”“比較不滿意”“一般”“比較滿意”和“非常滿意”進(jìn)行評(píng)價(jià)；有用性通過選項(xiàng)“沒有幫助”“幫助不大”“略有幫助”和“幫助很大”進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 質(zhì)量控制

參與本次調(diào)查工作的人員均經(jīng)過嚴(yán)格篩選和統(tǒng)一培訓(xùn)，主要為醫(yī)院管理專業(yè)研究生和全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)習(xí)生，利用社區(qū)全科門診、居民集中座談的形式進(jìn)行線下面對(duì)面調(diào)查。在發(fā)放問卷前，調(diào)查員通過預(yù)溝通，判斷老年人是否符合調(diào)查對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)，并向調(diào)查對(duì)象解釋調(diào)查目的和問卷填寫基本要求；在問卷填寫過程中，調(diào)查對(duì)象遇到不理解的問題，由調(diào)查員通過統(tǒng)一術(shù)語進(jìn)行解釋；問卷填寫完畢后，由調(diào)查員當(dāng)場(chǎng)回收；最終由復(fù)查員對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核。排除未按要求填寫問卷；排除問卷內(nèi)容填寫不完整，尤其基本信息、家庭醫(yī)生簽約滿意度和服務(wù)評(píng)價(jià)相關(guān)問題。審核后，采用雙人平行錄入的方式錄入數(shù)據(jù)，使用EpiData 3.1軟件進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；老年慢性病共病患者滿意度和有用性評(píng)價(jià)影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況分析

共發(fā)放調(diào)查問卷638份，其中有效問卷636份，有效回收率99.69%。納入研究的636例已在社區(qū)簽約家庭醫(yī)生服務(wù)的老年慢性病共病患者中，對(duì)家庭醫(yī)生服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)為一般12例（1.89%）、比較滿意168例（26.42%）、非常滿意456例（71.70%）；對(duì)家庭醫(yī)生有用性評(píng)價(jià)幫助不大11例（1.73%），略有幫助126例（19.81%），幫助很大499例（78.46%）。不同社會(huì)人口學(xué)特征的滿意度和有用性評(píng)價(jià)情況見表1。

不同性別、年齡、婚姻狀況、居住情況、個(gè)人年平均收入、健康狀況自評(píng)、病情了解程度、患病時(shí)間、自理能力和慢性病數(shù)量的老年慢性病共病患者對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；不同工作狀態(tài)、文化程度、戶籍類型的老年慢性病共病患者對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

不同年齡、工作狀態(tài)、婚姻狀況、居住情況、文化程度、戶籍類型、個(gè)人年平均收入、病情了解程度、自理能力的老年慢性病共病患者對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有用性評(píng)價(jià)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；不同性別、健康狀況自評(píng)、患病時(shí)間、慢性病數(shù)量的老年慢性病共病患者對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有用性評(píng)價(jià)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 調(diào)查對(duì)象慢性病患病情況分析

調(diào)查對(duì)象中慢性病患病類型排名前4位的疾病分別是高血壓（83.6%，532/636）、糖尿?。?6.7%，297/636）、高脂血癥（41.2%，262/636）、冠心病（19.8%，129/636）。在排名前13的慢性病中，患有高血壓、高脂血癥以及慢性心力衰竭的老年慢性病共病患者，與未患該類慢性病者對(duì)簽約家庭醫(yī)生的滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；患有慢性心力衰竭、哮喘、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的老年慢性病共病患者，與未患該類慢性病患者對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的有用性評(píng)價(jià)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 老年慢性病共病患者對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度和有用性評(píng)價(jià)影響因素的多因素Logistic回歸分析

將老年慢性病共病患者對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的滿意度和有用性評(píng)價(jià)分別作為因變量，以表1和表2中有差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量（賦值情況見表3），進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。

以老年慢性病共病患者對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)為因變量的多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示：以對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度為一般的患者為參照，患高脂血癥、患病時(shí)間<3年、患4種慢性病以及自理能力為重度依賴的患者相對(duì)于完全自理的患者易做出比較滿意的評(píng)價(jià)，而個(gè)人年平均收入為≤3萬元、>3萬～5萬元、>5萬～10萬元的患者相對(duì)于收入>10萬～20萬的患者更不容易做出比較滿意的評(píng)價(jià)（P<0.05）。

以對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度為一般的患者為參照，年齡為65～69歲的患者相對(duì)于≥70歲的患者，以及患4種慢性病相對(duì)于患5種及以上慢性病患者易做出非常滿意的評(píng)價(jià)，而對(duì)于個(gè)人年平均收入為≤3萬元、>3萬～5萬元和對(duì)病情了解一些或比較了解的患者相對(duì)不容易做出非常滿意的評(píng)價(jià)（P<0.05），見表4。

以老年慢性病共病患者對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有用性評(píng)價(jià)為因變量的多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，以認(rèn)為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)幫助不大為參照，65～69歲的患者相對(duì)≥70歲的患者易做出略有幫助的評(píng)價(jià)，有工作的患者相對(duì)無業(yè)的患者不易做出略有幫助的評(píng)價(jià)（P<0.05）。

65～69歲的患者相對(duì)≥70歲的患者易做出幫助很大的評(píng)價(jià)，患有慢性心力衰竭的患者相對(duì)未患病的患者不易做出幫助很大的評(píng)價(jià)（P<0.05），見表5。

3 討論

2022年發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》中明確提出要在確保服務(wù)質(zhì)量和簽約居民獲得感、滿意度的前提下，逐步推廣和完善家庭醫(yī)生制度的總體要求［9］。而老年慢性病共病患者作為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重點(diǎn)關(guān)注人群，探究影響其成效的重要因素是推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的重要前提。其中，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)一定程度上能反映家庭醫(yī)生對(duì)患者醫(yī)療需求的滿足，而家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有用性評(píng)價(jià)則在一定程度上更能反映家庭醫(yī)生對(duì)于老年共病病情的控制效果，兩者相輔相成，共同體現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)對(duì)老年慢性病共病的管理成效。

3.1 老年慢性病共病患者家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度和有效性評(píng)價(jià)水平較高

本研究中廣東省老年慢性病共病患者對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度和有用性評(píng)價(jià)均處于較高水平，滿意度總體高于吳怡等［10］既往類似研究結(jié)果，與李婕等［11］在廣州市開展的家庭醫(yī)生滿意度調(diào)查結(jié)果接近，而有用性評(píng)價(jià)則缺乏既往研究參考。分析其原因，一方面受到調(diào)查區(qū)域和對(duì)象的影響，廣東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)開展較早且覆蓋較廣，且受經(jīng)濟(jì)發(fā)展因素影響，存在基層醫(yī)療設(shè)施完善、人才引進(jìn)力度大等基礎(chǔ)條件，其家庭醫(yī)生簽約服務(wù)水平易高于其他地區(qū)，而慢性病共病患者更是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象，滿意度和有用性評(píng)價(jià)更易高于普通人群；另一方面，還受到面對(duì)面調(diào)研方式的影響，調(diào)研對(duì)象打分較為寬容，因此滿意度和有用性水平可能高于實(shí)際。在慢性病類型方面，與張家泳等［12］在廣東省中山市開展的老年慢性病共病流行病調(diào)查結(jié)果相似。

3.2 老年慢性病共病患者家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)影響因素分析

老年慢性病共病患者對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的滿意度受多種因素影響。本研究結(jié)果顯示，以對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度一般為參照：患高脂血癥的患者相較于未患者更易做出比較滿意的評(píng)價(jià)，這提示當(dāng)前社區(qū)家庭醫(yī)生對(duì)于高脂血癥患者的管理措施有所成效；而患病時(shí)間更短的患者更容易做出比較滿意的評(píng)價(jià)，可能是由于家庭醫(yī)生還未與患者建立起長(zhǎng)期信任關(guān)系，因此未來應(yīng)該在服務(wù)過程中加強(qiáng)人文關(guān)懷，增強(qiáng)患者信任感，維系良好的醫(yī)患關(guān)系；相對(duì)于患4種慢性病而言患5種及以上老年共病患者更不易做出非常滿意的評(píng)價(jià)，這可能是由于隨著慢性病共病數(shù)量的增加，病情趨于復(fù)雜，老年共病患者的生存質(zhì)量下降［13］，醫(yī)療需求增加，對(duì)于家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的期望提高，因此易導(dǎo)致滿意度相對(duì)更低［14］；重度依賴的老年慢性病共病患者相對(duì)于完全自理患者更易做出比較滿意的評(píng)價(jià)，而更差的自理能力常和更嚴(yán)重的共病情況相關(guān)［15］，缺乏自主性使得患者對(duì)外界幫助更加依賴，更能切實(shí)感受到家庭醫(yī)生簽約服務(wù)帶來的益處，因此滿意度容易更高；個(gè)人年平均收入更低的患者更易做出更低的滿意度評(píng)價(jià)，這與多數(shù)家庭醫(yī)生滿意度調(diào)查結(jié)果存在差異［16］，考慮由于老年共病的治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重［17］，因此對(duì)于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格敏感度更高，更容易降低滿意度；對(duì)病情了解程度越低的患者更易做出滿意度一般的評(píng)價(jià)，考慮到向患者講解病情是家庭醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)容之一，病情講解的易接受程度直接影響患者滿意度［10］，由此可以反映對(duì)病情了解程度較低的患者接受家庭醫(yī)生服務(wù)不夠充足，因此滿意度相對(duì)較低。

3.3 老年慢性病共病患者家庭醫(yī)生簽約服務(wù)有用性評(píng)價(jià)影響因素分析

老年慢性病共病患者對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的有用性評(píng)價(jià)受多種因素影響。本研究結(jié)果顯示，以認(rèn)為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)幫助不大為參照：處于工作狀態(tài)的老年慢性病共病患者比無業(yè)患者的有用性評(píng)價(jià)更低，考慮是由于60歲以上老年人普遍為退休人群，而家庭醫(yī)生簽約服務(wù)較少考慮到工作人群的需求，例如社區(qū)在工作日開展健康體檢和咨詢服務(wù)等，因此處于工作狀態(tài)的老年慢性病共病患者易認(rèn)為家庭醫(yī)生的幫助性較低；相對(duì)較低齡的老年共病患者認(rèn)為家庭醫(yī)生服務(wù)更有幫助，考慮是由于隨年齡的增加，共病的數(shù)量和嚴(yán)重程度增加風(fēng)險(xiǎn)上升且難以逆轉(zhuǎn)，因此家庭醫(yī)生在早期對(duì)患者的病情進(jìn)行預(yù)防和控制效果更佳，因此患者更易感受到幫助；除此之外，結(jié)果顯示患有慢性心力衰竭的患者更容易做出幫助不大的評(píng)價(jià)，提示患者認(rèn)為基層家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)于慢性心力衰竭的管理措施有待加強(qiáng)。

4 小結(jié)

現(xiàn)階段，廣東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)正在從粗放式簽約向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，未來應(yīng)繼續(xù)優(yōu)化老年慢性病共病等重點(diǎn)人群管理，真正做實(shí)、做細(xì)簽約服務(wù)［18］。服務(wù)內(nèi)容方面，需因地制宜開展疾病譜調(diào)查，除老年人較常見的糖尿病、高血壓外，也應(yīng)對(duì)區(qū)域內(nèi)較為集中的如慢性心力衰竭等慢性病進(jìn)行關(guān)注，并逐漸完善老年常見慢性病管理指南。服務(wù)地點(diǎn)方面，應(yīng)積極適應(yīng)廣東省特點(diǎn)，學(xué)習(xí)深圳經(jīng)驗(yàn)，在商貿(mào)區(qū)、工業(yè)園區(qū)等地打造商貿(mào)型家庭醫(yī)生服務(wù)模式，為仍處于工作狀態(tài)的老年人加強(qiáng)慢性病共病的監(jiān)測(cè)與管理。同時(shí)，應(yīng)充分發(fā)揮廣東省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包組合優(yōu)勢(shì)，在基礎(chǔ)服務(wù)包外，各地自主探索個(gè)性化服務(wù)包。例如，為不同收入、年齡的老年慢性病共病患者提供不同價(jià)格和服務(wù)內(nèi)容的分類服務(wù)包；針對(duì)特殊需求開展家庭病床、中醫(yī)藥理療等特殊服務(wù)；對(duì)于獨(dú)居、高齡以及共病較為嚴(yán)重的患者則進(jìn)行特殊標(biāo)記并定期上門隨訪，避免千篇一律的流程式簽約，真正實(shí)現(xiàn)“分類簽約、有償簽約、差別化簽約”。老年慢性病共病患者還需要長(zhǎng)期的自我健康管理，家庭醫(yī)生不能停留在僅向患者提供病情信息的傳統(tǒng)模式，而應(yīng)通過同伴交流會(huì)議、基于互聯(lián)網(wǎng)的信息定制以及寄送健康手冊(cè)等干預(yù)方法，加強(qiáng)患者對(duì)慢性病的自我管理技能，做自己健康的第一負(fù)責(zé)人［19］。而對(duì)于高齡、自理能力較差的老年慢性病共病患者則需積極與其家人溝通，輔以家人的監(jiān)督和照料。此外，政府也應(yīng)該積極配合并給予外部激勵(lì)措施。例如，深圳市通過建立健康服務(wù)積分管理制度，激勵(lì)居民簽約家庭醫(yī)生并建立電子健康檔案［20］。綜上，老年慢性病共病患者作為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的重點(diǎn)服務(wù)人群，在未來還需持續(xù)關(guān)注并不斷優(yōu)化管理模式，努力提高患者滿意度和獲得感，醫(yī)患攜手共同邁向健康老齡社會(huì)。

本研究存在不足之處。首先，本研究中調(diào)查對(duì)象的共病類型由患者自行填寫，因此存在一定自報(bào)偏倚風(fēng)險(xiǎn)。其次，本研究采用自行設(shè)計(jì)的非結(jié)構(gòu)化問卷進(jìn)行調(diào)研，無法進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。最后，本研究中整理歸納的老年慢性病共病患者對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度的影響因素有限，在未來的研究中還應(yīng)進(jìn)一步探討更多影響因素。

作者貢獻(xiàn)：謝可欣、張丹提出主要研究目標(biāo)，負(fù)責(zé)研究的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，研究的實(shí)施，撰寫論文；謝可欣、杜芳進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集與整理，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，圖、表的繪制與展示；張丹進(jìn)行論文的修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制與審查，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

張丹：https：//orcid.org/0000-0002-5699-752X

參考文獻(xiàn)

SKOU S T，MAIR F S，F(xiàn)ORTIN M，et al. Multimorbidity［J］. Nat Rev Dis Primers，2022，8（1）：48. DOI：10.1038/s41572-022-00376-4.

王麗敏，陳志華，張梅，等. 中國(guó)老年人群慢性病患病狀況和疾病負(fù)擔(dān)研究［J］. 中華流行病學(xué)雜志，2019，40（3）：277-283. DOI：10.3760/cma.j.issn.0254-6450.2019.03.005.

王蕭冉，張丹. 慢性病共病對(duì)我國(guó)老年人焦慮癥狀的影響研究：基于傾向性評(píng)分匹配［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2023，26（29）：3622-3627. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0140.

LIU X J，SONG F，LIU F Y，et al. Multiple chronic conditions among older adults in China：differences in socio-demographic characteristics［J］. Heliyon，2022，8（10）：e11129. DOI：10.1016/j.heliyon.2022.e11129.

MCGILTON K S，VELLANI S，YEUNG L，et al. Identifying and understanding the health and social care needs of older adults with multiple chronic conditions and their caregivers：a scoping review［J］. BMC Geriatr，2018，18（1）：231. DOI：10.1186/s12877-018-0925-x.

國(guó)務(wù)院辦公廳. 國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)中國(guó)防治慢性病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2017—2025年）的通知［J］. 中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院公報(bào)，2017（7）：17-24.

孫寅，韓躍紅，張桂蕾，等. 昆明市老年慢性病患者基層首診和家庭醫(yī)生簽約影響因素分析［J］. 醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2021，

34（11）：16-20. DOI：10.13723/j.yxysh.2021.11.004.

柯思思，郭燕，嚴(yán)亞瓊. 武漢市居民家庭醫(yī)生簽約情況及影響因素分析［J］. 中國(guó)健康教育，2022，38（11）：1022-1027. DOI：10.16168/j.cnki.issn.1002-9982.2022.11.012.

疾控局，衛(wèi)生健康委，財(cái)政部，等. 關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見［J］. 中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院公報(bào)，2022（19）：61-64.

吳怡，韓相如，錢東福，等. 家庭醫(yī)生簽約服務(wù)下農(nóng)村老年慢性病患者用藥服務(wù)滿意度及影響因素研究［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2021，24（10）：1205-1210. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2020.00.411.

李婕，朱先，曾志嶸. 基于利益相關(guān)者角度的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度研究［J］. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2022，39（8）：24-28，33. DOI：10.14055/j.cnki.33-1056/f.2022.08.016.

張家泳，叢守婧，麥勇強(qiáng)，等. 廣東省中山市中老年人慢性病共病現(xiàn)狀調(diào)查及流行病學(xué)分析［J］. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2018，34（9）：1320-1323. DOI：10.3969/j.issn.1009-5519.2018.09.013.

吳怡，韓相如，錢東福，等. 江蘇省農(nóng)村老年慢性病患者生命質(zhì)量研究［J］. 醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2020，33（12）：76-80. DOI：10.13723/j.yxysh.2020.12.015.

李學(xué)成. 家庭醫(yī)生服務(wù)制度的健康倫理、現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)與機(jī)制完善［J］. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2024，45（1）：37-41.

原溫佩. 老年人自理能力的潛在類別分析及多重慢病患病模式探討［D］. 太原：山西醫(yī)科大學(xué)，2022.

張玉杰，尹文強(qiáng)，閆語，等. 中國(guó)居民對(duì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度的Meta分析［J］. 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2021，21（10）：1148-1153. DOI：10.7507/1672-2531.202106177.

PENG P X，LI J，WANG L P，et al. An analysis of socioeconomic factors on multiple chronic conditions and its economic burden：evidence from the National Health Service Survey in Yunnan Province，China［J］. Front Public Health，2023，11：1114969. DOI：10.3389/fpubh.2023.1114969.

莫海韻，羅志榮，歐文森，等. 廣東省欠發(fā)達(dá)地區(qū)居民家庭醫(yī)生式服務(wù)簽約現(xiàn)狀及服務(wù)需求的影響因素研究［J］. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20（28）：3482-3487. DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.28.007.

ALLEGRANTE J P，WELLS M T，PETERSON J C. Interventions to support behavioral self-management of chronic diseases［J］. Annu Rev Public Health，2019，40：127-146. DOI：10.1146/annurev-publhealth-040218-044008.

曾華堂，鄭義，杜芳，等. 深圳市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革成效與思考［J］. 中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2021，41（9）：636-639. DOI：10.19955/j.cnki.1005-5916.2021.09.006.

（收稿日期：2023-10-05；修回日期：2024-03-01）

（本文編輯：毛亞敏）