ST 段抬高型心肌梗死患者高度房間阻滯與新發(fā)心房顫動的關(guān)系

陳磊 張冬冬 陳文蘇 陸遠

雖然經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）可大大提高ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急性期的生存率，但再灌注治療后的并發(fā)癥仍是一個重大挑戰(zhàn)[1]。隨著人口老齡化加劇，我國心血管疾病的防治仍然任重道遠[2]。心房顫動（房顫）是最常見的心律失常，來自不同人群的研究均報告其患病率較高[3]。房顫與缺血性腦卒中的發(fā)展密切相關(guān)，但長期抗凝治療往往有出血風(fēng)險。因此，當(dāng)急性心肌梗死和房顫同時發(fā)生時，對疾病的風(fēng)險分層和治療方案的選擇對于醫(yī)生來說可能是一個挑戰(zhàn)[4]。更讓人擔(dān)憂的是，急性心肌梗死患者中新發(fā)房顫的發(fā)生率高達20%，且新發(fā)房顫是預(yù)后較差的獨立危險因素[5]。在對STEMI 患者的長期隨訪中，一過性的新發(fā)房顫也被證明與腦卒中發(fā)生風(fēng)險增加有關(guān)[6]。STEMI患者新發(fā)房顫的確切機制比較復(fù)雜，包括心房壓升高、心房缺血和繼發(fā)性炎癥反應(yīng)等[7]。因此，有必要更多地探索STEMI 患者中新發(fā)房顫的風(fēng)險標志物。

房間阻滯（interatrial block，IAB）是左右心房之間的傳導(dǎo)延遲，在心電圖上表現(xiàn)為P 波持續(xù)時間≥120 ms。高度IAB 表現(xiàn)為P 波持續(xù)時間≥120 ms，下壁導(dǎo)聯(lián)呈雙相（正、負）形態(tài)[8]，這種雙相模式是由于Bachmann 束完全阻斷導(dǎo)致左心房逆行激活。這種不正常的傳導(dǎo)破壞了正常的電活動，并通過改變心房基質(zhì)誘發(fā)心律失常。既往研究表明，IAB 與心房結(jié)構(gòu)和功能的改變有關(guān)，與房顫的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[9]。高度IAB 是一種在心電圖上被認為是心房纖維化的表現(xiàn)，為心房結(jié)構(gòu)和功能評估提供了一種更快、更容易獲得的替代標志物[10]。目前鮮有在STEMI 患者中評估IAB 與新發(fā)房顫關(guān)系的研究報道。本研究旨在探討接受急診PCI 的STEMI 患者中IAB 與住院期間新發(fā)房顫的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究為單中心回顧性觀察性研究，連續(xù)納入2019 年9 月至2022 年6 月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院診斷為STEMI 的916 例患者。納入標準：（1）癥狀出現(xiàn)后12 h 內(nèi)行急診PCI；（2）患者在接受急診PCI 后入住心內(nèi)科進行持續(xù)心電圖監(jiān)測。排除標準：（1）年齡＜18 歲；（2）入院前有房性心律失常病史或入院時存在房性心律失常；（3）有心肌梗死病史；（4）嚴重腎功能不全[估算腎小球濾過率（eGFR）＜30 ml/（min·1.73 m2）；（5）惡性或炎癥性疾??；（6）嚴重瓣膜性心臟病；（7）甲狀腺功能障礙（高敏促甲狀腺激素＜0.27 mIU/L）。本研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審查批準（受理號：XYFY2023-KL203-01）。

1.2 資料收集及相關(guān)定義

收集所有入組患者的臨床基線信息，包括性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙史和既往病史、冠狀動脈造影結(jié)果、出現(xiàn)新發(fā)房顫前的用藥情況等。入院后采集靜脈血進行實驗室分析。新發(fā)房顫定義為：患者無房顫病史，住院期間首次出現(xiàn)房顫[11]。

IAB 的測量：所有胸痛患者在本院首次就診時進行標準的12 導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，將心電圖掃描后上傳至中國胸痛中心官方平臺，將圖像放大10 倍并使用CARDIO （Iconico，美國）半自動卡尺進行分析。每張心電圖由兩名獨立的審查員盲檢。部分IAB 定義為：P 波持續(xù)時間≥120 ms，下壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)）無雙相P 波；高度IAB 定義為：P 波持續(xù)時間≥120 ms，下壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF 導(dǎo)聯(lián)）出現(xiàn)雙相P 波[8]，見圖1。

圖1 心電圖上房間阻滯的測量

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件和R 語言進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。服從正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗進行分析；不服從正態(tài)分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，使用非參數(shù)檢驗（Mann-WhineyU檢驗）進行分析。計數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法進行統(tǒng)計分析。將具有顯著性（P＜0.05）或被認為有臨床影響的變量采用逐步向前法納入Logistic 回歸分析，評估STEMI 患者住院期間新發(fā)房顫的影響因素。采用凈重分類指數(shù)（NRI）、綜合判別改善指數(shù)（IDI）、C 指數(shù)來評價影響因素的附加價值。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 有或無新發(fā)房顫患者的基線特征比較（表1）

表1 有或無新發(fā)心房顫動患者的基線特征比較（±s）

表1 有或無新發(fā)心房顫動患者的基線特征比較（±s）

項目無新發(fā)心房顫動的患者 (n=827)新發(fā)心房顫動患者 (n=89)P 值女性[例 (%)]214 (25.9)31 (34.8)0.070年齡 (歲)62.62±12.9572.04±9.20＜0.001心率 (次/min)79.37±14.0081.26±14.670.229體重指數(shù) (kg/m2)24.65±3.4325.57±5.130.104收縮壓 (mmHg)126.44±20.82124.66±26.110.536舒張壓 (mmHg)78.65±13.6378.66±14.930.993吸煙史[例 (%)]347 (42.0) 29 (32.6)0.088高血壓[例 (%)]347 (42.0)43 (48.3)0.249糖尿病[例 (%)]208 (25.2)19 (21.3)0.813腦卒中[例 (%)]100 (12.1)10 (11.2)0.946住院天數(shù) (d)6.44±2.347.00±2.850.078死亡[例 (%)]20 (2.4)3 (3.4)0.850實驗室指標hs-TnT 峰值 (ng/L)*2 832.00 (1 188.00, 5 584.00)3 827.00 (1 414.00, 6 962.00)0.036 NT-proBNP 峰值 (pg/ml)*1 980.68 (1 040.53, 4 075.45)3 892.27 (2 344.09, 6 911.04)＜0.001 hs-CRP 峰值 (mg/L)*26.20 (8.90, 71.60)35.40 (12.35, 110.20)0.016

（續(xù)表1）

表1 有或無新發(fā)心房顫動患者的基線特征比較（±s）

注：IAB：房間阻滯；hs-TnT：高敏肌鈣蛋白T；NT-proBNP：N 末端B 型利鈉肽原；hs-CRP：高敏C 反應(yīng)蛋白；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。*：以M（Q1，Q3） 表示。1 mmHg=0.133 kPa

項目無新發(fā)心房顫動的患者 (n=827)新發(fā)心房顫動患者 (n=89)P 值總膽固醇 (mmol/L)4.38±1.094.26±1.140.296甘油三酯 (mmol/L)1.54±1.191.67±1.090.335低密度脂蛋白膽固醇 (mmol/L)2.72±0.892.63±0.970.353高密度脂蛋白膽固醇 (mmol/L)1.02±0.291.01±0.270.727用藥情況[例 (%)]他汀類藥物777 (94.0)85 (95.5)0.555 ACEI/ARB431 (52.1)53 (59.6)0.182 β 受體阻滯劑663 (80.2)76 (85.4)0.236阿司匹林811 (98.1)88 (98.9)0.590 P2Y12 抑制劑803 (97.1)89 (100)0.103左心室射血分數(shù) (%)51.73±6.6247.26±9.37＜0.001 Killip 心功能分級[例 (%)]＜0.001Ⅰ級703 (85.0)61 (68.5)Ⅱ級58 (7.0)8 (9.0)Ⅲ級20 (2.4)6 (6.7)Ⅳ級46 (5.6)14 (15.7)罪犯血管[例 (%)]0.128左前降支408 (49.3)33 (37.1)左回旋支93 (11.2)11 (12.4)右冠狀動脈 302 (36.5)43 (48.3)其他冠狀動脈 24 (2.9)2 (2.2)P 波持續(xù)時間 (ms)112.18±14.24127.90±17.73＜0.001 IAB[例 (%)]228 (27.6)41 (46.1)＜0.001部分IAB[例 (%)] 185 (22.4)27 (30.3)0.090高度IAB[例 (%)] 43 (5.2)14 (15.7)＜0.001

在本研究納入的916 例STEMI 患者中，269 例（29.4%）檢測到IAB，其中57 例（21.2%）患者為高度IAB。共89 例（9.7%）患者在住院期間檢測到新發(fā)房顫。

與無新發(fā)房顫的患者相比，新發(fā)房顫患者的年齡較大[（62.62±12.95）歲 vs. （72.04±9.20）歲]，高敏肌鈣蛋白T（hs-TnT）峰值[2 832.00（1 188.00，5 584.00） ng/L vs. 3 827.00（1 414.00，6 962.00）ng/L]、N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）峰值[1 980.68（1 040.53，4 075.45）pg/ml vs. 3 892.27（2 344.09，6 911.04） pg/ml]和高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP） 峰值[26.20（8.90，71.60）mg/L vs. 35.40（12.35，110.20）mg/L]均更高，P 波持續(xù)時間較長[（112.18±14.24）ms vs. （127.90±17.73）ms]、有IAB（27.6% vs. 46.1%）和高度IAB（5.2% vs. 15.7%）的患者比例更高，而左心室射血分數(shù)[（51.73±6.62）% vs. （47.26±9.37）%]顯著降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）。

2.2 評估STEMI 患者住院期間新發(fā)房顫影響因素的單因素和多因素Logistic 回歸分析（表2）

表2 評估STEMI 患者住院期間新發(fā)心房顫動影響因素的單因素和多因素Logistic 回歸分析(n=916)

單因素回歸分析結(jié)果顯示，年齡、hs-TnT 峰值、NT-proBNP 峰值、hs-CRP 峰值、左心室射血分數(shù)、Killip 心功能分級＞Ⅰ級、右冠狀動脈病變、高度IAB 與STEMI 患者住院期間新發(fā)房顫相關(guān)。

采用逐步向前法將以上變量納入到多因素回歸分析模型中，結(jié)果顯示，年齡（OR=1.070，95%CI：1.045～1.095，P＜0.001）、左心室射血分數(shù)（OR=0.929，95%CI：0.901～0.957，P＜0.001）、 右冠狀動脈病變（OR=1.672，95%CI：1.042～2.683，P=0.033）和高度IAB（OR=4.007，95%CI：1.973～8.138，P＜0.001）為STEMI 患者住院期間新發(fā)房顫的獨立影響因素。

2.3 STEMI 患者住院期間新發(fā)房顫影響因素的識別準確度和再分類準確度

根據(jù)多因素回歸分析結(jié)果，建立包含年齡、左心室射血分數(shù)和右冠狀動脈病變在內(nèi)的新發(fā)房顫風(fēng)險預(yù)測模型（臨床模型）。

將高度IAB 加入到上述新發(fā)房顫風(fēng)險預(yù)測模型中后，結(jié)果顯示，該模型的IDI 和NRI 均明顯提高，C 指數(shù)達0.742（表3）。

表3 高度IAB 對STEMI 患者住院期間新發(fā)心房顫動風(fēng)險預(yù)測模型的附加價值

3 討論

本研究的主要發(fā)現(xiàn)如下：（1）29.4%的STEMI患者檢測到IAB，9.7%的患者住院期間出現(xiàn)新發(fā)房顫；（2）年齡、左心室射血分數(shù)、右冠狀動脈病變、高度IAB 是STEMI 患者住院期間新發(fā)房顫的獨立影響因素；（3）將高度IAB 增添到新發(fā)房顫風(fēng)險預(yù)測模型中后，該模型對新發(fā)房顫的預(yù)測準確率有所提高。

既往研究顯示，STEMI 患者住院期間新發(fā)房顫發(fā)生率為5.5%～14.2%[12-13]，本研究中發(fā)病率為9.7%。與竇性心律患者相比，新發(fā)房顫患者年齡較大，左心室射血分數(shù)較低，右冠狀動脈病變比例較高，房顫的這些傳統(tǒng)風(fēng)險標志物已被廣泛認可[14]。然而，由于心肌梗死后房顫風(fēng)險增加以及新發(fā)房顫患者的治療選擇有限，因此有必要探索更多的風(fēng)險標志物。

由于P 波較小，心電圖上IAB 可能經(jīng)常被忽略。既往研究表明，高度IAB 患者預(yù)后較差[15]，且其房顫發(fā)生風(fēng)險有增加的趨勢，高度IAB 與房顫的發(fā)生獨立相關(guān)[16]。在普通人群[17]、高CHADS2評分患者[18]、心力衰竭患者[10]和既往腦卒中患者[19]中，均發(fā)現(xiàn)了類似的現(xiàn)象。這些研究引起了人們對IAB 的關(guān)注。與房室阻滯一樣，IAB 也被分為不同程度的傳導(dǎo)阻滯，高度IAB 常提示更嚴重的房間阻滯。組織學(xué)研究證實，心房纖維化是IAB 的病理基礎(chǔ)，它為房性心律失常的發(fā)生提供了充分的底物[20]。一項基于人群的動脈粥樣硬化風(fēng)險（ARIC）研究顯示，即使調(diào)整基線特征后，高度IAB 患者中房顫發(fā)生率也明顯高于非高度IAB 患者[17]。在近年的Meta 分析中，高度IAB 也被證實可預(yù)測新發(fā)心房顫動[16]。

在本研究中，多因素Logistic 回歸分析顯示，高度IAB 是STEMI 患者住院期間新發(fā)房顫的獨立影響因素，這可能和多個因素有關(guān)。IAB 患者左心房激活延遲可能是關(guān)鍵因素。這種延遲激活導(dǎo)致左心房壓力增加，導(dǎo)致心房纖維化和結(jié)構(gòu)重構(gòu)。Goyal等[21]發(fā)現(xiàn)，IAB 患者左心房反應(yīng)延遲，收縮力差，左心房功能障礙程度與IAB 的電延遲程度有關(guān)。在此前的一項研究中，斑點追蹤超聲心動圖顯示，高度IAB 患者表現(xiàn)出心房大量纖維化和心房應(yīng)變降低[22]，心房纖維化可能與高度IAB 和房顫的惡性循環(huán)有關(guān)。有研究表明，IAB 患者的年齡較大，高血壓患病率較高，這是心肌纖維化和心臟重構(gòu)的常見危險標志物[17]。此外，IAB 和房顫之間的相關(guān)性與心房缺血有關(guān)，特別是在Bachmann 束，其血供來源是竇性動脈的一個分支，最常起源于右冠狀動脈近端[23]。此前研究表明，梗死相關(guān)動脈累及心房分支與心肌梗死后新發(fā)房顫的高發(fā)生率相關(guān)[24]。álvarez-García等[25]發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈成形術(shù)中發(fā)生房支閉塞的患者新發(fā)IAB 的風(fēng)險高3 倍。右冠狀動脈病變作為一個共同的危險因素，可解釋STEMI 患者高度IAB 和新發(fā)房顫之間的密切聯(lián)系。此外，將高度IAB 添加到包含傳統(tǒng)風(fēng)險標志物的新發(fā)房顫風(fēng)險預(yù)測模型中后，可提高對STEMI 患者住院期間新發(fā)房顫的預(yù)測價值。因此，對于出現(xiàn)高度IAB 的STEMI 患者，臨床醫(yī)生可能需要更密切地監(jiān)測新發(fā)房顫的發(fā)生。

本研究的局限性：首先，本研究為單中心回顧性研究，樣本量有限，可能存在一些不可規(guī)避的偏倚。其次，本研究僅針對住院期間的新發(fā)房顫，而出院后長期伴隨的房顫同樣具有重要的臨床意義，但目前的隨訪數(shù)據(jù)不足。第三，本研究納入的人群為接受急診PCI 的STEMI 患者，其結(jié)果可能并不適用于所有冠狀動脈疾病患者。最后，心臟磁共振成像和組織學(xué)可以很好地評估心肌纖維化，但本研究未開展相關(guān)檢查。

總之，本研究結(jié)果表明，高度IAB 是STEMI 患者住院期間新發(fā)房顫的獨立影響因素，有助于改善對STEMI 患者住院期間新發(fā)房顫風(fēng)險的預(yù)測。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突