中國(guó)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)現(xiàn)狀和地區(qū)差異

國(guó)家心血管系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心血管外科工作組

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）是通過切除增厚的頸動(dòng)脈內(nèi)膜和粥樣硬化斑塊，改善腦部血供并預(yù)防因斑塊脫落導(dǎo)致腦卒中的主流手術(shù)方法，迄今已有近70 年歷史[1]。隨著對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的研究不斷深入，CEA 被視為治療頸動(dòng)脈狹窄的有效方法[2-3]。本研究借助醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（HQMS），提取2021 年全國(guó)范圍內(nèi)的CEA 病例數(shù)據(jù)，對(duì)我國(guó)CEA 發(fā)展現(xiàn)狀和地區(qū)醫(yī)療數(shù)據(jù)差異進(jìn)行分析。

1 2021 年CEA 醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)介紹

1.1 數(shù)據(jù)來源

本報(bào)告數(shù)據(jù)主要來源于HQMS。HQMS 數(shù)據(jù)庫（https://www.hqms.org.cn/login.jsp）提供醫(yī)院質(zhì)量常態(tài)化監(jiān)控與評(píng)審，本研究納入2021 年HQMS 心血管疾病數(shù)據(jù)庫住院患者病案首頁數(shù)據(jù)。包括2 042 家三級(jí)醫(yī)院和3 309 家二級(jí)醫(yī)院共19 585 472 例心血管病相關(guān)住院患者。對(duì)CEA 患者的整體醫(yī)療水平、患者特征、診療結(jié)局、區(qū)域差異等重要指標(biāo)進(jìn)行分析，同時(shí)結(jié)合國(guó)際數(shù)據(jù)，分析我國(guó)CEA 醫(yī)療現(xiàn)狀。

1.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分類

以國(guó)家臨床版3.0（ICD-9）手術(shù)操作編碼庫CEA 操作編碼38.1200x003、38.1201、38.1202 為檢索條件，對(duì)2021 年全年全國(guó)范圍內(nèi)的CEA 患者病案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

按經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平將各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市） 分為東部地區(qū)，包括北京、天津、河北、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南、遼寧、吉林、黑龍江；中部地區(qū)，包括山西、安徽、江西、河南、湖北、湖南；西部地區(qū)，包括內(nèi)蒙古、廣西、重慶、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆（含新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)）。

本次報(bào)告主要分析三種離院方式：醫(yī)囑離院、非醫(yī)囑離院和院內(nèi)死亡。這三種方式是根據(jù)患者是否遵循醫(yī)生的出院建議而劃分。非醫(yī)囑離院率指患者或家屬出于個(gè)人原因違背醫(yī)囑要求拒絕或放棄治療出院的情況。分析非醫(yī)囑離院率有助于了解醫(yī)療服務(wù)水平，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

將檢索獲得的數(shù)據(jù)匯總并錄入，對(duì)我國(guó)開展CEA 的地區(qū)、醫(yī)院的治療水平以及接受CEA 的人群分布特征（性別、年齡、診斷、合并癥、入院方式等）進(jìn)行分析。

2 CEA 整體質(zhì)量分析

2021 年HQMS 納入行CEA 患者共10 783 例，平均年齡（65.8±7.9）歲，男性占比82%，女性占比18%。其中三級(jí)醫(yī)院9 939 例（92%），二級(jí)醫(yī)院844例（8%）。福建、廣西、甘肅、陜西、重慶、貴州、寧夏、海南和青海納入的手術(shù)例數(shù)不足100 例，西藏、中國(guó)香港、中國(guó)澳門和中國(guó)臺(tái)灣數(shù)據(jù)暫缺，暫不納入后續(xù)各省差異分析。

2.1 院內(nèi)結(jié)局

2021 年行CEA 的10 783 例住院患者中，總體醫(yī)囑離院率為95.8%，院內(nèi)死亡率為0.3%，非醫(yī)囑離院率為2%。2021 年醫(yī)囑離院率最高的五個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)為江西（100%）、湖北（99.2%）、云南（99.1%）、江蘇（99.1%）和北京（99.1%）,高于總體醫(yī)囑離院率（95.8%）的省(自治區(qū)、直轄市)詳見圖1。

圖1 2021 年我國(guó)高于總體醫(yī)囑離院率的各省 （自治區(qū)、直轄市）CEA 患者結(jié)局

2.2 住院時(shí)長(zhǎng)

2021 年接受CEA 的住院患者中，平均住院時(shí)長(zhǎng)為（15.6±10.0）d，住院時(shí)長(zhǎng)中位數(shù)為14（10，19）d。住院時(shí)長(zhǎng)中位數(shù)最短的三個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）為吉林[8（6，13）d]、北京[10（7，14）d]及上海[11（8，13）d]，住院時(shí)長(zhǎng)中位數(shù)低于總體（14 d）的省（自治區(qū)、直轄市） 詳見圖2。

圖2 2021 年我國(guó)低于總體的平均住院時(shí)長(zhǎng)的各省 （自治區(qū)、直轄市）CEA 患者住院時(shí)長(zhǎng)

2.3 診療費(fèi)用

2021 年接受CEA 的住院患者中，平均總費(fèi)用為46 675 元。平均總費(fèi)用最低的五個(gè)省（自治區(qū)、直轄市）為安徽（31 763 元）、內(nèi)蒙古（31 874 元）、浙江（34 902 元）、河南（38 970 元）及江西（39 090元），平均總費(fèi)用低于總體（46 675 元）的省（自治區(qū)、直轄市） 詳見圖3。

圖3 2021 年我國(guó)低于平均總費(fèi)用的各省 （自治區(qū)、直轄市）CEA 患者住院費(fèi)用構(gòu)成

3 患者特征與診療結(jié)果

2021 年行CEA 的10 783 例患者中有85%的患者經(jīng)門診途徑入院，14%的患者經(jīng)急診入院，1%經(jīng)其他途徑入院。患者病案首頁的主要出院診斷詳見圖4。該組患者的常見合并癥包括高血壓7 499例（70%）、糖尿病3 436 例（32%）。由于全國(guó)診斷方式并不統(tǒng)一，合并高脂血癥的數(shù)據(jù)暫時(shí)無法準(zhǔn)確獲取。

4 醫(yī)院級(jí)別與診療結(jié)果

2021 年，8%的CEA 在二級(jí)醫(yī)院進(jìn)行，二、三級(jí)醫(yī)院院內(nèi)死亡率、非醫(yī)囑離院率以及30 d 內(nèi)再住院率見圖5。

圖5 2021 年我國(guó)二、三級(jí)醫(yī)院與總體CEA 患者住院結(jié)局

三級(jí)醫(yī)院手術(shù)患者住院時(shí)長(zhǎng)平均為（15.4±9.8）d，二級(jí)醫(yī)院平均住院時(shí)長(zhǎng)（17.7±12.3）d。

5 區(qū)域特征與診療結(jié)果

2021 年我國(guó)CEA 量東部地區(qū)手術(shù)占比為66.3%，中部地區(qū)占比為23.3%，西部地區(qū)占比為10.4%，三個(gè)區(qū)域CEA 院內(nèi)死亡率、非醫(yī)囑離院率以及30 d 內(nèi)再住院率統(tǒng)計(jì)如圖6 所示。

圖6 2021 年我國(guó)各區(qū)域CEA 患者住院結(jié)局

東部地區(qū)、中部地區(qū)和西部地區(qū)平均住院時(shí)長(zhǎng)分別為（14.2±10.0）d、（18.4±9.4）d 和（17.7±9.1）d。

6 分析與展望

CEA 是治療頸動(dòng)脈狹窄的主要手術(shù)方式之一，已被多項(xiàng)指南和研究列為治療頸動(dòng)脈狹窄的首選方案[3-5]。CEA 已在國(guó)內(nèi)大部分省份推廣和開展，近年來手術(shù)量逐步增加，然而至今尚缺乏對(duì)全國(guó)CEA現(xiàn)狀的大樣本統(tǒng)計(jì)分析。

報(bào)告發(fā)現(xiàn)，與國(guó)外CEA 統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相比[6-7]，我國(guó)行CEA 的患者的年齡較低，14%的患者經(jīng)急診入院，提示我國(guó)腦血管疾病的三級(jí)預(yù)防仍有較大的進(jìn)步空間。高血壓作為CEA 最常見的并發(fā)癥之一，調(diào)查顯示[8]，2012～2015 年我國(guó)中青年高血壓人群的控制率為16.7%，治療控制率為40.2%，同時(shí)期美國(guó)的成年人高血壓控制率為53.8%[9]，治療控制率為72.2%。我國(guó)高血壓患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)較為有限，這可能是導(dǎo)致我國(guó)CEA 患者年齡較發(fā)達(dá)國(guó)家偏低的原因之一。應(yīng)加大腦血管疾病預(yù)防知識(shí)的科普宣傳，盡早預(yù)防，適時(shí)篩查，尤其對(duì)血壓、血糖、血脂水平高于正常水平、具有頸動(dòng)脈狹窄危險(xiǎn)因素的患者[10]，要加強(qiáng)疾病的科普力度。

我國(guó)接受CEA 的男性患者占82%，明顯高于發(fā)達(dá)國(guó)家普遍報(bào)道的男性比例（60%左右）[6]，根據(jù)《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2022》的調(diào)查顯示[11]，2018 年我國(guó)≥15 歲的人群中，男性吸煙率為50.5%，遠(yuǎn)高于女性的吸煙率2.1%；男性的平均每日純酒精攝入量≥61 g，高于女性的≥41 g。另據(jù)一項(xiàng)納入30～59 歲中青年共229 593 名研究對(duì)象的調(diào)查顯示[8]，此年齡段我國(guó)男性高血壓正常高值的檢出率與患病率均高于女性，且女性高血壓患者的知曉率、控制率及治療率均高于男性。男性對(duì)該類疾病控制及治療的忽視、不良的生活習(xí)慣可能是我國(guó)CEA 的男性患者比例偏高的原因。

從醫(yī)院級(jí)別上講，二級(jí)醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主體，數(shù)量多，分布廣，但僅有8%的CEA 在二級(jí)醫(yī)院開展，二級(jí)醫(yī)院CEA 的質(zhì)和量均有巨大的提升空間。二級(jí)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用低于三級(jí)醫(yī)院，可能與二級(jí)醫(yī)院缺乏部分檢查設(shè)備、治療手段及手術(shù)耗材等有關(guān)。從地域上講，CEA 在我國(guó)東部占比最高，手術(shù)大省也多集中在東部地區(qū)，這與醫(yī)療資源分布及頸動(dòng)脈狹窄閉塞性疾病的地區(qū)發(fā)病率密切相關(guān)[12-13]。各省住院結(jié)局、住院平均時(shí)長(zhǎng)等存在一定差異，尤其在手術(shù)量大的地區(qū)，院內(nèi)死亡及非醫(yī)囑離院率占比相對(duì)越低。不同級(jí)別、不同地域和手術(shù)量的醫(yī)院，CEA 院內(nèi)死亡率、非醫(yī)囑離院率有區(qū)別，一方面提示CEA 具有較高技術(shù)門檻，應(yīng)該建立主刀醫(yī)生和手術(shù)團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)考核制度、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，另一方面提示應(yīng)加大對(duì)薄弱地區(qū)和二級(jí)醫(yī)院檢查評(píng)估、診療手段、相關(guān)設(shè)施設(shè)備的投入，以期在薄弱地區(qū)和二級(jí)醫(yī)院推廣該技術(shù)并獲得更好的治療效果，推動(dòng)CEA 在我國(guó)的普及發(fā)展。

Johal 等[7]的調(diào)查顯示，英國(guó)2017 年人口總數(shù)為6 605.9 萬人，同年實(shí)施CEA 數(shù)量為3 482 例，約占總?cè)丝诘?.527‰。本研究顯示，中國(guó)行CEA 總例數(shù)僅約占總?cè)丝诘?.076‰（2021 年中國(guó)人口14.13 億人,數(shù)據(jù)來源中國(guó)統(tǒng)計(jì)局官網(wǎng)），側(cè)面反映中國(guó)CEA年手術(shù)量與發(fā)達(dá)國(guó)家相比存在巨大差距，CEA 技術(shù)在國(guó)內(nèi)還需進(jìn)一步普及，需要培訓(xùn)更多合格的術(shù)者。

數(shù)據(jù)顯示，與國(guó)外研究相比，我國(guó)的CEA 可以通過較低的支出達(dá)到良好的結(jié)果。我國(guó)CEA 平均治療總費(fèi)用為46 675 元，低于美國(guó)2009～2012 年無癥狀CEA 患者的平均治療總費(fèi)用9 942 美元[6]以及有癥狀CEA 患者的平均治療總費(fèi)用16 882 美元。此外，我國(guó)CEA患者院內(nèi)死亡率為0.3%、非醫(yī)囑離院率2%、30 d 再入院率為2.1%，根據(jù)Sutzko 等[6]的研究結(jié)果，美國(guó)的CEA 患者死亡率為0.76%～2.49%，嚴(yán)重并發(fā)癥率2.05%～22.68%、30 d 再入院率為6.02%～26.08%，Reddy 等[14]通過PubMed 和世界科學(xué)數(shù)據(jù)庫對(duì)CEA進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)30 d 全因死亡率為0.93%，可見我國(guó)的死亡率、并發(fā)癥率、再入院率等指標(biāo)不遜于發(fā)達(dá)國(guó)家。但發(fā)達(dá)國(guó)家CEA 住院時(shí)間非常短，有癥狀的患者平均住院時(shí)間4～9 d，無癥狀的患者平均住院時(shí)間僅1～3 d[7,[15]，短于中國(guó)平均住院時(shí)長(zhǎng)（15.6±10.0） d。發(fā)達(dá)國(guó)家多數(shù)患者在社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行術(shù)后康復(fù)，其系統(tǒng)性的轉(zhuǎn)院和分級(jí)診療制度[16]可以很好地發(fā)揮具有CEA 資質(zhì)醫(yī)院的能動(dòng)性，值得借鑒。

綜上所述，CEA 的療效已得到國(guó)內(nèi)外充分肯定，但中國(guó)CEA 省際差異不容忽視，普及CEA 技術(shù)、加強(qiáng)對(duì)頸動(dòng)脈狹窄疾病的科普顯得尤為重要。由于我國(guó)人口基數(shù)龐大，CEA 整體規(guī)模仍然相對(duì)較小。CEA 的同質(zhì)化還有很大提升空間。

工作組成員（按姓氏筆畫排序）：王偉（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院），戈小虎（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院），方坤（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），左?。哲娷娽t(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院），畢偉（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院），李震（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院），李擁軍（北京醫(yī)院），李曉強(qiáng)（蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院），李毅清（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院），肖占祥（海南省人民醫(yī)院），吳學(xué)君（山東省立醫(yī)院），吳巍巍（北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院），辛世杰（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），張小明（北京大學(xué)人民醫(yī)院），張鴻坤（浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院），陸清聲（海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院），陳忠（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院），范博文（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），羅明堯（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），周為民（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院），鄭月宏（北京協(xié)和醫(yī)院），趙紀(jì)春（四川大學(xué)華西醫(yī)院），郝斌（山西大醫(yī)院），胡何節(jié)（中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院），姜維良（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院），郭偉（中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院），郭平凡（福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院），郭媛媛（云南省阜外心血管病醫(yī)院），常光其（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院），符偉國(guó)（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院），覃曉（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院），舒暢（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院），戴向晨（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院）

數(shù)據(jù)匯集、分析及初稿撰寫人員：羅明堯、高匯雯、范博文、韓輝、方坤、舒暢（單位均為中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）

審核、修改及定稿專家：羅明堯、舒暢（單位均為中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院）

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突