醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)案例庫(kù)建設(shè)實(shí)踐

趙樹華,王華偉

(昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖遺傳科, 昆明 650032; △通訊作者)

20世紀(jì)20年代,哈佛大學(xué)商學(xué)院提出了案例教學(xué)法并應(yīng)用到教學(xué)中。該方法根據(jù)教學(xué)內(nèi)容引入典型案例,提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、積極性,有助于學(xué)生更深刻理解和掌握教學(xué)內(nèi)容[1]。

醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)涉及數(shù)千種疾病,包括單基因病、多基因病、染色體病、體細(xì)胞遺傳病等。醫(yī)學(xué)遺傳科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(住培)要求完成數(shù)目異常性染色體病、微結(jié)構(gòu)異常染色體病、遺傳代謝病、皮膚系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、眼科耳科疾病、腫瘤/癌癥綜合征9類共61種遺傳病[2]。鑒于這些遺傳病涉及學(xué)科多、發(fā)病機(jī)制復(fù)雜的特點(diǎn),案例教學(xué)非常適合醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)。多個(gè)研究表明,在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)中,案例教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法相比可取得更好的教學(xué)效果[3,4]。

目前,案例教學(xué)在醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教學(xué)中得到較為廣泛的應(yīng)用[4-6]。然而,多數(shù)教學(xué)案例由授課教師自行整理,缺乏系統(tǒng)性,不利于教學(xué)資源的整合。教學(xué)團(tuán)隊(duì)依據(jù)教學(xué)大綱,篩選和收集病例,并對(duì)病例進(jìn)行拓展和加工,形成代表性強(qiáng)、內(nèi)容完整的教學(xué)案例庫(kù)。案例庫(kù)不僅可應(yīng)用于案例教學(xué)提升教學(xué)效果,還可用于學(xué)生形成評(píng)價(jià)和考核,是教學(xué)改革的重要研究方向。本文以努南綜合癥為例對(duì)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)案例庫(kù)建設(shè)進(jìn)行探討。

1 課程案例庫(kù)建設(shè)的必要性

醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)是醫(yī)學(xué)與遺傳學(xué)相結(jié)合的交叉學(xué)科,通過(guò)研究人類疾病的發(fā)生發(fā)展與遺傳因素的關(guān)系,提供遺傳病和遺傳相關(guān)疾病的診斷、治療和預(yù)防的方法[2]。醫(yī)學(xué)遺傳科醫(yī)師為患有遺傳病的患者及其高風(fēng)險(xiǎn)人群提供綜合診斷、治療、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和遺傳咨詢服務(wù)。醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)涉及內(nèi)容廣泛,橫跨多個(gè)學(xué)科,不論是理論知識(shí)、還是基礎(chǔ)內(nèi)容,都極具理論性、邏輯性和抽象性,是較難掌握的一門學(xué)科[7]。

隨著學(xué)科的發(fā)展,醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)逐步從一門基礎(chǔ)學(xué)科轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床學(xué)科。2014年《衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法(試行)的通知》(國(guó)衛(wèi)科教發(fā)〔2014〕49號(hào))將醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)列為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)科[2]。2020年,全國(guó)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育指導(dǎo)委員會(huì)《關(guān)于調(diào)整優(yōu)化臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位領(lǐng)域設(shè)置的通知》,在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位下增列醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)[8]。不同于基礎(chǔ)學(xué)科,此課程的學(xué)習(xí)除需進(jìn)一步提高理論水平外,更注重臨床實(shí)踐。而傳統(tǒng)的教學(xué)模式重在知識(shí)點(diǎn)的掌握和理論體系的構(gòu)建,不能滿足研究生和住培教學(xué)需求。此外,醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)涉及學(xué)科廣、病種多,發(fā)病機(jī)制多樣復(fù)雜,學(xué)生需要掌握大量的臨床案例,才能勝任醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)醫(yī)師崗位。然而,由于我國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)專碩和住培培養(yǎng)起步較晚,基礎(chǔ)較差,發(fā)展不均衡,學(xué)生培養(yǎng)過(guò)程中接觸到病例種類少、代表性差,影響學(xué)習(xí)效果。建設(shè)高質(zhì)量的教學(xué)案例庫(kù)是解決醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)研究生和住培教育案例缺乏,提高教學(xué)效果和學(xué)生崗位勝任力的重要途徑。

2 案例庫(kù)建設(shè)方案

2.1 案例庫(kù)的建設(shè)框架

教師以遺傳病類型和疾病系統(tǒng)進(jìn)行分類。每一個(gè)案例包含基本信息、病史和檢查、提出問(wèn)題、參考答案、知識(shí)拓展等內(nèi)容。案例庫(kù)設(shè)置檢索和篩選功能,可通過(guò)疾病名稱、致病基因進(jìn)行檢索,也可通過(guò)遺傳病類型、疾病系統(tǒng)、遺傳方式等基本信息進(jìn)行篩選,并能導(dǎo)出案例的問(wèn)題和答案,方便教師和學(xué)生應(yīng)用。

2.2 案例素材的收集內(nèi)容

收集內(nèi)容包括現(xiàn)病史、家族史、檢查檢驗(yàn)報(bào)告、典型病癥圖片等內(nèi)容。

2.3 案例的篩選

篩選標(biāo)準(zhǔn)包括:①案例需具有遺傳病的典型臨床和病理特征。②教學(xué)案例需具有真實(shí)性,以臨床實(shí)例為主,可在臨床實(shí)例基礎(chǔ)上進(jìn)行拓展和加工。③案例的資料要完備,首選圖片、影像資料完整的案例。

2.4 案例編寫和入庫(kù)

教師建立案例編寫范文,主要分為三個(gè)方面:①基本信息:疾病名稱、類型、疾病系統(tǒng)、主要臨床表現(xiàn)、致病基因、遺傳方式和發(fā)病率等;②病史和檢查:現(xiàn)病史描述、家族史和家系圖繪制、主要檢查檢驗(yàn)報(bào)告等;③問(wèn)題和拓展:結(jié)合問(wèn)題拓展知識(shí),包括提出問(wèn)題、參考答案以及發(fā)病機(jī)制、遺傳診斷、遺傳咨詢、再生育風(fēng)險(xiǎn)、鑒別診斷等知識(shí)拓展。本文以努南綜合征為例介紹案例編寫方法。

2.4.1 基本信息 疾病名稱:努南綜合征(Noonan syndrome,NS);遺傳病類型:單基因遺傳病;疾病系統(tǒng)分類:生殖系統(tǒng);主要臨床表現(xiàn):身材矮小,先天性心臟病,面部畸形,隱睪癥,出血性傾向,骨骼畸形和輕度認(rèn)知延遲同事物之間的內(nèi)在;致病基因:Ptpn11、Sos1、Kras、Nras、Raf1、Braf、Shoc2和Cbl;遺傳方式:常染色體顯性遺傳;發(fā)病率:1/1 000至1/2 500[9]。

2.4.2 病史和檢查 現(xiàn)病史:患兒,男,12歲,因身材矮小來(lái)就診。患兒足月產(chǎn),出生體重3.5 kg,身長(zhǎng)50 cm,自5歲起身高增長(zhǎng)較慢。5歲時(shí)發(fā)現(xiàn)漏斗胸;6歲時(shí)因“肺動(dòng)脈瓣狹窄、卵圓孔未閉合”行心臟修復(fù)手術(shù)。外院檢查染色體核型為46,XY,12歲時(shí)骨齡符合10-11歲。

家族史:父母非近親,面容正常,身高正常,沒(méi)有兄弟姐妹,否認(rèn)親屬中有癥狀類似的患者。

查體:血壓86/49 mmHg,身長(zhǎng)127 cm(<3%),體重24 kg(<3%),后發(fā)際線低,中面部扁平,上眼瞼下垂,雙耳位低,頸短且頸蹼可見,漏斗胸。

2.4.3 問(wèn)題1與知識(shí)拓展 問(wèn)題:根據(jù)臨床資料,可能的診斷是什么?參考答案:根據(jù)患兒身材矮小(<3%),漏斗胸,有先天性心臟病,高度懷疑是努南綜合征。

知識(shí)拓展1(診斷標(biāo)準(zhǔn)):努南綜合征的診斷以臨床特征為主。主要指標(biāo)包括:①特殊面容;②心血管(肺動(dòng)脈瓣狹窄和肥厚型梗阻性心肌病);③身高低于第3個(gè)百分位;④胸部畸形(雞胸/漏斗胸);⑤家族史(一級(jí)親屬確診患努南綜合征);⑥其他(輕度發(fā)育遲緩、隱睪癥和淋巴管發(fā)育不良)。次要指標(biāo)包括:①暗示性面容;②心血管(其他新血管異常);③身高低于第10個(gè)百分位;④胸廓(盾狀胸);⑤家族史(一級(jí)親屬可能患努南綜合征);⑥其他(輕度發(fā)育遲緩、或隱睪癥、或淋巴管發(fā)育不良)。診斷標(biāo)準(zhǔn)為:①特殊面容+1個(gè)主要指標(biāo);②特殊面容+2個(gè)次要指標(biāo);③暗示性面容+2個(gè)主要指標(biāo);④暗示性面容+3個(gè)次要指標(biāo)[9]。

知識(shí)拓展2(臨床表現(xiàn)):①特殊面容:特征性的面部外觀是診斷的關(guān)鍵,主要表現(xiàn)為額頭高,寡婦峰突出,后發(fā)際線低,頭部相對(duì)較大;鼻子短而上翹;鼻根扁平,鼻尖寬闊;人中柱突出,上唇朱紅色邊緣有寬峰;耳朵位置低且突出,向后旋轉(zhuǎn);上瞼下垂,瞼裂向下傾斜,內(nèi)眥褶皺等。隨著年齡的增長(zhǎng),努南綜合征的面部特征會(huì)變得不明顯。②先天性心臟缺陷:努南綜合征是先天性心臟病第二常見的綜合征原因。最常見的表現(xiàn)是肺動(dòng)脈狹窄(50%-60%)、肥厚型心肌病(20%)和繼發(fā)孔型房間隔缺損(6%-10%)。87%的患者報(bào)告有心電圖異常。③生長(zhǎng)/身材矮小:努南綜合征出生時(shí)體重和身高正常,但在兒童時(shí)期和青春期,身材矮小成為努南綜合征的一個(gè)突出常見癥狀。83%的努南患者身高低于第3個(gè)百分位數(shù),男性和女性的平均身高分別為161 cm和151 cm。④骨骼缺陷:95%的努南綜合征患者存在胸部畸形,50%的患者患有肘外翻,30%的患者患有臨床氣管畸形。⑤出血性缺陷:凝血缺陷是努南綜合征患者最常見的血液學(xué)疾病,65%的患者患有異常瘀傷或出血。其他血液疾病包括短暫性單核細(xì)胞增多癥、血小板減少癥和骨髓增生性疾病等。⑥泌尿生殖道:高達(dá)80%的努南綜合征男孩患有單側(cè)或雙側(cè)隱睪癥,原發(fā)性支持細(xì)胞功能障礙導(dǎo)致男性生精功能異常,而女性的生育能力正常。此外,10%的努南綜合征患者存在腎臟異常。⑦眼科:大約55%的努南綜合征患者的眼科檢查異常,主要表現(xiàn)為屈光不正、斜視、弱視和眼前節(jié)改變。⑧腫瘤:與普通人群相比,努南綜合征患者患癌癥的風(fēng)險(xiǎn)增加了3.5倍,主要包括血液系統(tǒng)癌癥、胚胎性橫紋肌肉瘤、顆粒細(xì)胞瘤、支持細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤和神經(jīng)膠質(zhì)腫瘤等[9,10]。

2.4.4 問(wèn)題2與知識(shí)拓展 問(wèn)題:努南綜合征需做哪些基因檢測(cè)?參考答案:努南綜合征是一種異質(zhì)性疾病,以臨床特征為診斷依據(jù),所以其涉及突變基因較多。這些基因編碼的蛋白主要參與RAS-MAPK通路調(diào)控。RAS-MAPK信號(hào)通路中的8個(gè)基因(Ptpn11、Sos1、Kras、Nras、Raf1、Braf、Shoc2和Cbl)突變導(dǎo)致NS或相關(guān)的疾病。醫(yī)生可首先檢測(cè)檢出率較高的Ptpn11、Sos1和Kras三個(gè)基因[9]。

知識(shí)拓展1(突變檢出率):Ptpn11(50%),Sos1(10%-13%),Raf1(3%-17%),Kras(<5%),Nras(0.2%),Braf(<2%),Map2k1(<2%),Shoc2(1.7%)[9]。

知識(shí)拓展2(致病機(jī)制):Ras/MAPK途徑在發(fā)育中起著至關(guān)重要的作用,由胞外信號(hào)激活。結(jié)合胞外生長(zhǎng)因子(如FGF)的受體通過(guò)與GRB2和SOS的結(jié)合將RAS募集到質(zhì)膜上,這一過(guò)程受SHP2(由Ptpn11編碼)正向調(diào)控及CBL的負(fù)向調(diào)控。被激活的RAS從結(jié)合GDP的非活性形式轉(zhuǎn)換為結(jié)合GTP的激活形式,并激活蛋白激酶Raf(ARAF、BRAF和CRAF)。Raf是該途徑的第一個(gè)MAPK激酶。Raf磷酸化并激活MAP蛋白激酶MEK1/MEK2,MEK磷酸化并激活ERK1/ERK2。ERK1和ERK2通過(guò)調(diào)控細(xì)胞核或細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的大量效應(yīng)因子調(diào)節(jié)重要的細(xì)胞活動(dòng)[11]。

PTPN11:大約一半的努南綜合征患者由Ptpn11突變引起。Ptpn11基因編碼SHP2蛋白。SHP2是受體酪氨酸酶激活RAS的關(guān)鍵調(diào)控因子。Ptpn11中的突變破壞了SHP2催化失活形式的穩(wěn)定性,使蛋白質(zhì)從活性構(gòu)象轉(zhuǎn)換為非活性構(gòu)象的能力降低,導(dǎo)致Ras/MAPK途徑的信號(hào)傳導(dǎo)增加[11]。

SOS1:SOS1的蛋白質(zhì)產(chǎn)物是鳥嘌呤核苷酸交換因子,負(fù)責(zé)刺激RAS從無(wú)活性GDP結(jié)合形式向活性GTP結(jié)合形式的轉(zhuǎn)化。Sos1突變導(dǎo)致氨基酸改變會(huì)減輕SOS1自抑制,導(dǎo)致該蛋白組成型激活[11]。

RAS家族:Kras突變一般通過(guò)降低自身蛋白的GTPase活性或者干擾RAS和鳥嘌呤核苷酸結(jié)合,抑制GTP水解為GDP,導(dǎo)致KRAS保持激活狀態(tài)。Kras突變的NS患者的臨床表型更嚴(yán)重,智力障礙更普遍。Nras突變較為罕見,一般認(rèn)為其突變也是通過(guò)影響GTPase活性導(dǎo)致NS發(fā)生。Rit1突變導(dǎo)致ELK1的超激活,從而顯著激活RAS-MAPK途徑[11]。

RAF家族:RAF是RAS的直接效應(yīng)因子,激活下游MEK-ERK級(jí)聯(lián)通路。Raf1編碼一種多結(jié)構(gòu)域蛋白,具有絲氨酸蘇氨酸激酶活性。RAF1非活性構(gòu)象通過(guò)14-3-3蛋白二聚體維持,該二聚體通過(guò)磷酸化的Ser259和Ser621結(jié)合,使催化位點(diǎn)保持隱藏。相關(guān)位點(diǎn)的突變會(huì)影響絲氨酸磷酸化和二聚體維持,導(dǎo)致自抑制解除和信號(hào)持續(xù)激活。Raf1突變相關(guān)的NS與肥厚性心肌病密切相關(guān)(75%)。B-Raf與Raf1相比,突變率更低(<2%),突變主要集中在CR1和CR3區(qū)域,通過(guò)增強(qiáng)ERK激活導(dǎo)致NS的發(fā)生[11]。

2.4.5 問(wèn)題3與知識(shí)拓展 問(wèn)題:努南綜合征呈常染色體顯性遺傳,父母無(wú)臨床表現(xiàn),為什么患兒患病?參考答案:努南綜合癥散發(fā)突變常見,可能是因新發(fā)突變導(dǎo)致。

知識(shí)拓展1(父系效應(yīng)機(jī)制):努南綜合征呈現(xiàn)顯著的父系效應(yīng),表現(xiàn)在患者出生時(shí)父親平均年齡高于男性平均生育年齡,幾乎所有致病突變均來(lái)源于父源等位。Ptpn11的突變率也顯著高于基因組平均突變率。據(jù)計(jì)算,Ptpn11最常見突變位點(diǎn)c.922A>G(p.Asn308Asp)的突變率是基因組平均A>G突變頻率的2 400倍以上[12]。為驗(yàn)證該位點(diǎn)突變率高的原因是突變熱點(diǎn)還是突變細(xì)胞增殖,研究者針對(duì)Ptpn11突變進(jìn)行了睪丸解剖實(shí)驗(yàn),將15名未受影響男性的睪丸分成192個(gè)大致相等的片段并測(cè)量每個(gè)睪丸片段的922A>G突變頻率[12]。該研究發(fā)現(xiàn),最年輕組(19-23歲)睪丸突變相對(duì)較少,平均突變頻率和最大突變率都較低。而中年組(36-62歲)所有睪丸突變頻率均較高,且突變成簇狀存在。90%的睪丸塊呈現(xiàn)低突變頻率,而最大突變頻率高于平均突變頻率2個(gè)數(shù)量級(jí)。高齡組(68-80歲)呈異質(zhì)性,一些睪丸與年輕組類似,其他睪丸與高齡組類似,可能因年齡依賴性細(xì)胞死亡導(dǎo)致。以上實(shí)驗(yàn)說(shuō)明Ptpn11突變細(xì)胞成簇存在,提示Ptpn11突變導(dǎo)致精原細(xì)胞增殖。

精原干細(xì)胞的自我更新必須伴隨著精原干細(xì)胞的分化以產(chǎn)生精子。STAT3信號(hào)在小鼠精原干細(xì)胞的分化過(guò)程中起著重要作用。在小鼠精原干細(xì)胞培養(yǎng)物中抑制STAT3活性可增加精原干細(xì)胞自我更新,但不會(huì)增加一般精原細(xì)胞的增殖。將這種精原干細(xì)胞移植到無(wú)生殖細(xì)胞的睪丸中時(shí),它們?cè)鲋车荒墚a(chǎn)生正常精子,說(shuō)明抑制STAT3可以影響SSC的不對(duì)稱分裂。SHP2是STAT3的負(fù)調(diào)控因子。努南綜合征中SHP2(p.Asn308Asp)突變可以增強(qiáng)該蛋白對(duì)STAT3的負(fù)調(diào)控作用。SHP2突變抑制STAT3信號(hào)通路可能導(dǎo)致干細(xì)胞產(chǎn)生對(duì)稱分裂,使突變精原干細(xì)胞獲得選擇優(yōu)勢(shì)。研究者通過(guò)數(shù)學(xué)建模模擬了Ptpn11突變的生殖系選擇機(jī)制,支持這一對(duì)稱選擇機(jī)制假說(shuō)[12]。

2.4.6 問(wèn)題4與知識(shí)拓展 問(wèn)題:努南綜合征如何治療?參考答案:對(duì)于努南綜合征,目前還沒(méi)有有效根治的方法,以對(duì)癥治療為主。

知識(shí)拓展(指南建議):美國(guó)兒科學(xué)會(huì)的指南建議治療如下[10]。

心血管疾病:患者需定期隨訪和評(píng)估,必要時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。初次評(píng)估沒(méi)有心臟病的患者,也應(yīng)該每5年進(jìn)行檢查和評(píng)估。

生長(zhǎng)和內(nèi)分泌問(wèn)題:患者定期檢測(cè)體重和身高,3歲前每年3次,之后每年1次,并繪制生長(zhǎng)曲線。有生長(zhǎng)減速的兒童(身高低于2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差),應(yīng)該增加檢測(cè)次數(shù),優(yōu)化營(yíng)養(yǎng),進(jìn)行基線實(shí)驗(yàn)室檢查,轉(zhuǎn)診給兒科內(nèi)分泌醫(yī)生。如患有甲狀腺疾病,應(yīng)定期進(jìn)行甲狀腺功能檢測(cè),對(duì)有青春期延遲跡象的兒童應(yīng)轉(zhuǎn)診至兒科內(nèi)分泌醫(yī)生,進(jìn)行干預(yù)治療。

腎臟和泌尿生殖系統(tǒng):腎臟患者在診斷時(shí)應(yīng)進(jìn)行腎臟超聲檢查,必要時(shí)定期檢查。如果存在腎臟結(jié)構(gòu)異常,會(huì)增加尿路感染的風(fēng)險(xiǎn);對(duì)于腎積水和復(fù)發(fā)性尿路感染,可使用抗生素預(yù)防;如果睪丸未下降,則應(yīng)在1歲之前行睪丸固定術(shù)。

胃腸道:針對(duì)喂養(yǎng)困難/反復(fù)嘔吐,患者需進(jìn)一步檢查并通過(guò)抗反流藥物或喂養(yǎng)管治療,懷疑腸旋轉(zhuǎn)不良時(shí),進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。

血液系統(tǒng):患者初診時(shí)檢查血常規(guī)、PT和APTT,6-12月后復(fù)查;對(duì)于有出血癥狀的患者應(yīng)進(jìn)一步檢查凝血因子和血小板功能,需要時(shí)向血液科醫(yī)師咨詢管理出血風(fēng)險(xiǎn)。

神經(jīng)系統(tǒng):患者每年進(jìn)行神經(jīng)、認(rèn)知和發(fā)育檢查,如異常,則需進(jìn)一步評(píng)估。如果言語(yǔ)、粗大運(yùn)動(dòng)和精細(xì)運(yùn)動(dòng)技能延遲,應(yīng)進(jìn)行早期干預(yù)計(jì)劃;如果懷疑癲癇發(fā)作,則轉(zhuǎn)診至神經(jīng)科;若有任何神經(jīng)系統(tǒng)問(wèn)題(頭痛、虛弱、麻木、平衡不良等)和顱骨大小異常,則進(jìn)行大腦和上脊柱MRI檢查。如果MRI發(fā)現(xiàn)局灶性/突發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)體征,則行進(jìn)一步磁共振血管造影檢查。

眼睛和耳朵:患者初診時(shí)應(yīng)全部檢查,至少每2年進(jìn)行一次眼睛檢查,每年一次聽力測(cè)試。注意耳朵感染的管理,以最大程度地減少聽力損失。

骨科和牙科:患者每年進(jìn)行胸部和背部檢查,如果異常,進(jìn)行胸片檢查。每次就診時(shí)進(jìn)行口腔檢查。

知識(shí)拓展2(遺傳咨詢):努南綜合征是一種常見常染色體顯性遺傳病,家族性和散發(fā)病例均常見。如果父母一方受累,則再生育患兒風(fēng)險(xiǎn)為50%,患者與正常配偶生育患兒的風(fēng)險(xiǎn)也為50%。明確致病突變后,可行植入前遺傳學(xué)診斷或產(chǎn)前診斷。如果先證者父母未受影響,則再生育風(fēng)險(xiǎn)較低。然而,考慮到散發(fā)NS具有很強(qiáng)的父系效應(yīng),發(fā)病率與父親年齡相關(guān),生殖系新發(fā)突變率高,且約1%-5%的患者源于生殖腺嵌合[9],可進(jìn)一步在父親精子樣本中驗(yàn)證突變情況,并進(jìn)行遺傳咨詢。

2.5 案例庫(kù)試用及持續(xù)改進(jìn)

教師使用案例庫(kù)中的案例對(duì)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)專碩和住培醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)和考核,采用問(wèn)卷調(diào)查學(xué)生對(duì)教學(xué)法的評(píng)價(jià),包括對(duì)相關(guān)知識(shí)的理解和掌握、分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力、學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性、學(xué)習(xí)效率等。我們通過(guò)問(wèn)卷,調(diào)查教師和學(xué)生在使用案例庫(kù)中遇到的問(wèn)題和意見,并針對(duì)問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn)。

3 案例庫(kù)的應(yīng)用

教學(xué)活動(dòng)涉及“教”與“學(xué)”兩個(gè)方面。案例庫(kù)可服務(wù)于教師和學(xué)生,為教師提供教案素材,為學(xué)生提供學(xué)習(xí)資料,對(duì)“教”與“學(xué)”兩方面均具有良好的促進(jìn)作用。

案例庫(kù)可以提升教學(xué)質(zhì)量。首先,案例庫(kù)可以為廣大的教師提供優(yōu)質(zhì)的教學(xué)素材,豐富教學(xué)內(nèi)容和形式,縮短備課時(shí)間,提高教學(xué)效率。其次,案例庫(kù)還能有效地提升教師教學(xué)能力和知識(shí)水平。帶教老師在利用案例庫(kù)備課和教學(xué)時(shí),可以拓展知識(shí)面,完善理論體系。最后,案例庫(kù)的使用利于教學(xué)的同質(zhì)化。醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)涉及學(xué)科眾多,不同的遺傳病來(lái)自不同的學(xué)科,研究生和住培生在不同科室輪轉(zhuǎn)的帶教老師,具有不同知識(shí)背景和層次。案例庫(kù)建成后,將為所有帶教老師開放,利于教學(xué)同質(zhì)化。

基于案例庫(kù)的案例教學(xué)可以提升學(xué)生崗位勝任力。對(duì)于住培和專碩生而言,提高崗位勝任力是首要目標(biāo)。達(dá)成這一目標(biāo),需要大量臨床實(shí)踐。然而,由于很多遺傳病屬于罕見病,學(xué)生在臨床輪轉(zhuǎn)過(guò)程中經(jīng)常無(wú)法接觸到足夠的案例。案例庫(kù)為學(xué)生提供大量典型臨床案例,有效地促進(jìn)學(xué)生從理論知識(shí)到實(shí)踐能力的轉(zhuǎn)化,提高對(duì)臨床問(wèn)題綜合分析和解決的能力。此外,教師在臨床中經(jīng)常遇到非典型或易于混淆的病例,可篩選案例庫(kù)中相似案例培訓(xùn)學(xué)生,提高學(xué)生鑒別診斷能力。

案例庫(kù)具有良好的推廣價(jià)值。案例庫(kù)中的案例可以匯編成教材,用于本科生、研究生和住培醫(yī)師教學(xué)。經(jīng)典案例整理后可編寫成著作發(fā)表,以促進(jìn)我國(guó)醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)教育教學(xué)的發(fā)展和遺傳咨詢師的培養(yǎng)。隨著案例庫(kù)病例的不斷擴(kuò)充和完善,案例庫(kù)甚至可作為數(shù)據(jù)庫(kù)供醫(yī)學(xué)遺傳科醫(yī)師在臨床實(shí)踐中查詢參考。

作為新的臨床醫(yī)學(xué)二級(jí)學(xué)科,醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的教學(xué)需更加注重崗位勝任力。教學(xué)案例庫(kù)的建設(shè)和應(yīng)用,不僅為教師提供了更多的教學(xué)素材,豐富教學(xué)形式,還能彌補(bǔ)學(xué)生接觸臨床病例少、病例覆蓋不全面等短板,對(duì)于教學(xué)效果和崗位勝任力的提升具有重要作用。