FIRST簡易版虛弱評估量表評分在新診斷多發(fā)性骨髓瘤患者中的應用價值分析

姚 瓊, 王鑫煒, 楊 慧, 李林宇, 趙 潔, 賀少龍, 田衛(wèi)偉

作者單位：1.山西醫(yī)科大學,太原 030000;2.山西醫(yī)科大學第三醫(yī)院(山西白求恩醫(yī)院 山西醫(yī)學科學院 同濟山西醫(yī)院)血液內科,太原 030032

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma,MM)是一種單克隆漿細胞異常增殖的惡性疾病,主要見于老年人,目前仍無法治愈?；颊叽_診時中位年齡為63～70歲[1-3],超過30%的患者年齡大于75歲[4]。約有三分之二的MM患者處于不同程度的虛弱狀態(tài),至少40%的患者處于重度虛弱狀態(tài)[5]。評估患者的虛弱情況,對于為其選擇合適的化療方案至關重要。國際骨髓瘤工作組(International Myeloma Working Group,IMWG)虛弱評估量表是臨床應用最早且廣泛的虛弱評估方法[6]。然而,由于IMWG虛弱評估量表需要評估患者日?；顒幽芰?、工具性日常生活活動能力以及查爾森合并癥指數(Charlson comorbidity index,CCI),需要花費的時間長,在臨床實際工作中適用性有限[7]。Facon等[8]在2020年基于FIRST臨床研究,將日?；顒幽芰凸ぞ咝匀粘Ｉ罨顒幽芰υu估調整為東部腫瘤協(xié)作組體能狀態(tài)(Eastern Cooperative Oncology Group performance status,ECOG PS)評分,提出FIRST簡易版虛弱評估量表,使評估指標精簡,評估時間縮短,并能有效對患者的虛弱情況進行分層[9]。本研究旨在探討FIRST簡易版虛弱評估量表評分在新診斷多發(fā)性骨髓瘤(newly diagnosed multiple myeloma,NDMM)中的應用價值,旨在為臨床醫(yī)師使用該量表提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2014年7月1日至2021年12月31日山西醫(yī)科大學第三醫(yī)院收治的131例NDMM患者的臨床資料。收集患者年齡、性別、CCI、ECOG PS評分、國際分期系統(tǒng)(International Staging System,ISS)評分[10]、乳酸脫氫酶、血紅蛋白、血小板、肌酐、血鈣、細胞遺傳學風險分層[11]、誘導方案、治療期間療效、累積早期≥3級感染發(fā)生率、早期死亡率(1年內)和生存情況等資料。本研究獲山西醫(yī)科大學第三醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準(批號:YXLL-2023-109)。

1.2納入與排除標準 納入標準:(1)符合《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南(2020年修訂)》中關于MM的診斷標準[12]。(2)新診斷的MM患者。(3)患者住院期間需要開始系統(tǒng)應用一線治療,接受至少1個周期化療方案。(4)病歷資料完整。排除標準:(1)失訪。(2)患者及其家屬未能配合治療、檢查及隨訪。(3)入院時間不足24 h。

1.3FIRST簡易版虛弱評估量表評分方法 對NDMM患者進行賦值:年齡≤75歲賦值0分,76～79歲賦值1分,≥80歲賦值2分;CCI≤1賦值0分,>1賦值1分;ECOG PS 0級賦值0分,1級賦值1分,≥2級賦值2分。上述指標分數總和0分者13例,1分者68例,共81例納作非虛弱組,≥2分者50例納作虛弱組[8]。

1.4治療方案和療效評估 所有患者接受新藥為基礎的聯合治療方案[12-16]。包括硼替佐米+地塞米松,硼替佐米+來那度胺+地塞米松,硼替佐米+環(huán)磷酰胺+地塞米松,來那度胺+地塞米松,硼替佐米+多柔比星脂質體+地塞米松,硼替佐米+沙利度胺+地塞米松,多柔比星脂質體+長春地辛+地塞米松+沙利度胺,伊沙佐米+地塞米松,伊沙佐米+來那度胺+地塞米松,沙利度胺+地塞米松,沙利度胺+環(huán)磷酰胺+地塞米松。無移植禁忌證的患者,根據國內指南[12-16]推薦進行自體造血干細胞移植。療效根據IMWG標準[17]進行評估,分為嚴格意義的完全緩解、完全緩解、非常好的部分緩解(very good partial response,VGPR)、部分緩解、微小緩解、疾病穩(wěn)定和疾病進展。

1.5感染診斷標準 根據患者臨床表現、典型感染影像學表現或從有臨床癥狀患者的外周血或分泌物中分離出微生物來診斷感染[18]。根據美國衛(wèi)生及公共服務部國家癌癥研究所發(fā)布的常見不良事件評價標準版本5.0對感染進行分級:3級感染定義為需要靜脈注射抗生素(抗真菌或抗病毒藥物治療)或者需要接受侵入性治療;4級感染定義為危及生命或需要緊急治療;5級感染為死亡。NDMM早期感染定義為在治療過程中前4個月內發(fā)生的感染[19]。

1.6隨訪 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)、電話和微信等方式進行隨訪。早期死亡定義為從確診之日至1年內因任何原因死亡?？偵?overall survival,OS)時間定義為自確診之日至末次隨訪或死亡時間。無進展生存(progression-free survival,PFS)時間定義為從診斷之日開始至首次疾病進展或死亡的時間。隨訪截至2022年12月31日。

2 結果

2.1兩組臨床特征比較 與非虛弱組相比,虛弱組年齡較大,CCI評分>1分、ECOG PS評分≥2分的人數比例更大,聯合治療使用≥3種藥物、接受自體移植的人數比例較小,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組臨床特征比較

2.2兩組早期≥3級感染發(fā)生情況比較 53例(40.46%,53/131)患者在早期發(fā)生≥3級感染,其中虛弱組發(fā)生26例(52.00%,26/50),非虛弱組發(fā)生27例(33.33%,27/81)。與非虛弱組相比,虛弱組早期≥3級感染相關預后更差(log-rank檢驗:χ2=4.472,P=0.020),見圖1。

圖1 兩組早期≥3級感染發(fā)生情況比較圖

2.3兩組OS、PFS情況比較 虛弱組和非虛弱組分別有10例和6例在1年內發(fā)生死亡,虛弱組中位OS時間短于非虛弱組(36個月 vs 81個月),非虛弱組OS情況顯著優(yōu)于虛弱組(log-rank檢驗:χ2=8.413,P=0.003)];虛弱組中位PFS時間短于非虛弱組(16個月 vs 34個月),非虛弱組PFS情況顯著優(yōu)于虛弱組(log-rank檢驗:χ2=24.600,P<0.001)];對于未行自體移植的患者,虛弱組中位OS時間短于非虛弱組(34個月 vs 60個月),非虛弱組OS情況顯著優(yōu)于虛弱組(log-rank檢驗:χ2=5.936,P<0.015);虛弱組中位PFS時間短于非虛弱組(15.5個月 vs 30個月),非虛弱組PFS情況顯著優(yōu)于虛弱組(log-rank檢驗:χ2=16.170,P<0.001);見圖2。由于虛弱組自體移植患者只有2例,統(tǒng)計意義不佳,故未針對自體移植患者進行組間OS和PFS預后分析。

圖2 兩組OS、PFS時間比較圖

2.4接受硼替佐米為基礎誘導方案的亞組分析結果

2.4.1 接受硼替佐米為基礎誘導方案亞組的臨床特征比較 共100例NDMM患者接受硼替佐米為基礎誘導方案治療,以虛弱發(fā)生情況分亞組:虛弱組38例,非虛弱組62例。與非虛弱組相比,虛弱組年齡較大,CCI評分>1分、ECOG PS評分≥2分的人數比例更大,聯合治療使用≥3種藥物、接受自體移植的人數比例較小,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 接受硼替佐米為基礎誘導方案亞組的臨床特征比較

2.4.2 接受硼替佐米為基礎誘導方案亞組的早期≥3級感染發(fā)生情況比較 對于接受硼替佐米為基礎誘導方案治療的患者,虛弱組和非虛弱組分別有20例(52.63%)和20例(32.26%)在早期發(fā)生≥3級感染。與非虛弱組相比,虛弱組早期≥3級感染相關預后更差(log-rank檢驗:χ2=4.075,P=0.030),見圖3。

圖3 接受硼替佐米為基礎誘導方案亞組的早期≥3級感染發(fā)生情況比較圖

2.4.3 接受硼替佐米為基礎誘導方案亞組的OS、PFS情況比較 虛弱組和非虛弱組分別有8例和5例在1年內發(fā)生死亡。虛弱組中位OS時間短于非虛弱組(34個月 vs 84個月),非虛弱組OS情況優(yōu)于虛弱組(log-rank檢驗:χ2=14.040,P<0.001);虛弱組中位PFS時間短于非虛弱組(15個月 vs 33個月),非虛弱組PFS情況優(yōu)于虛弱組(log-rank檢驗:χ2=27.460,P<0.001);對于未行自體移植的患者,虛弱組中位OS時間短于非虛弱組(28個月 vs 84個月),非虛弱組OS情況顯著優(yōu)于虛弱組(log-rank檢驗:χ2=11.120,P<0.001);虛弱組中位PFS時間短于于非虛弱組(14.5個月 vs 30個月),非虛弱組PFS情況顯著優(yōu)于虛弱組(log-rank檢驗:χ2=19.710,P<0.001);見圖4。由于虛弱組接受自體移植者只有2例,統(tǒng)計意義不大,故未針對自體移植患者進行組間OS和PFS預后分析。

圖4 接受硼替佐米為基礎誘導方案亞組的OS、PFS時間比較圖

3 討論

3.1目前,MM患者的虛弱狀態(tài)已成為研究的熱點,虛弱評分工具在治療方案選擇、預后和生存情況方面起著關鍵作用。通過對NDMM患者進行虛弱評分,能更早地發(fā)現患者的虛弱狀況,有助于及時采取干預措施,提高患者生活質量[20]。因此,在MM的分層治療中,選擇簡便、易操作的虛弱評估工具有重要的臨床意義。本文旨在探討FIRST簡易版虛弱評估量表在NDMM中的應用價值。結果提示,FIRST簡易版虛弱評估量表評分在≥3級感染事件發(fā)生、OS、PFS等方面均有較高的預測價值。在臨床實踐中,醫(yī)師可以考慮將FIRST簡易版虛弱評估量表評分作為評估NDMM患者健康狀況和預測感染風險的有效工具。

3.2目前最常使用的MM虛弱評估工具是IMWG虛弱評估量表和修訂版骨髓瘤共病指數(revised-myeloma comorbidity index,R-MCI)[6,21]。但這些評估工具使用耗時較長,在臨床實際工作中的適用性不強。Facon等[8]基于3期FIRST(MM-020)臨床試驗提出了FIRST簡易版虛弱評估量表評分方法,發(fā)現虛弱患者的生存預后更差。Stege等[22]基于臨床研究數據也驗證了FIRST簡易版虛弱評估量表的應用價值,同樣發(fā)現虛弱組患者的生存預后較非虛弱組更差。以硼替佐米為基礎方案是目前在NDMM中廣泛使用的誘導治療方案[23]。但在Facon等[8]和Stege等[22]的研究中,大多數是基于免疫調節(jié)藥物來那度胺為基礎的方案進行誘導治療,因此有必要進一步探討FIRST簡易版虛弱評估量表在接受以硼替佐米為基礎的誘導治療方案患者中的應用價值。本研究結果顯示,在接受以硼替佐米為基礎誘導治療的患者中,虛弱組患者的OS及PFS情況均較非虛弱組更差,提示FIRST簡易版虛弱評估量表是一個可靠且有應用價值的風險評估工具。

3.3與Facon等[8]和Stege等[22]研究不同,本研究虛弱組患者中位OS、PFS時間更短,考慮與不同臨床研究的納入、排除標準差異有關。本研究中部分患者接受了自體造血干細胞移植,而上述兩項研究納入的研究對象均為非移植患者。對于虛弱患者,臨床往往推薦使用雙藥聯合治療方案以避免給患者帶來更大的毒性和不良反應[24],但也有學者認為更強化的治療對于虛弱患者并不一定是有益的[20]。近期的一項回顧性研究結果顯示,接受硼替佐米、來那度胺和地塞米松三藥聯合治療方案的虛弱患者較接受來那度胺和地塞米松兩藥聯合治療方案者有更好的獲益[25]。鑒于FIRST簡易版虛弱評估量表評分在臨床實踐中對虛弱患者有很好的區(qū)分作用,有必要開展前瞻性的臨床研究探討該評分方法在指導治療方面的價值。

3.4在NDMM中,早期感染是患者死亡的重要原因之一[26]。本研究結果表明,虛弱組早期≥3級感染的發(fā)生率顯著高于非虛弱組,提示經FIRST簡易版虛弱評估量表評分判定為虛弱的患者,臨床醫(yī)師應更關注其感染的發(fā)生情況。值得注意的是,本研究NDMM患者早期≥3級感染累積發(fā)生率為40.46%,高于其他相關研究的12.00%～20.37%[27-29],這可能與本研究納入患者年齡偏大、基礎健康狀況較差、合并癥較多等因素有關。

3.5本研究存在一些局限性。首先,本研究樣本量有限,且為單中心研究。其次,本研究收集數據周期較長,在評估過程中可能會出現選擇偏倚。未來將通過更大規(guī)模、多中心的前瞻性研究,以及優(yōu)化數據收集和分析方法,進一步驗證FIRST簡易版虛弱評估量表評分在臨床中的應用價值。

綜上所述,FIRST簡易版虛弱評估量表評分在NDMM患者中的應用價值得到驗證,虛弱患者早期≥3級感染率較高,生存預后不佳。該評分方法簡單、易于操作,對臨床實踐有較好的指導和應用價值。