瑕疵病歷在醫(yī)療糾紛案中的證據(jù)認(rèn)定研究

江傳輝

根據(jù)梳理的2022年926份醫(yī)療損害糾紛二審判決書所做的分析報(bào)告顯示[1]，醫(yī)方在醫(yī)療損害糾紛案件中敗訴率高達(dá)79.11%，而醫(yī)方敗訴的一大原因就是病歷書寫不規(guī)范、偽造和篡改病歷；而患方敗訴的案件中，也同樣存在因?yàn)椴v問題、患者對病歷材料的不認(rèn)可導(dǎo)致鑒定機(jī)構(gòu)退回鑒定而造成敗訴的情況。不僅如此，在該分析報(bào)告中顯示，2022年法院對醫(yī)方隱匿、篡改、偽造病歷材料的認(rèn)定率較2021年上升將近5個百分點(diǎn)；病歷書寫不規(guī)范致使醫(yī)方責(zé)任比例受影響的案件較2021年上升約4個百分點(diǎn)；與此相對應(yīng)，法院認(rèn)定醫(yī)方對瑕疵病歷做出合理解釋的占比下降11個百分點(diǎn)左右。病歷是醫(yī)療損害鑒定的重要資料，醫(yī)療損害鑒定能否進(jìn)行以及得出正確結(jié)論，很大程度上取決于病歷的真實(shí)性、完整性和合法性[1]。由此可見，病歷在醫(yī)療糾紛案件中的重要性不言而喻，尤其是病歷出現(xiàn)瑕疵后，法院如何認(rèn)定瑕疵病歷的法律效力，是否把它作為證據(jù)材料，對雙方的證明責(zé)任如何劃分都將作為案件審判的焦點(diǎn)。

法律是維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益、預(yù)防醫(yī)患糾紛、處理醫(yī)患糾紛最根本的保障和處理原則[2]。為此，本文將基于對瑕疵病歷的審視，改變以往司法實(shí)踐分散適用的頹態(tài)，以類型化的方法，將瑕疵病歷分門別類，分別對其進(jìn)行研究分析，以得出不同類型的瑕疵病歷相對應(yīng)的合理的證據(jù)認(rèn)定規(guī)則，以期望能為法院的審判實(shí)踐提供統(tǒng)一的思路和參考。

1 瑕疵病歷的類型劃分

1.1 完全瑕疵病歷

完全瑕疵病歷是指病歷完全由醫(yī)方偽造或大面積偽造、篡改、隱匿的病歷。該完全一詞意指其完全不具有法律效力。可能一般人認(rèn)為，完全瑕疵病歷是指完全偽造的病歷，而不包括大面積偽造、篡改、隱匿的病歷，因?yàn)橥耆Υ檬侵竿耆徽鎸?shí)，因此只有全部偽造的病歷才屬于完全瑕疵病歷。但如此歸類，并不合適，因?yàn)樵诓v的制作過程中，有相當(dāng)一部分病歷資料必然是客觀真實(shí)的，如醫(yī)療檢查的影像資料、患者或家屬簽字的醫(yī)學(xué)文書資料、化驗(yàn)單、體溫單等[3]。對于這部分資料，一般來說，醫(yī)方是很難完成偽造、篡改和隱匿，而且對于醫(yī)生來說，第一要務(wù)是治病救人，而并非開始就想著偽造、篡改、隱匿病歷來應(yīng)對極有可能不會發(fā)生的醫(yī)療糾紛。因此，客觀來說，大部分的瑕疵病歷都帶有真實(shí)客觀的部分，因此很難從病歷資料是否完全真實(shí)來劃分完全瑕疵病歷和非完全瑕疵病歷（主觀部分瑕疵病歷、客觀部分瑕疵病歷）。應(yīng)從瑕疵病歷是否具有法律效力來判定是否為完全瑕疵病歷，諸如前述提到的大面積偽造、篡改、隱匿的病歷資料，雖然其具有小部分真實(shí)客觀的病歷資料，但由于大部分的病歷資料是偽造、篡改和被隱匿，所以其在法律上已經(jīng)無法作為證據(jù)使用，法院也應(yīng)當(dāng)完全排除此類證據(jù)的使用，不應(yīng)認(rèn)定該類證據(jù)具有法律規(guī)定的證據(jù)能力，使其不具有相應(yīng)的法律效力。

因此，將完全瑕疵病歷的范圍歸納為完全由醫(yī)方偽造的病歷、大面積偽造的病歷、大面積篡改的病歷和大面積隱匿的病歷四類更為合理，應(yīng)將其是否具有法律效力作為劃分標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 主觀部分瑕疵病歷

主觀部分瑕疵病歷是指病歷資料中存在部分偽造、篡改、隱匿的病歷，一般該部分不超過整體有實(shí)質(zhì)作用的病歷資料的50%。主觀意指醫(yī)方主觀上具有故意的心里狀態(tài)。主觀部分瑕疵病歷不同于完全瑕疵病歷，完全瑕疵病歷是完全不具有法律效力的病歷，而主觀部分瑕疵病歷是仍有部分真實(shí)客觀的病歷在經(jīng)過法庭的質(zhì)證后或有其他證據(jù)相佐證的情況下仍具有法律效力的瑕疵病歷，對于偽造、篡改、隱匿的部分當(dāng)然予以排除，這部分病歷資料不得作為證據(jù)使用。

其與客觀部分瑕疵病歷也有所不同。之所以稱之為主觀，是為了與客觀部分瑕疵病歷作區(qū)分，這兩者的主要區(qū)別在于醫(yī)方或涉事醫(yī)生的主觀心態(tài)上。若醫(yī)方或涉事醫(yī)生主觀上并無故意，而是因?yàn)槭韬龃笠?，抑或是遺忘、遺漏簽字等過失造成，則是屬于客觀部分瑕疵病歷。因其主觀上并無故意偽造、篡改、隱匿病歷資料的心理，且客觀上該部分病歷可以通過補(bǔ)正達(dá)到證據(jù)能力的標(biāo)準(zhǔn)后仍具有證明力；若醫(yī)方或涉事醫(yī)生主觀上具有故意偽造、篡改、隱匿的心理以達(dá)到逃脫或減輕自己責(zé)任的目的，則該部分瑕疵病歷因存在主觀故意的心理而被完全剝奪其證據(jù)能力，所以稱之為主觀部分瑕疵病歷。

1.3 客觀部分瑕疵病歷

客觀部分瑕疵病歷是指病歷資料中存在筆誤、遺漏記錄、遺忘簽名等過失導(dǎo)致的具有瑕疵的病歷?？陀^部分瑕疵病歷的造成原因是過失而非故意，是由于醫(yī)方或涉事醫(yī)生疏忽大意的過失或過于自信的過失造成。譬如不重視病歷記錄導(dǎo)致遺漏，不重視家屬或患者簽名而導(dǎo)致遺忘簽名等。因此從這個意義上說，其造成的病歷瑕疵并不致命，甚至是可以補(bǔ)正的，在補(bǔ)正的情況下，達(dá)到相應(yīng)的證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，仍可以作為證據(jù)使用。

以行為人的客觀原因還是主觀心態(tài)造成的病歷瑕疵對瑕疵病歷進(jìn)行劃分，有助于區(qū)分故意心理和客觀心理對瑕疵病歷的責(zé)任承擔(dān)，可以幫助法官更為合理公正地認(rèn)定相應(yīng)的證據(jù)，也有利于做出更為公正的判決，減少因醫(yī)療糾紛判決不服導(dǎo)致的上訴上訪現(xiàn)象。

2 完全瑕疵病歷的證據(jù)認(rèn)定規(guī)則

2.1 認(rèn)定完全瑕疵病歷無效

完全瑕疵病歷因其缺乏證據(jù)的真實(shí)性要件，不符合有效證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)認(rèn)定完全瑕疵病歷無效。根據(jù)《民事訴訟法》第66條的規(guī)定：證據(jù)必須查證屬實(shí)，才能作為認(rèn)定事實(shí)的根據(jù)；以及《民事訴訟法司法解釋》第104條規(guī)定：人民法院應(yīng)當(dāng)組織當(dāng)事人圍繞證據(jù)的真實(shí)性、合法性以及與待證事實(shí)的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行質(zhì)證，并針對證據(jù)有無證明力和證明力大小進(jìn)行說明和辯論。能夠反映案件真實(shí)情況、與待證事實(shí)相關(guān)聯(lián)、來源和形式符合法律規(guī)定的證據(jù)，應(yīng)當(dāng)作為認(rèn)定案件事實(shí)的根據(jù)。由上述規(guī)定可以看出，法律層面對證據(jù)具有證明能力要求具有三個要件：一是合法性，二是真實(shí)性，三是關(guān)聯(lián)性。由于完全瑕疵病歷是完全或大面積由醫(yī)方偽造、篡改和隱匿，故其已經(jīng)喪失證據(jù)所應(yīng)具有的真實(shí)性，且還有部分完全瑕疵病歷不具備合法性，譬如偽造、篡改的證據(jù)，其本身來源形式是非法的。故對于至少已經(jīng)喪失真實(shí)性要件的完全瑕疵病歷而言，其已經(jīng)失去了作為證據(jù)的基礎(chǔ)性要件，所以法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定完全瑕疵病歷屬于無效證據(jù)。

2.2 完全排除完全瑕疵病歷資料的適用

完全排除完全瑕疵病歷資料的適用，可能會遭受質(zhì)疑?；蛟S有人提出，為什么要完全排除大面積偽造、篡改、隱匿病歷資料的適用，而不是對其中存在的那一小部分客觀真實(shí)的病歷予以保留適用呢？針對完全偽造的病歷材料，完全排除其適用較易理解，但對于大面積偽造、篡改、隱匿的病歷資料為何不保留對真實(shí)客觀部分的適用，這其實(shí)是因?yàn)樗痉▽?shí)踐的實(shí)際狀況所決定。在醫(yī)療糾紛司法實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，除患者是醫(yī)療糾紛的推動者外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生也負(fù)有一定的責(zé)任[4]。救死扶傷，防治疾病，為公民的健康服務(wù)是醫(yī)生的天職，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的宗旨所在[5]，但若醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有履行職責(zé)，且制造了醫(yī)療糾紛的同時(shí)，還在訴訟前或訴訟時(shí)做出偽造、篡改、隱匿病歷資料等對患者非常不利的舉動，那對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的偽造、篡改、隱匿的行為就應(yīng)施以嚴(yán)懲，否則談何保障患者的合法權(quán)益。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對于患者而言，更接近病歷資料的原始證據(jù)，存在明顯的“證據(jù)偏在”現(xiàn)象。因此，在其實(shí)施了大面積的病歷資料偽造、篡改、隱匿等行為時(shí)，即使是存在部分真實(shí)病歷資料的情況下，該被大面積非法改造的病歷資料已經(jīng)不再具有信賴意義，這是對處于證據(jù)優(yōu)勢地位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以實(shí)施的懲罰，有利于引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者平等地坐在訴訟席上。此時(shí)對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為可以直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有過錯。這是根據(jù)《民法典》1222條“患者在診療活動中受到損害，遺失、偽造、篡改或者違法銷毀病歷資料，或隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯”的規(guī)定來推定。對完全瑕疵病歷資料的完全排除適用，是對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者之間訴訟利益的平衡，是為更好地保護(hù)患者利益所做的權(quán)衡措施。

3 主觀部分瑕疵病歷的證據(jù)認(rèn)定規(guī)則

3.1 認(rèn)定主觀部分瑕疵病歷部分有效

主觀部分瑕疵病歷，因醫(yī)方的故意心態(tài)，所以針對故意偽造、篡改、隱匿的部分應(yīng)當(dāng)直接認(rèn)定無效，而對剩余部分的病歷資料只有在有其他相應(yīng)證據(jù)佐證或經(jīng)過法庭質(zhì)證后才能認(rèn)定其具有證據(jù)能力。證據(jù)認(rèn)定是法官在審理案件過程中，就控辯雙方或當(dāng)事人提供的或人民法院依職權(quán)自行收集的證據(jù)材料，經(jīng)庭審質(zhì)證后進(jìn)行審查判斷，并依一定的原則和標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)其證據(jù)能力和證明力的訴訟活動[6]。理論上認(rèn)為，法官對證據(jù)能力的認(rèn)定屬于對證據(jù)的形式要件的認(rèn)定，對證據(jù)證明力的認(rèn)定是對證據(jù)實(shí)質(zhì)要件的認(rèn)定，二者的統(tǒng)一構(gòu)成對證據(jù)進(jìn)行認(rèn)定的完整內(nèi)容，證據(jù)能力決定證據(jù)材料是否可以作為訴訟證據(jù)，證明力決定已經(jīng)作為訴訟證據(jù)的材料對待證事實(shí)的證明效果[7]。因此，對于主觀部分瑕疵病歷，因醫(yī)方的主觀故意心態(tài)，直接導(dǎo)致該瑕疵病歷的瑕疵部分已經(jīng)喪失了真實(shí)性、合法性等證據(jù)要件，從而丟失了作為訴訟證據(jù)的形式要件，因此也失去了作為訴訟證據(jù)的資格，毋寧說證明力的問題了。

對于未被惡意改造的部分，因行為人主觀的故意心態(tài)，使法官以及患者很難相信其單獨(dú)的證據(jù)能力和證明力，所以此時(shí)務(wù)必要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)或涉事人員對未惡意改造部分的病歷進(jìn)行進(jìn)一步的佐證，否則將直接認(rèn)定醫(yī)方存在過錯。這樣的證據(jù)認(rèn)定才符合一般大眾的認(rèn)知。若醫(yī)方在惡意改造情形下，法院仍對未被改造部分在未加強(qiáng)佐證的情況下就予以認(rèn)定，將很難讓受害人即患者服從法院基于此做出的判決。因?yàn)閷τ谝话闳硕?，必定會質(zhì)疑與瑕疵部分相連的病歷資料的證據(jù)能力和證明力。那么，此時(shí)做出的判決也不利于雙方醫(yī)療糾紛的平息，既然如此，不如在舉證階段就對該證據(jù)的效力進(jìn)行評判[8]。

3.2 絕對排除病歷瑕疵部分的適用

如前所述，病歷瑕疵部分因醫(yī)方的主觀惡意，已經(jīng)喪失了其作為訴訟證據(jù)的基本要件，所以應(yīng)該對瑕疵部分予以絕對的排除，不存在補(bǔ)正的空間。瑕疵病歷中主觀惡意造成的瑕疵部分，因其缺乏客觀性，而無法具有作為訴訟證據(jù)的基本特征，因?yàn)榭陀^性是對證據(jù)真實(shí)性的要求，是訴訟證據(jù)的最本質(zhì)特征[9]。所以對于主觀部分瑕疵病歷的瑕疵部分來說，即使補(bǔ)正也無濟(jì)于事，因?yàn)槠浠A(chǔ)要件就不具備了，所以對該部分證據(jù)必須當(dāng)然地予以排除，這才符合證據(jù)認(rèn)定的基本原理。

因此，在這也指示著雙方當(dāng)事人均要以善意的心理和行為來參與訴訟，一旦一方具有惡意行徑，將面臨被直接推定具有過錯的風(fēng)險(xiǎn)。這也是采取絕對排除病歷瑕疵部分適用的作用之一。一旦以倒逼的形式督促雙方以更為善意的心態(tài)和行為來參與訴訟，便可以推進(jìn)訴訟前病歷爭議的確定，從而加快醫(yī)療損害鑒定，進(jìn)一步為促成雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議創(chuàng)造條件。

4 客觀部分瑕疵病歷的證據(jù)認(rèn)定規(guī)則

4.1 客觀部分瑕疵病歷經(jīng)補(bǔ)正原則上均有效

客觀部分瑕疵病歷因其并非醫(yī)療機(jī)構(gòu)或涉事醫(yī)生主觀上故意為之的產(chǎn)物，而是疏忽大意或過于自信的過失造成，所以應(yīng)當(dāng)原則上認(rèn)為其有效，但需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)或涉事醫(yī)生對該證據(jù)予以補(bǔ)正說明，無法補(bǔ)正說明，可視情況予以排除。醫(yī)療機(jī)構(gòu)制作和管理病歷的主要義務(wù)包括：第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求填寫、制作病歷資料；第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定妥善保管病歷資料；第三，因搶救危急患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員在搶救結(jié)束后應(yīng)按規(guī)定據(jù)實(shí)補(bǔ)記并加以注明；第四，嚴(yán)禁涂改、偽造、篡改、隱匿、銷毀病歷資料[10]。因此雖然是由醫(yī)方客觀上的過失造成的病歷瑕疵，但因其本身負(fù)有完整書寫和妥善管理的義務(wù)，所以仍要對其過失予以承擔(dān)一定的法律責(zé)任，表現(xiàn)在證據(jù)認(rèn)定規(guī)則上即為需要醫(yī)方對缺少的病歷記錄或簽名或筆誤進(jìn)行相應(yīng)的補(bǔ)正說明，可以用其他證據(jù)進(jìn)行佐證，也可進(jìn)行合乎常理的解釋說明。一旦法院認(rèn)為醫(yī)方已經(jīng)做出合理補(bǔ)正或合理的解釋說明，則應(yīng)賦予客觀部分瑕疵病歷完全的法律效力，在訴訟證據(jù)資格上擁有證據(jù)能力，在與待證事實(shí)的證明效果上具有證明力。

但有原則即有例外。若醫(yī)方確實(shí)無法給出合理的補(bǔ)正或解釋說明，則法院可以根據(jù)瑕疵部分對案件的實(shí)質(zhì)影響程度酌情對相關(guān)的證據(jù)瑕疵部分認(rèn)定無效。這也是醫(yī)方舉證不能所應(yīng)承擔(dān)的結(jié)果責(zé)任，并不違背證據(jù)法的原理。

4.2 相對排除病歷瑕疵部分的適用

與主觀部分瑕疵病歷絕對排除瑕疵部分相比，客觀部分瑕疵病歷則并不要求那么嚴(yán)格，只有在瑕疵病歷部分實(shí)質(zhì)影響案件審理且當(dāng)事人無法補(bǔ)正說明的情況下才能將其排除適用。原因也是如前所述的行為人主觀上并非故意，而是由于過失導(dǎo)致，所以對于當(dāng)事人雙方醫(yī)療糾紛真相的呈現(xiàn)仍可以交由該具有部分過失瑕疵的病歷，理論上法院仍能從中獲得真相并做出近乎正確的判斷。據(jù)此，對該部分的瑕疵病歷原則上應(yīng)繼續(xù)適用，在其并不讓案件事實(shí)處于爭議狀態(tài)的情況下，排除其適用反而不利于查明案件事實(shí)。醫(yī)方也并未有惡意的主觀心態(tài)，對其也無需過于苛責(zé)，讓其進(jìn)行補(bǔ)正說明已經(jīng)在要求醫(yī)方履行其尚未履行好的醫(yī)療管理義務(wù)，本質(zhì)上來說對醫(yī)方的懲罰更多為補(bǔ)正責(zé)任，而非敗訴責(zé)任，所以應(yīng)當(dāng)認(rèn)定該病歷的真實(shí)性和客觀性，在真實(shí)的病歷資料下進(jìn)一步進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定來認(rèn)定醫(yī)方是否具有過錯，而非直接推定醫(yī)方具有過錯。醫(yī)療損害鑒定是判斷醫(yī)方診療行為是否存在過錯的重要依據(jù)[11]，在具有真實(shí)病歷資料的情形下，應(yīng)當(dāng)將疑難問題訴諸專業(yè)人員定奪，這樣有助于法律判決公平正義的實(shí)現(xiàn)。

但若瑕疵病歷部分實(shí)質(zhì)影響了案件事實(shí)的認(rèn)定并且涉事醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法進(jìn)行合理的補(bǔ)正說明，法院就應(yīng)當(dāng)將該部分證據(jù)予以排除。不難理解，無法自證的過失瑕疵自然也無法作為判決的依據(jù)，所以無論其是否真假，都應(yīng)將涉及瑕疵的該部分病歷資料予以排除，否則無法保持判決的公信力。近些年的司法改革強(qiáng)調(diào)裁判說理充分，說理依據(jù)明確，顯然對于無法補(bǔ)正說明的客觀部分瑕疵病歷中帶有瑕疵的部分更難以成為法院認(rèn)定事實(shí)的根據(jù)?？偠灾瑢o法補(bǔ)正說明的瑕疵病歷部分應(yīng)當(dāng)予以排除適用，對可以補(bǔ)正說明的病歷部分可以繼續(xù)使用并且進(jìn)一步完成醫(yī)療損害鑒定。