去乙酰毛花苷聯(lián)合胺碘酮治療急性心力衰竭合并快速型心律失?；颊叩寞熜Х治?/h1>

2024-04-09 01:56:44黨磊韓景怡彭小荷張芳芳

中國合理用藥探索訂閱 2024年2期 收藏

關(guān)鍵詞：心功能

黨磊，韓景怡，彭小荷，張芳芳

1 南陽市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，南陽 473000；

2 鄭州大學，鄭州 450000

急性心力衰竭（acute heart failure，AHF）是指心臟無法有效泵血，導致心排血量下降，引起全身各器官組織灌注不足的疾病，常并發(fā)心房顫動、心源性休克等。AHF 合并快速型心律失常是指在AHF 的基礎(chǔ)上出現(xiàn)心律異常，如心率過快等［1］?？焖傩托穆墒С？蛇M一步加重心力衰竭，心率加快會導致心臟負荷加重，心臟舒張期縮短，進而影響心臟的充盈和有效泵血［2］。此外，心率過快還會影響心臟供血，加重心肌缺血。因此，對于AHF 合并快速型心律失常的患者，應立即予以有效治療。臨床常用治療AHF 合并快速型心律失常的方法包括控制心律失常及心率、改善心力衰竭癥狀等，如快速強心藥、抗心律失常藥［3］。去乙酰毛花苷屬于快速強心藥，進入機體后可加強心肌收縮，減慢心率和房室傳導，但其作用快而蓄積性小，臨床應用存在一定局限性［4］。胺碘酮為Ⅲ類抗心律失常藥，可延長心房肌、心室肌動作電位時程和有效不應期，降低竇房結(jié)自律性［5-6］。陳全濤等［7］將胺碘酮和去乙酰毛花苷聯(lián)合用于治療急診重癥心力衰竭合并快速型心律失?；颊?，發(fā)現(xiàn)患者的心功能得到顯著改善，兩藥聯(lián)合可發(fā)揮協(xié)同作用?；诖耍狙芯客ㄟ^探討去乙酰毛花苷注射液聯(lián)合鹽酸胺碘酮注射液治療AHF 合并快速型心律失?；颊叩呐R床療效以及對患者心功能、血管內(nèi)皮功能的影響，以期為臨床治療AHF 合并快速型心律失常提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月～2023 年1 月期間某院收治的150 例AHF 合并快速型心律失?；颊咦鳛檠芯繉ο螅捎秒S機數(shù)字表法分為去乙酰毛花苷組和聯(lián)合組，每組75 例。去乙酰毛花苷組：男性38 例，女性37 例；年齡52～77 歲，平均年齡（64.11±7.08）歲。聯(lián)合組：男性40 例，女性35 例；年齡50～79 歲，平均年齡（63.62±7.14）歲。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者及家屬均對本研究知情同意。

納入標準：①符合《國家心力衰竭指南2023》（精簡版）［8］中AHF 診斷標準者。②經(jīng)心電圖確診為快速型心律失常者。③美國紐約心臟病協(xié)會（New York Heart Association，NYHA）分級為Ⅱ～Ⅳ級者。④發(fā)病24h 內(nèi)入院治療者。

排除標準：①合并重要器官功能衰竭者。②肝腎功能不全者。③對本研究藥物過敏者。④合并惡性腫瘤或精神疾病者。⑤中途脫落或退出研究者。

1.2 治療方法

所有患者入院后根據(jù)病情給予吸氧、利尿、心電監(jiān)護等基礎(chǔ)治療。去乙酰毛花苷組患者給予去乙酰毛花苷注射液（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準字H31021178，規(guī)格2ml∶0.4mg）2ml，以20ml 氯化鈉注射液［華裕（無錫）制藥有限公司，國藥準字H20055130，規(guī)格50ml∶0.45g］稀釋后靜脈推注，15min 內(nèi)完成注射。監(jiān)測患者心率控制情況，而后每2～4h 再給予0.2～0.4mg，24h內(nèi)總量為1.0～1.6mg。聯(lián)合組患者在去乙酰毛花苷組治療基礎(chǔ)上加用鹽酸胺碘酮注射液（珠海潤都制藥股份有限公司，國藥準字H20045108，規(guī)格2ml∶150mg），將鹽酸胺碘酮注射液2ml 稀釋于20ml 氯化鈉注射液中，使用LINZ-9B 雙通道微量注射泵（上海雷恩醫(yī)療器械有限公司）泵注，以1mg/min 的泵注速度給藥6h，待病情好轉(zhuǎn)，以0.5mg/min 的維持劑量繼續(xù)泵注，總量不超過800mg/24h。兩組均治療48h。

1.3 觀察指標

（1）臨床療效。于治療后評估兩組患者的臨床療效。①顯效：NYHA 分級改善≥2 級，心律失常消失，竇性心律轉(zhuǎn)復，室性期前收縮減少＞90%。②有效：NYHA 分級改善≥1 級，竇性心律未轉(zhuǎn)復，室性期前收縮減少60%～90%。③無效：心功能未見改善甚至加重，室性期前收縮減少＜60%［9］。治療有效率（%）=（顯效+有效）例數(shù)/每組總例數(shù)×100%。

（2）心功能指標。分別于治療前后使用KF_ICG-101 心功能無創(chuàng)檢測分析儀（重慶科發(fā)醫(yī)療器械有限公司）測量兩組患者左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室舒張末期 內(nèi) 徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）和左室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness，LVPWT）。

（3）血管內(nèi)皮功能指標。分別于治療前后采集患者空腹手肘外周靜脈血5ml，采用Sigma 2-16KL 通用臺式冷凍高速離心機（德國sigma 公司，r=13.5cm），以3000r/min（4℃）離心10min，留上清液待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測兩組患者血清內(nèi)皮素-1（endothelin-1，ET-1）、血管性假血友病因子（von Willebrand factor，vWF）水平，試劑盒購自武漢默沙克生物科技有限公司。采用UNEX EF 38G 血管內(nèi)皮功能檢測儀（日本UNEX公司）測量兩組患者肱動脈血流介導的血管舒張功能（flow-mediated dilation，F(xiàn)MD）。FMD（%）=［（動脈反應性充血后內(nèi)徑-動脈基礎(chǔ)內(nèi)徑）/動脈基礎(chǔ)內(nèi)徑］×100%［10］。

（4）不良反應發(fā)生情況。觀察并記錄兩組患者治療期間不良反應的發(fā)生情況。去乙酰毛花苷注射液常見的不良反應包括惡心、食欲不振、乏力等，鹽酸胺碘酮注射液常見不良反應包括多汗、惡心、血壓下降等。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以±s表示，采用t檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 為具有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

兩組患者基線資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性（表1）。

表1 兩組基線資料比較 n=75，±s，n（%）

表1 兩組基線資料比較 n=75，±s，n（%）

NYHA：美國紐約心臟病協(xié)會

NYHA 分級男性女性Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級聯(lián)合組40（53.33） 35（46.67） 63.62±7.14 3.69±0.52 20（26.67） 29（38.67） 26（34.66）去乙酰毛花苷組38（50.67） 37（49.33） 64.11±7.08 3.74±0.43 21（28.00） 27（36.00） 27（36.00）χ2/t/Z 值0.1070.4220.6420.000 P 值0.7440.6730.5220.990性別組別年齡（歲） 發(fā)病至入院時間（h）

2.2 臨床療效

治療后，聯(lián)合組治療總有效率（96.00%）高于去乙酰毛花苷組（86.67%，P＜0.05）（表2）。

表2 兩組臨床療效比較 n=75，n（%）

2.3 心功能指標

治療前，兩組心功能指標比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。治療后，兩組LVEF 均升高（P＜0.05），且聯(lián)合組高于去乙酰毛花苷組（P＜0.05）；兩組LVEDD、LVPWT 均降低（P＜0.05），且聯(lián)合組低于去乙酰毛花苷組（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組心功能指標比較 n=75，±s

表3 兩組心功能指標比較 n=75，±s

LVEF：左室射血分數(shù)；LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；LVPWT：左室后壁厚度；與同組治療前比較，a：P＜0.05。下同

LVEF（%）LVEDD（mm）LVPWT（mm）治療前治療后治療前治療后治療前治療后聯(lián)合組40.93±1.35 50.34±2.26a63.41±3.08 54.71±2.26a10.22±1.95 8.26±1.63a去乙酰毛花苷組 41.02±1.40 47.97±2.33a63.56±3.11 58.20±2.53a10.14±2.06 9.04±1.70a t 值0.4016.3230.2978.9090.2442.868 P 值0.689＜0.0010.767＜0.0010.8070.005組別

2.4 血管內(nèi)皮功能指標

治療前，兩組血清血管內(nèi)皮功能指標比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。治療后，兩組血清ET-1、vWF 水平均降低（P＜0.05），且聯(lián)合組低于去乙酰毛花苷組（P＜0.05）；兩組FMD 均升高（P＜0.05），且聯(lián)合組高于去乙酰毛花苷組（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組血管內(nèi)皮功能指標比較 n=75，±s

表4 兩組血管內(nèi)皮功能指標比較 n=75，±s

ET-1：內(nèi)皮素-1；vWF：血管性假血友病因子；FMD：肱動脈血流介導的血管舒張功能

ET-1（ng/ml）vWF（ng/ml）FMD（%）治療前治療后治療前治療后治療前治療后聯(lián)合組8.85±1.626.73±1.14a8.06±1.496.92±1.04a6.40±1.359.42±1.59a去乙酰毛花苷組8.90±1.547.35±1.32a8.11±1.367.57±1.18a6.33±1.208.70±1.74a t 值0.1943.0780.2153.5790.3362.645 P 值0.8470.0030.8300.0010.7380.009組別

2.5 不良反應發(fā)生情況

兩組不良反應總發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）（表5）。

表5 兩組不良反應發(fā)生率比較 n=75，n（%）

3 討論

AHF 可由多種原因（如心肌梗死、高血壓、心臟瓣膜病和心肌疾病等）引起，當心臟無法正常泵血時，常誘發(fā)肺水腫、心律失常等嚴重并發(fā)癥?？焖俣灰?guī)則的心律失常也會導致心臟無法有效泵血，影響血液循環(huán)，進而加重AHF 患者的病情［11］。因此，對于AHF 合并快速型心律失常的患者，臨床需進行抗心力衰竭和抗心律失常治療。

去乙酰毛花苷為快速強心藥，通常用于治療心力衰竭，可減少心臟負荷，改善心力衰竭癥狀，并能快速提高心排血量和促進血液循環(huán)［12］。胺碘酮為一種抗心律失常藥物，具有抗心律失常、抗心肌缺血和抗自噬等多種作用，可在調(diào)節(jié)心律的同時減輕心肌損傷和改善缺血癥狀［13］。孫瑋等［14］將胺碘酮和去乙酰毛花苷聯(lián)合用于治療快速心房顫動合并心力衰竭患者，結(jié)果提示患者的心功能得到顯著改善。LVEF 表示每搏輸出量占心室舒張末期容積量的百分比，為AHF 診斷和分類的標準參數(shù)，LVEF值過高代表患者左心室肥厚或者收縮功能過度活躍；LVEDD 增大時，可能代表患者左心室肥厚；LVPWT 為反映心室重構(gòu)的重要指標，以上指標在AHF 的診斷和預后監(jiān)測中發(fā)揮了重要作用［15］。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后聯(lián)合組治療總有效率（96.00%）高于去乙酰毛花苷組（86.67%，P＜0.05）。兩組LVEF 均升高（P＜0.05），且聯(lián)合組高于去乙酰毛花苷組（P＜0.05）；兩組LVEDD、LVPWT 均降低（P＜0.05），且聯(lián)合組低于去乙酰毛花苷組（P＜0.05），提示去乙酰毛花苷注射液聯(lián)合鹽酸胺碘酮注射液治療AHF 合并快速型心律失常患者的臨床療效優(yōu)于單用去乙酰毛花苷，可進一步改善患者的心功能。分析其原因：去乙酰毛花苷為洋地黃類正性肌力藥物，可抑制神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活，抑制交感神經(jīng)活性，增強迷走神經(jīng)活性，減少腎上腺素分泌，減緩心臟收縮速率和降低心臟排血阻力［16］。此外，去乙酰毛花苷還具有正性肌力作用，可增強心肌收縮力，提高心輸出量，且不增加心肌氧耗［17］。胺碘酮為多離子通道阻滯劑，可阻滯鈉通道、鉀通道、鈣通道等，還能延長心肌細胞的動作電位和有效不應期，降低心肌細胞的興奮性，減慢房室旁路的傳導并延長其不應期，從而降低心律失常的發(fā)生風險［18-19］。同時，胺碘酮具有輕度非競爭性的α及β腎上腺素受體阻滯作用，可減少交感神經(jīng)興奮對心率的影響，降低心肌自律性和傳導速度，抑制室性和房性心律失常的發(fā)生［20］。此外臨床研究證實［21］，兩者聯(lián)合可進一步提高抗心力衰竭和抗心律失常的治療效果。

研究顯示［22］，血管內(nèi)皮功能障礙與心力衰竭密切相關(guān)。ET-1 是由內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的縮血管物質(zhì)，其縮血管、升血壓效應還可降低心率，造成心肌供血不足［23］。FMD 可用于評估動脈血管的彈性和舒張能力，心力衰竭患者血管舒張能力下降，F(xiàn)MD 通常較低［24］。vWF 可促進血小板黏附和聚集，參與血栓形成，在血管內(nèi)皮功能異常的情況下，vWF 的合成和釋放可能會受到影響。研究顯示［25-26］，vWF 水平與AHF 患者的病情嚴重程度呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后，兩組血清ET-1、vWF 水平均降低（P＜0.05），且聯(lián)合組低于去乙酰毛花苷組（P＜0.05），兩組FMD 均升高（P＜0.05），且聯(lián)合組高于去乙酰毛花苷組（P＜0.05），提示去乙酰毛花苷注射液聯(lián)合鹽酸胺碘酮注射液可有效改善患者的血管內(nèi)皮功能。但洋地黃正性肌力藥物易產(chǎn)生心臟毒性反應，特征性表現(xiàn)為快速型心律失常合并房室傳導阻滯，若心力衰竭一度好轉(zhuǎn)后病情突然或緩慢加重，應警惕洋地黃類藥物中毒。由于洋地黃類藥物治療窗口窄，治療劑量和中毒劑量之間的差距較小，臨床應用存在局限性，為了保證治療的安全性，通常建議與其他藥物聯(lián)用［27］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組不良反應總發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），提示兩藥聯(lián)用未增加不良反應發(fā)生風險。然而，本研究也存在一定的局限性，如本研究納入樣本量較少，后續(xù)還需開展大樣本量的臨床研究加以論證。

綜上所述，去乙酰毛花苷注射液聯(lián)合鹽酸胺碘酮注射液治療AHF 合并快速型心律失?；颊吲R床療效顯著，可有效促進心功能恢復，改善血管內(nèi)皮功能障礙，且未增加不良反應的發(fā)生風險。

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