7401 張銀杏葉滴丸門診處方的用藥情況分析與評價

王月娥，趙旭霞，寧金堂，王維波，周小明,2*

1 東營市人民醫(yī)院藥學(xué)部，東營 257091；2 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院科研部，濟南 250021

銀杏葉滴丸是由中藥銀杏葉提取的有效部分精制而成，主要活性成分為黃酮類和萜內(nèi)酯類化合物［1］，具有活血化瘀通絡(luò)的作用，用于瘀血阻絡(luò)引起的胸痹心痛、中風(fēng)、半身不遂、舌強語謇；冠心病穩(wěn)定型心絞痛、腦梗死見上述證候者［2］，適用于治療缺血性心腦血管疾病。某院耳鼻喉科門診使用銀杏葉滴丸的處方量較大，原因是其在改善微循環(huán)方面療效較好［3］。為了進(jìn)一步了解銀杏葉滴丸的應(yīng)用情況，對該院2019 年1 月～2022 年12 月期間使用銀杏葉滴丸的患者情況進(jìn)行了系統(tǒng)整理和分析，以期為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

回顧性選取2019 年1 月～2022 年12 月該院醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中關(guān)于銀杏葉滴丸的相關(guān)信息，納入所用門診處方中使用銀杏葉滴丸的處方。收集信息包括：處方量、應(yīng)用科室、治療病癥、患者性別、年齡、聯(lián)合用藥和不良反應(yīng)情況等，對數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析統(tǒng)計，并結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)資料對其用藥合理性進(jìn)行評價。

按照國家衛(wèi)生健康委員會對醫(yī)療機構(gòu)建立處方點評制度的要求，對臨床醫(yī)生開具的處方進(jìn)行規(guī)范性、合理性評價，及時發(fā)現(xiàn)問題并反饋到臨床，將2019～2022 年點評的有關(guān)銀杏葉滴丸處方進(jìn)行歸納分析。

2 結(jié)果

2.1 銀杏葉滴丸中患者的性別與年齡分布

7401 張銀杏葉滴丸處方共涉及7401 例患者。其中，男性3552 例（47.99%），女性3849 例（52.01%），男女比例為1：1.08。平均年齡49.5 歲。其中，41～65 歲患者最多（表1）。

表1 銀杏葉滴丸處方中患者的性別和年齡分布n=7401

2.2 門診科室銀杏葉滴丸處方的使用情況

7401 張銀杏葉滴丸處方涉及23 個門診科室，其中耳鼻喉科處方5675 張（76.68%）、眩暈科處方612 張（8.27%）、神經(jīng)內(nèi)科處方373 張（5.04%）、便民門診處方231 張（3.12%）、心內(nèi)科處方227 張（3.07%）、中醫(yī)科處方204 張（2.76%）。其他（如疼痛科、內(nèi)分泌科等）17 個門診科室僅79 張（1.04%）（表2）。

表2 門診科室銀杏葉滴丸處方的使用數(shù)量和金額比較（以處方數(shù)由多到少排序）

2.3 銀杏葉滴丸處方涉及疾病和病癥情況

7401 張銀杏葉滴丸處方涉及10 個系統(tǒng)疾病、256 種病癥。對開具診斷病名的7391 張?zhí)幏竭M(jìn)行分析，其中五官系統(tǒng)疾病的處方使用量最多（5558張），涉及病癥104 個（表3）。排名前10 位的病癥中，耳鳴相關(guān)處方最多（2509 張，38.62%），其次為耳聾（2019 張，31.08%）（表4）。

表3 銀杏葉滴丸處方中系統(tǒng)疾病和病癥情況比較（以處方數(shù)由多到少排序）

表4 銀杏葉滴丸處方中排名前10 位的病癥情況比較（以處方數(shù)由多到少排序）

2.4 銀杏葉滴丸在耳鼻喉科的用法、用量與療程情況

7401 張銀杏葉滴丸處方共涉及耳鼻喉科處方5675 張（76.68%）。銀杏葉滴丸按用藥頻次分為：每日1 次（29 例）、每日2 次（215 例）、每日3 次（5429 例）和每日4 次（2 例）。用量分析：1 丸63mg，單次用量最大為5 丸，共315mg，符合銀杏葉滴丸藥品說明書的規(guī)定。其中，短期用藥（＜1 周）者共有929 例（16.37%）；正常療程用藥者4345 例（76.56%）；長期用藥（＞6 周）者共有401 例（7.07%）。

2.5 銀杏葉滴丸聯(lián)合用藥及藥品不良反應(yīng)情況

7401 張銀杏葉滴丸處方中，共有250 張?zhí)幏绞褂勉y杏葉滴丸單藥；7151 張?zhí)幏铰?lián)合其他藥物使用，共涉及藥物328 種。聯(lián)用排名前10 位的藥物見表5。本研究處方中無銀杏葉滴丸藥品不良反應(yīng)的上報記錄。

表5 銀杏葉滴丸排名前10 位的聯(lián)用藥物情況比較 n=7151

2.6 處方點評結(jié)果

點評的7401 張?zhí)幏街?，合格處?315 張，處方合格率98.84%。不合理處方共86 張，其中填寫內(nèi)容不規(guī)范10 張；用藥不適宜處方75 張；超常處方1 張。

3 討論

3.1 銀杏葉滴丸的門診應(yīng)用評價

（1）使用銀杏葉滴丸的7401 例患者的平均年齡為49.5 歲，主要集中在41～65 歲之間，男女比例約為1：1.08，相對均衡。表明使用銀杏葉滴丸的患者主要為中年人群，且性別無明顯偏向。

（2）銀杏葉滴丸在耳鼻喉科的使用率為76.68%，主要用于治療五官系統(tǒng)疾病，如耳鳴、耳聾、中耳炎和聽力障礙等。在該院眩暈科、神經(jīng)內(nèi)科和心內(nèi)科門診開具的處方中，銀杏葉滴丸的使用比例為16.38%；而心血管和腦血管疾病僅有6.83%，提示作為說明書指導(dǎo)用藥的心血管內(nèi)科使用率較低，存在超說明書用藥情況。

（3）銀杏葉滴丸在中醫(yī)科的使用率僅為2.76%。作為中成藥，其處方的開具要遵循《中藥處方格式及書寫規(guī)范》［5］和《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［6］；處方的中醫(yī)診斷，應(yīng)當(dāng)以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，體現(xiàn)辨證論治；內(nèi)容應(yīng)包括病名和證型（病名不明確的可不寫）。該院銀杏葉滴丸只開具西醫(yī)病名，無中醫(yī)病名和證型，缺少中醫(yī)的辨證論治，因此其用藥的合理性有待提高。

3.2 銀杏葉滴丸超說明書使用的分析評價

銀杏葉滴丸在該院廣泛用于耳鼻喉科，治療耳鳴和耳聾等病癥，屬于超說明書用藥。雖然耳鳴和耳聾的癥狀不同，但其發(fā)病機制相似，因此常常被并稱。耳鳴是臨床中較為常見的一種病癥，主要是指在沒有外界聲源或者電刺激的情況下所產(chǎn)生的主觀感受［7］。耳鳴的主要臨床表現(xiàn)包括聽力下降、煩躁、失眠等［8］。近年來，耳鳴的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升的發(fā)展趨勢。在對耳鳴患者進(jìn)行治療的過程中，主要以改善微循環(huán)為主。

藥理學(xué)研究表明，銀杏葉滴丸能夠改善微循環(huán)障礙，因此可以被用于治療耳鳴、眩暈、聽力減退等耳部疾?。煌瑸殂y杏葉提取物制劑的銀杏葉提取物注射液藥品說明書中，適應(yīng)癥項下明確標(biāo)注包括耳部血流及神經(jīng)障礙：耳鳴、眩暈、聽力減退、耳迷路綜合征。根據(jù)蘇文宇等［9］針對耳鳴治療的臨床研究，聲治療聯(lián)合銀杏葉滴丸治療耳鳴患者的療效優(yōu)于聲治療聯(lián)合維生素B6且具有較高的安全性。廖芳［10］針對突發(fā)性耳聾治療的臨床研究表明，采用銀杏葉滴丸等中醫(yī)治療方法與西醫(yī)治療方法相結(jié)合，可以明顯改善患者內(nèi)耳微循環(huán)障礙，提高聽力。司霞等［11］在研究中發(fā)現(xiàn)，銀杏葉提取物序貫療法治療突發(fā)性耳聾安全有效，可以提高總有效率。在《臨床路徑釋義-五官科分冊（縣級醫(yī)院）》（2017 年版）［12］中，銀杏葉滴丸被推薦作為治療突發(fā)性耳聾的改善微循環(huán)藥物。綜上所述，銀杏葉滴丸在治療耳聾、耳鳴方面有大量的臨床研究數(shù)據(jù)和用藥指南推薦，有充分的循證證據(jù)，該院超說明書使用情況屬于合理用藥。

3.3 銀杏葉滴丸臨床使用安全性與長期用藥安全性評估

相關(guān)文獻(xiàn)報道［13］，銀杏葉制劑最常見的藥品不良反應(yīng)是胃腸道不適，這是由于其成分銀杏酸可能存在致敏原，因此過敏體質(zhì)患者應(yīng)慎用。一項納入了11 項隨機對照試驗、共計649 例患者的系統(tǒng)評價研究［14］表明，未發(fā)現(xiàn)其有明顯藥品不良反應(yīng)，這與本研究結(jié)果相符。提示銀杏葉滴丸單用或常規(guī)治療聯(lián)合銀杏葉滴丸治療，在臨床上的安全性較高。

長期用藥的安全性是醫(yī)學(xué)界特別關(guān)注的重要問題，尤其是中藥長期用藥的安全性。銀杏葉滴丸作為一種常用的中成藥，用于治療多種慢性疾病，如心血管疾病、腦血管疾病等。有臨床研究表明［15］，銀杏葉滴丸長期使用不良反應(yīng)發(fā)生率較低，如與小劑量氯氮平聯(lián)合使用治療老年慢性精神分裂癥的臨床試驗長達(dá)12 周以上但未見不良反應(yīng)。然而，由于患者存在個體差異，即使銀杏葉滴丸安全性較高，在長期使用的過程中，患者也應(yīng)密切關(guān)注自身反應(yīng)情況，并及時匯報給醫(yī)生。

3.4 銀杏葉滴丸的聯(lián)合用藥策略

臨床上銀杏葉滴丸常與其他藥物聯(lián)用，在該院最常聯(lián)用的3 類藥物為胞磷膽堿鈉膠囊、甲鈷胺片、烏靈膠囊。臨床實踐中，胞磷膽堿鈉膠囊是一種促進(jìn)乙酰膽堿合成和釋放的藥物，單獨使用效果不理想，需要結(jié)合甲鈷胺片、銀杏葉類制劑等營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)的藥物使用，以治療神經(jīng)性耳鳴。而烏靈膠囊在治療由神經(jīng)衰弱所引起的耳鳴時與銀杏葉滴丸聯(lián)用效果較明顯。

為保證臨床用藥的安全性，患者在聯(lián)合用藥時，應(yīng)進(jìn)行全面身體檢查，并如實告知醫(yī)生自身的疾病、過敏情況、用藥史等信息，以幫助醫(yī)生確定適當(dāng)?shù)膭┝亢童煶獭?/p>

3.5 銀杏葉滴丸的門診處方點評

7401 張銀杏葉滴丸門診處方的合格率為98.84%，不合理處方有86 張，其中內(nèi)容填寫不規(guī)范的處方10 張，用藥不適宜處方75 張，超常處方1 張。其中用藥不適宜處方中與銀杏葉滴丸有關(guān)的2 張，處方中同時開具了銀杏葉滴丸和銀杏葉片，包含相同的藥物成分銀杏葉提取物，可能存在重復(fù)用藥與過量用藥。一項針對407 例銀杏葉滴丸藥品不良反應(yīng)/不良事件的病例報告中［16］，雖然多數(shù)患者按照藥品說明書中規(guī)定的用法和用量服用藥品，但有15 例患者單次用藥劑量超過了說明書規(guī)定的5丸，出現(xiàn)了藥品不良反應(yīng)，包括惡心、咳嗽等，提示在臨床中應(yīng)避免超劑量使用。

3.6 中成藥合理用藥問題的研究與展望

自2022 年《中華人民共和國醫(yī)師法》［17］實施以來，超說明書用藥行為在法律層面上受到嚴(yán)格規(guī)范?；谠撛恒y杏葉滴丸用于耳鳴和耳聾為代表的耳鼻喉科超說明書使用的現(xiàn)象，為進(jìn)一步規(guī)范中成藥的合理使用，該院開展了“西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)”的培訓(xùn)，加強了該院西醫(yī)的中醫(yī)藥理、用藥知識。此外，醫(yī)院不斷加強中成藥的管理及超說明書用藥的管理工作，不斷完善前置審方系統(tǒng)。

4 小結(jié)

綜上所述，該院銀杏葉滴丸的臨床使用基本合理，但仍存在超說明書用藥和西醫(yī)醫(yī)生開具臨床診斷書寫不全的情況。醫(yī)生在開具處方時，要嚴(yán)格按照《中華人民共和國醫(yī)師法》的規(guī)定；藥師要叮囑患者嚴(yán)格按醫(yī)囑服藥，不能擅自更改服用用量。以期幫助患者更合理、更安全地使用中成藥。