基于結(jié)構(gòu)性問(wèn)題培養(yǎng)全科醫(yī)生深度思考能力的方法研究

陳文姬，孫瑞琪，謝波

1.210009 江蘇省南京市，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科

2.210009 江蘇省南京市，東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院

3.210009 江蘇省南京市，東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院

全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有很多具體要求，如每周學(xué)習(xí)相關(guān)學(xué)科知識(shí)不少于4 學(xué)時(shí)，包括教學(xué)查房、小講課、病例點(diǎn)評(píng)、案例討論、專(zhuān)題講座等。但在實(shí)踐中這種培訓(xùn)容易變成老師一言堂，培訓(xùn)學(xué)員參與少。即使在“有什么疑問(wèn)嗎”的問(wèn)詢(xún)下，學(xué)員也會(huì)緘默不語(yǔ)。作為培訓(xùn)老師內(nèi)心明白“沒(méi)有疑問(wèn)”可能是學(xué)懂弄通了，更可能是學(xué)習(xí)者沒(méi)有認(rèn)真聽(tīng)和思考，提不出問(wèn)題。

為改變現(xiàn)狀、提高培訓(xùn)效率，在實(shí)踐中本課題組逐漸形成每次學(xué)習(xí)結(jié)束即刻討論的制度，在場(chǎng)所有人員按照年資由低到高，圍繞下列4 個(gè)問(wèn)題逐個(gè)闡述自己的觀點(diǎn)：“通過(guò)學(xué)習(xí)：1.你學(xué)到了什么？2.還有哪些疑問(wèn)？3.你有哪些相同或相似的經(jīng)驗(yàn)與大家分享？4.對(duì)今后工作有什么啟發(fā)？”實(shí)踐顯示學(xué)員參與度明顯提高，發(fā)言?xún)?nèi)容豐富，每個(gè)人都有基于其所處認(rèn)知水平的思考和表達(dá)，為方便描述本課題組稱(chēng)之為結(jié)構(gòu)性問(wèn)題的培訓(xùn)方法。為了探索這種培訓(xùn)方法是如何發(fā)揮培訓(xùn)作用的，能否提高被培訓(xùn)者的深度思考能力，本文對(duì)4 個(gè)問(wèn)題蘊(yùn)含的思維過(guò)程進(jìn)行了理論探討，并且根據(jù)問(wèn)題的內(nèi)在邏輯和相互關(guān)聯(lián)設(shè)計(jì)了解釋性調(diào)查問(wèn)卷，通過(guò)在使用該培訓(xùn)方法的學(xué)員中調(diào)查其對(duì)該培訓(xùn)方法的認(rèn)識(shí)，來(lái)驗(yàn)證該培訓(xùn)方法的實(shí)用性。

1 對(duì)象與方法

1.1 確定研究對(duì)象實(shí)施培訓(xùn)

選取2020 年江蘇省全科/助理全科骨干師資培訓(xùn)班（骨干師資班）和基層衛(wèi)生人才能力提升培訓(xùn)班（基層人才班）的學(xué)員作為研究對(duì)象。2 個(gè)培訓(xùn)班的學(xué)習(xí)內(nèi)容不同，每個(gè)班均以7～10 人不等為小組，分期在東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科進(jìn)行1 周實(shí)踐培訓(xùn)，每次學(xué)習(xí)活動(dòng)結(jié)束以結(jié)構(gòu)性問(wèn)題作為討論提綱，圍繞所學(xué)內(nèi)容，要求學(xué)員依次發(fā)言，培訓(xùn)老師進(jìn)行總結(jié)；設(shè)定2 個(gè)培訓(xùn)班討論的提綱、討論形式和頻次相同。

1.2 培養(yǎng)深度思維能力的理論基礎(chǔ)

美國(guó)著名教育家布魯姆在教育目標(biāo)分類(lèi)中將認(rèn)知目標(biāo)的認(rèn)知過(guò)程，從學(xué)生掌握學(xué)習(xí)由低到高分為6 個(gè)類(lèi)別：知識(shí)、理解、應(yīng)用、分析、評(píng)價(jià)、創(chuàng)造［1］。這一概念在教育中被廣泛應(yīng)用于學(xué)生思維過(guò)程的培養(yǎng)目標(biāo)，其中記憶、理解、應(yīng)用是低階思維，是較低層次的認(rèn)知水平，主要用于學(xué)習(xí)事實(shí)性知識(shí)或完成簡(jiǎn)單任務(wù)的能力；而分析、評(píng)價(jià)和創(chuàng)造屬于高階思維，是高階能力的核心，主要指問(wèn)題求解能力、創(chuàng)新能力、決策能力和批判性思維能力［2-3］。

醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性和長(zhǎng)期形成的慣性思想在醫(yī)學(xué)本科生階段依然充滿(mǎn)著經(jīng)典的“以教師為中心”的知識(shí)傳授式教學(xué)方法。而現(xiàn)實(shí)中全科學(xué)員的自主學(xué)習(xí)意愿、學(xué)習(xí)能力決定了學(xué)習(xí)內(nèi)容的深度；被動(dòng)接受不利于培養(yǎng)全科醫(yī)生［4］。因此從不同的角度探索不同的培訓(xùn)方式來(lái)培養(yǎng)全科醫(yī)生臨床思維是全科醫(yī)學(xué)研究的方向［5-8］。

1.3 結(jié)構(gòu)性問(wèn)題的內(nèi)在邏輯及調(diào)查問(wèn)卷的設(shè)計(jì)思路

實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)學(xué)員回答結(jié)構(gòu)性問(wèn)題時(shí)，從描述學(xué)習(xí)內(nèi)容到理解，逐漸轉(zhuǎn)向較多的“分析、評(píng)價(jià)和創(chuàng)造”性語(yǔ)言，即學(xué)員在回答問(wèn)題時(shí)就所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行了重新思考，引導(dǎo)自己思維從記憶、理解走向深入，言語(yǔ)表述過(guò)程中不知不覺(jué)地應(yīng)用了其高階思維［9］。

4 個(gè)問(wèn)題既相互獨(dú)立又有內(nèi)在聯(lián)系。以臨床指南文獻(xiàn)學(xué)習(xí)為例，要回答“問(wèn)題1”，其本質(zhì)是重復(fù)、回憶文獻(xiàn)內(nèi)容。只有注意力集中、認(rèn)真聽(tīng)，才能復(fù)述完整、精練表達(dá)。而語(yǔ)言表述的內(nèi)容，是記憶中最深刻的知識(shí)點(diǎn)，其以概念形式儲(chǔ)存于大腦；表述時(shí)這個(gè)知識(shí)點(diǎn)對(duì)其他關(guān)聯(lián)知識(shí)具有“啟動(dòng)”效應(yīng)［10］，通過(guò)語(yǔ)義網(wǎng)絡(luò)，大腦會(huì)由一個(gè)概念發(fā)散到另一個(gè)概念，聯(lián)想更多的相關(guān)知識(shí)，這一問(wèn)題訓(xùn)練了學(xué)員對(duì)所學(xué)內(nèi)容的理解、總結(jié)和歸納能力。低年資的學(xué)員多停留在回答該問(wèn)題上。

回答“問(wèn)題2”，需要在掌握新知識(shí)后，與以往的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行鏈接、辨析產(chǎn)生疑惑的表述，是深層次的思考。經(jīng)過(guò)認(rèn)真思考和具有臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的高年資學(xué)員會(huì)提出疑問(wèn)。解答澄清了模糊的概念，引導(dǎo)更深入地思考和評(píng)判。這種引導(dǎo)學(xué)習(xí)者“質(zhì)疑解惑”“建構(gòu)知識(shí)”“歸納小結(jié)”過(guò)程是培養(yǎng)高階思維的評(píng)價(jià)維度［11］。

回答“問(wèn)題3”，需要將現(xiàn)學(xué)知識(shí)與既往經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，進(jìn)行思維聯(lián)想、整合，重新加工、歸納，是對(duì)知識(shí)的回顧和重新提取，是理論與實(shí)踐相結(jié)合并重塑的過(guò)程。本院的高年資醫(yī)生常常能夠分享既往診療的病例，結(jié)合文獻(xiàn)內(nèi)容分析在臨床中的應(yīng)用，回顧自己當(dāng)時(shí)的認(rèn)識(shí)欠缺，結(jié)合當(dāng)下的再認(rèn)識(shí)后需要修正的觀點(diǎn)；或者指出文獻(xiàn)內(nèi)容適用的局限性，提出自己的觀點(diǎn)。此時(shí)對(duì)文獻(xiàn)批判性的評(píng)價(jià)和對(duì)自我應(yīng)用知識(shí)能力的再認(rèn)知，已經(jīng)上升到認(rèn)知目標(biāo)的應(yīng)用、評(píng)價(jià)的思維層級(jí)。

回答“問(wèn)題4”是在記憶、理解、應(yīng)用基礎(chǔ)上，鏈接過(guò)去經(jīng)驗(yàn)、現(xiàn)在知識(shí)，聯(lián)想未來(lái)場(chǎng)景，將預(yù)想的思維和行為表述出來(lái)，是對(duì)所學(xué)知識(shí)的全面總結(jié)和新思維的建設(shè)，是思維創(chuàng)新的過(guò)程［12］。

結(jié)構(gòu)性問(wèn)題利用“框架效應(yīng)”［13］設(shè)定具有明確指向性、邏輯性、開(kāi)放性的問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)員主動(dòng)思考和應(yīng)答［15］。實(shí)踐證明發(fā)言者雖然不會(huì)按照4 個(gè)問(wèn)題的排序和內(nèi)容逐一回答，但是每個(gè)人都根據(jù)所學(xué)內(nèi)容圍繞上述提問(wèn)，從各自的思想、情緒、行為和態(tài)度，進(jìn)行多層次、多角度的展示；沒(méi)有相同和固定的答案，但表述的內(nèi)容從復(fù)述、質(zhì)疑、聯(lián)想到總結(jié)，從理論到實(shí)踐、由知識(shí)到行為逐步深入，反映出學(xué)習(xí)者在自我思維層面上的探索，契合“復(fù)制、理解、運(yùn)用和創(chuàng)造”［13-14］的能力評(píng)價(jià)模型。討論形式是寬松的，大家各抒己見(jiàn)，每個(gè)人都有質(zhì)疑和答疑的機(jī)會(huì)，老師既可以闡述自己的觀點(diǎn)，也可以通過(guò)對(duì)其他人的發(fā)言進(jìn)行總結(jié)、補(bǔ)充和評(píng)述來(lái)引導(dǎo)大家更深入地討論。

1.4 調(diào)查問(wèn)卷的設(shè)計(jì)、調(diào)查和統(tǒng)計(jì)分析

根據(jù)上述邏輯和設(shè)計(jì)思路自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，分為第1 部分一般資料，包括性別、學(xué)歷、職稱(chēng)、工作單位、崗位、工作年限、參與培訓(xùn)的項(xiàng)目等；第2 部分是對(duì)“問(wèn)題1、問(wèn)題2、問(wèn)題3、問(wèn)題4 和培訓(xùn)形式5”的解釋性問(wèn)題，5 個(gè)維度共計(jì)20 個(gè)條目，備選項(xiàng)是四等級(jí)，賦值為“1=非常同意，2=同意，3=不太同意，4=完全不同意”，選擇“同意”表明被調(diào)查者認(rèn)為問(wèn)卷中所描述的內(nèi)容符合自己的想法。調(diào)查問(wèn)卷在科室內(nèi)部工作人員中進(jìn)行模擬調(diào)查，不斷修改完善。在骨干師資班和基礎(chǔ)人才班所有培訓(xùn)活動(dòng)結(jié)束后，將解釋性調(diào)查問(wèn)卷以問(wèn)卷星的形式推送。

采用SPSS 23.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。計(jì)數(shù)資料采用（±s）表示，計(jì)量資料采用相對(duì)數(shù)表示，描述培訓(xùn)對(duì)象的一般資料、結(jié)構(gòu)性問(wèn)題及培訓(xùn)形式認(rèn)同程度等；采用方差分析和塔姆黑尼多重比較分析對(duì)結(jié)構(gòu)性問(wèn)題培訓(xùn)方式在不同培訓(xùn)對(duì)象中認(rèn)同程度差異性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)數(shù)據(jù)分析顯示該問(wèn)卷具有一定的可信度，折半信度0.925，各維度Cronbach'sα系數(shù)均大于0.890；該問(wèn)卷具較好的結(jié)構(gòu)效度，根據(jù) AMOS 23.0 驗(yàn)證性因子分析，模型的擬合優(yōu)度指標(biāo)χ2=153，P＜0.001，CMIN/DF=2.924，CFI=0.871，PCFI=0.702。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)對(duì)象的基本資料

獲取完整資料的培訓(xùn)對(duì)象88 名，平均年齡為（40.7±7.1）歲，其中本科學(xué)歷（58.0%）、副主任醫(yī)師職稱(chēng)（37.5%）、工作單位為三級(jí)醫(yī)院（45.4%）、培訓(xùn)項(xiàng)目為骨干師資班（56.8%）占比較高，詳見(jiàn)表1。

2.2 對(duì)結(jié)構(gòu)性問(wèn)題培訓(xùn)方法調(diào)查問(wèn)卷的整體反映情況

培訓(xùn)對(duì)象對(duì)所有條目選擇同意與非常同意的百分比均大于95%。對(duì)五個(gè)維度的平均得分為1.40～1.52 分，對(duì)20 個(gè)條目平均得分為1.33～1.53 分。此外，有超過(guò)50%的培訓(xùn)對(duì)象在反饋調(diào)查問(wèn)卷中填寫(xiě)了自己的培訓(xùn)感悟，認(rèn)為結(jié)構(gòu)性問(wèn)題的培訓(xùn)方法加深了記憶，啟發(fā)了思考，提高了學(xué)習(xí)效果，對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容起到了梳理作用，并且理論聯(lián)系實(shí)際，自己獲益匪淺。

2.3 對(duì)結(jié)構(gòu)性問(wèn)題培訓(xùn)方法認(rèn)同程度的差異性分析

不同學(xué)歷、工作單位和培訓(xùn)項(xiàng)目培訓(xùn)學(xué)員對(duì)結(jié)構(gòu)性問(wèn)題培訓(xùn)方法的認(rèn)同程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。相較于研究生及以上學(xué)歷，本科培訓(xùn)對(duì)象對(duì)問(wèn)題3、問(wèn)題4 的認(rèn)同程度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。相較于三級(jí)醫(yī)院，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）和二級(jí)醫(yī)院的培訓(xùn)對(duì)象對(duì)于問(wèn)題1～4 認(rèn)同程度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。相較于骨干師資班，基層人才班的培訓(xùn)對(duì)象對(duì)于問(wèn)題1～4 及培訓(xùn)形式5 認(rèn)同程度更高，，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2～3。

表2 對(duì)結(jié)構(gòu)性問(wèn)題培訓(xùn)方法認(rèn)同程度的差異性分析（±s，分）Table 2 Analysis of differences in question options by education and unit and multiple comparisons （alphabetical notation）

表2 對(duì)結(jié)構(gòu)性問(wèn)題培訓(xùn)方法認(rèn)同程度的差異性分析（±s，分）Table 2 Analysis of differences in question options by education and unit and multiple comparisons （alphabetical notation）

注：與本科比較，a 表示P＜0.05；與城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）比較，b 表示P＜0.05；與二級(jí)醫(yī)院比較，c 表示P＜0.05。

學(xué)歷單位項(xiàng)目F 值P 值大專(zhuān)本科研究生及以上城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心F 值P 值（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院?jiǎn)栴}11.47±0.48 1.36±0.441.46±0.530.560.571.32±0.421.14±0.33 1.54±0.51bc4.070.02問(wèn)題21.44±0.48 1.48±0.481.62±0.540.790.461.38±0.451.31±0.43 1.70±0.50bc5.430.01問(wèn)題31.53±0.51 1.38±0.461.66±0.55a2.920.051.34±0.451.33±0.50 1.66±0.51bc4.930.01問(wèn)題41.47±0.48 1.36±0.451.67±0.53a3.690.031.34±0.451.31±0.46 1.64±0.50bc4.470.01討論形式5 1.44±0.48 1.37±0.451.56±0.511.460.241.35±0.451.31±0.43 1.56±0.492.290.11

表3 參與不同培訓(xùn)項(xiàng)目培訓(xùn)學(xué)員對(duì)結(jié)構(gòu)性問(wèn)題培訓(xùn)方法認(rèn)同程度的差異性分析（±s，分）Table 3 Analysis of differences in structural issues among different training programs

表3 參與不同培訓(xùn)項(xiàng)目培訓(xùn)學(xué)員對(duì)結(jié)構(gòu)性問(wèn)題培訓(xùn)方法認(rèn)同程度的差異性分析（±s，分）Table 3 Analysis of differences in structural issues among different training programs

項(xiàng)目基層人才班骨干師資班F 值P 值問(wèn)題11.30±0.421.48±0.493.1360.08問(wèn)題21.38±0.461.63±0.506.0370.02問(wèn)題31.32±0.451.61±0.517.5830.01問(wèn)題41.34±0.451.58±0.505.3070.02培訓(xùn)形式51.32±0.441.53±0.494.2820.04

在20 個(gè)解釋性問(wèn)題條目中，基層人才班對(duì)其中的13 個(gè)選項(xiàng)，更傾向于同意，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。解釋?zhuān)?）“這個(gè)問(wèn)題讓我不斷的思索過(guò)去是否遇到與現(xiàn)在學(xué)習(xí)主題相關(guān)的內(nèi)容”差異更為顯著；表明全科醫(yī)生認(rèn)為該問(wèn)題能夠引導(dǎo)不斷思考，理論和實(shí)踐相結(jié)合，對(duì)知識(shí)的理解、應(yīng)用具有幫助。

2.4 參與不同培訓(xùn)項(xiàng)目培訓(xùn)學(xué)員對(duì)結(jié)構(gòu)性問(wèn)題培訓(xùn)各條目回答的差異性分析

針對(duì)20 條目進(jìn)行分析顯示，對(duì)于（3）、（7）、（8）、（9）、（10）、（11）、（12）、（13）、（15）、（16）和討論形式（17）、（18）、（20）的具體問(wèn)題，不同培訓(xùn)項(xiàng)目培訓(xùn)學(xué)院對(duì)以上條目認(rèn)同程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表4。

表4 參與不同培訓(xùn)項(xiàng)目培訓(xùn)學(xué)員對(duì)結(jié)構(gòu)性問(wèn)題培訓(xùn)各條目回答的差異性分析（±s，分）Table 4 Analysis of differences in question items for different training programs

表4 參與不同培訓(xùn)項(xiàng)目培訓(xùn)學(xué)員對(duì)結(jié)構(gòu)性問(wèn)題培訓(xùn)各條目回答的差異性分析（±s，分）Table 4 Analysis of differences in question items for different training programs

問(wèn)題內(nèi)容基層人才班骨干師資班F 值P 值問(wèn)題1 （1）這個(gè)問(wèn)題使我必須注意力集中。1.24±0.431.40±0.542.3690.127（2）這個(gè)問(wèn)題讓我馬上回憶并且記住剛才所學(xué)習(xí)的內(nèi)容。1.37±0.541.54±0.611.8680.175（3）這個(gè)問(wèn)題讓我對(duì)剛才學(xué)習(xí)的內(nèi)容進(jìn)行了總結(jié)和回顧。1.26±0.451.48±0.514.3990.039（5）這個(gè)問(wèn)題讓我重新覺(jué)察和關(guān)注到剛才學(xué)習(xí)內(nèi)容的重點(diǎn)部分。1.34±0.481.50±0.542.0080.160問(wèn)題2 （5）這個(gè)問(wèn)題使我結(jié)合當(dāng)前所學(xué)的內(nèi)容去思索。1.39±0.501.64±0.663.650.059（6）這個(gè)問(wèn)題給了我敢于提出問(wèn)題的機(jī)會(huì)。1.39±0.501.60±0.503.7110.057（7）這個(gè)問(wèn)題能幫助我發(fā)現(xiàn)和/或提出有矛盾的、模糊的、不理解的地方。1.34±0.481.64±0.635.870.018（8）這個(gè)問(wèn)題能讓我將學(xué)習(xí)的內(nèi)容和以往的知識(shí)進(jìn)行了聯(lián)系。1.37±0.491.64±0.605.1950.025問(wèn)題3 （9）這個(gè)問(wèn)題讓我不斷的思索過(guò)去是否遇到與現(xiàn)在學(xué)習(xí)主題相關(guān)的內(nèi)容。1.29±0.461.64±0.667.7770.007（10）這個(gè)問(wèn)題讓我想起了過(guò)去曾經(jīng)診治過(guò)的病人，結(jié)合目前學(xué)習(xí)的知識(shí)，讓我有了新的領(lǐng)悟。1.29±0.461.54±0.545.2410.025（11）這個(gè)問(wèn)題讓我有意識(shí)地將過(guò)去的經(jīng)歷與現(xiàn)在學(xué)習(xí)的內(nèi)容結(jié)合起來(lái)。1.34±0.481.60±0.545.4760.022（12）這個(gè)問(wèn)題使我將過(guò)去實(shí)踐過(guò)程與現(xiàn)在學(xué)習(xí)理論相結(jié)合，表述出來(lái)。1.37±0.541.66±0.566.0570.016問(wèn)題4 （13）這個(gè)問(wèn)題讓我不斷的思索過(guò)去是否遇到與現(xiàn)在學(xué)習(xí)主題相關(guān)的內(nèi)容。1.32±0.471.58±0.585.3140.024（14）這個(gè)問(wèn)題促使我想辦法將所學(xué)內(nèi)容，運(yùn)用到今后工作中。1.37±0.491.54±0.612.0050.160（15）這個(gè)問(wèn)題讓我預(yù)先考慮今后所做事情需要注意的方面。1.29±0.461.56±0.546.1390.015（16）這個(gè)問(wèn)題使我將所學(xué)內(nèi)容應(yīng)用于新的、不熟悉的場(chǎng)景。1.37±0.491.62±0.495.6990.019討論形式5 （17）這種討論形式，將學(xué)習(xí)的理論和自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合。1.29±0.461.52±0.584.0610.047（18）這種形式能使我從別人的發(fā)言中學(xué)習(xí)到我沒(méi)有關(guān)注到的內(nèi)容。1.34±0.481.48±0.511.6790.199（19）反復(fù)地討論，多次在公眾面前表述自己的觀點(diǎn)，增加了我的信心。1.32±0.471.54±0.544.1250.045（20）這四個(gè)問(wèn)題內(nèi)在聯(lián)系是遞進(jìn)的，能幫助我將所學(xué)的新知識(shí)融會(huì)貫通。1.34±0.481.58±0.544.6230.034

3 討論

3.1 培養(yǎng)全科醫(yī)生深度思考能力的必要性

所謂深度思考能力是指對(duì)事物本質(zhì)和規(guī)律的總結(jié)和思考，培養(yǎng)人的深度思考能力，需要使其理解概念、掌握知識(shí)、反復(fù)實(shí)踐，才有機(jī)會(huì)認(rèn)識(shí)到事物的本質(zhì)。全科醫(yī)療是以健康問(wèn)題為導(dǎo)向的照護(hù)式服務(wù)，相較于專(zhuān)科服務(wù)，全科醫(yī)生面臨著寬泛的服務(wù)對(duì)象、靈活的服務(wù)內(nèi)容，又缺乏高精尖的醫(yī)療輔助設(shè)備，需要根據(jù)百姓服務(wù)需求，結(jié)合環(huán)境進(jìn)行綜合分析、評(píng)價(jià)和決策，這凸顯了全科醫(yī)生臨床思維能力的重要性，以及通過(guò)現(xiàn)象掌握事情本質(zhì)、以便解決問(wèn)題的能力。

目前全科醫(yī)生在三級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)中，仍然存在著以疾病為中心的診療模式指導(dǎo)學(xué)員，重點(diǎn)培訓(xùn)醫(yī)療技能，3年培訓(xùn)結(jié)束雖然工作能力有所提升，但是并不顯著［16］。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)有別于課堂教學(xué)，全科師資需要運(yùn)用“自我決定學(xué)習(xí)教育學(xué)”的指導(dǎo)思想培訓(xùn)學(xué)員，成為學(xué)員的“學(xué)習(xí)引領(lǐng)者”［17］；在面對(duì)不同身份背景，如3+2 助理全科、5+3 全科、專(zhuān)碩研究生和轉(zhuǎn)崗全科醫(yī)生，還有公衛(wèi)學(xué)員時(shí)，能夠根據(jù)學(xué)員對(duì)知識(shí)和技能的掌握程度，以及學(xué)員心智發(fā)育成熟度，進(jìn)行分層遞進(jìn)培訓(xùn)，提高學(xué)習(xí)者的自主性，是師資能力；如何在同一時(shí)間單元里能夠讓不同學(xué)員各取所需，獲得良好的培訓(xùn)效果，是全科師資探索和思考的問(wèn)題［18-20］。為了驗(yàn)證該培訓(xùn)方法的實(shí)用性和推廣價(jià)值，對(duì)應(yīng)用該培訓(xùn)方法的學(xué)員進(jìn)行調(diào)查研究。

3.2 培養(yǎng)全科醫(yī)生深度思考能力的方法探索及驗(yàn)證結(jié)果

“結(jié)構(gòu)性問(wèn)題的培訓(xùn)方法”是實(shí)踐的產(chǎn)物。在日常應(yīng)用中學(xué)員表現(xiàn)出從被動(dòng)謹(jǐn)慎發(fā)言，到積極主動(dòng)探索；表述內(nèi)容從記憶知識(shí)，到應(yīng)用的描述。對(duì)集中使用結(jié)構(gòu)性問(wèn)題培訓(xùn)方式的骨干師資班和基層人才班，現(xiàn)場(chǎng)觀察到的是學(xué)員參與度隨著討論次數(shù)增加而增高，從拘謹(jǐn)?shù)介_(kāi)放；從闡述某一觀點(diǎn)到全方位表達(dá)，展示出學(xué)員開(kāi)動(dòng)腦筋、積極思考的學(xué)習(xí)狀態(tài)。

而根據(jù)設(shè)計(jì)思路編撰的解釋性問(wèn)卷，調(diào)查分析結(jié)果也符合培訓(xùn)的預(yù)期，大于95%的研究對(duì)象對(duì)問(wèn)卷選項(xiàng)都在非常同意和同意之間，表達(dá)對(duì)培訓(xùn)方法的認(rèn)可。綜合調(diào)查問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)分析顯示出較好信度和效度。

兩組差異性分析顯示：被調(diào)查人員的學(xué)歷、工作單位和所參與的培訓(xùn)項(xiàng)目對(duì)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因是參與培訓(xùn)項(xiàng)目的組成人員不同，骨干師資班學(xué)員是三級(jí)醫(yī)院和二級(jí)醫(yī)院（助理全科師資）的醫(yī)生，是全科住培基地的師資，學(xué)歷以研究生居多，是加注或還沒(méi)有加注全科的專(zhuān)科醫(yī)生，無(wú)論思想意識(shí)、還是語(yǔ)言表述都具有較強(qiáng)的專(zhuān)科思維烙印；而基層人才班的學(xué)員全部來(lái)自城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的全科醫(yī)生，學(xué)歷以本科或大專(zhuān)學(xué)歷為主。因此統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示的基層人才班對(duì)問(wèn)題2、3、4、5 更加認(rèn)同（表3），與骨干師資班的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本科學(xué)歷的調(diào)查對(duì)象相較于研究生及以上的學(xué)歷的調(diào)查對(duì)象對(duì)問(wèn)題3、問(wèn)題4 的同意程度更高（表2）；均說(shuō)明基層衛(wèi)生人才班的全科醫(yī)生相較于三級(jí)醫(yī)院的全科師資更傾向于對(duì)“結(jié)構(gòu)性問(wèn)題”培訓(xùn)方式的認(rèn)可，以及對(duì)解釋性問(wèn)卷的表述和蘊(yùn)含意義的認(rèn)可。

討論過(guò)程人人發(fā)言，闡述觀點(diǎn)，角度不同，相互借鑒，解釋性問(wèn)題“（18）這種形式能使我從別人的發(fā)言中學(xué)習(xí)到我沒(méi)有關(guān)注的內(nèi)容”，兩組沒(méi)有差異，說(shuō)明兩組學(xué)員都認(rèn)為這種方式促進(jìn)模仿學(xué)習(xí)、取長(zhǎng)補(bǔ)短；當(dāng)眾表述，訓(xùn)練了語(yǔ)言組織能力和表達(dá)能力，增強(qiáng)自信，培養(yǎng)了學(xué)員的非認(rèn)知能力［21］。另外，教學(xué)相長(zhǎng)，學(xué)員的反饋，促進(jìn)講者反思，改進(jìn)教學(xué)方法，提高教學(xué)培訓(xùn)能力。

3.3 結(jié)論及未來(lái)研究方向

基于結(jié)構(gòu)性問(wèn)題的培訓(xùn)方法，是以4 個(gè)開(kāi)放式、啟發(fā)性、遞進(jìn)性的深度追問(wèn)，引導(dǎo)學(xué)生不斷探索，掌握“思考什么”和“怎樣思考”。學(xué)員通過(guò)看、聽(tīng)、想、說(shuō)的不斷重復(fù)，反復(fù)實(shí)踐，使其從手、身、腦、心都在實(shí)踐中；問(wèn)題內(nèi)涵符合思維遞進(jìn)邏輯，培訓(xùn)形式簡(jiǎn)單靈活，容易掌握，使學(xué)員能夠從各自角度對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容進(jìn)行深度思考做到“hand on，body on，mind on，heard on”，從而接近和/或者達(dá)到認(rèn)識(shí)事物本質(zhì)規(guī)律的目的。結(jié)構(gòu)性問(wèn)題的解釋性問(wèn)卷具有良好的信度和效度，每個(gè)問(wèn)題高度相關(guān)，在基層人才培訓(xùn)班中獲得認(rèn)可程度更高于骨干師資班，表明該問(wèn)卷所描述的內(nèi)容獲得全科醫(yī)生的認(rèn)同，符合全科醫(yī)生學(xué)習(xí)特點(diǎn)，是培訓(xùn)學(xué)習(xí)者深度思考問(wèn)題的簡(jiǎn)便方法。未來(lái)將通過(guò)語(yǔ)音記錄的方式，獲取學(xué)員表述的內(nèi)容，分析語(yǔ)義獲得學(xué)員思維層次，驗(yàn)證該方法的有效性，以便更好在全科培訓(xùn)中應(yīng)用，提高全科醫(yī)生深度思考能力。

3.4 本文價(jià)值和局限性

“結(jié)構(gòu)性問(wèn)題的培訓(xùn)方法”是在培訓(xùn)實(shí)踐中產(chǎn)生的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，通過(guò)理論研究和培訓(xùn)實(shí)踐驗(yàn)證，形成簡(jiǎn)單易行、適用于全科醫(yī)生的原創(chuàng)性培訓(xùn)方法。全科骨干師資班的學(xué)員已經(jīng)在各自崗位上廣泛應(yīng)用。本文總結(jié)其理論深意，寄希望于在全科培訓(xùn)中獲得廣泛的推廣。本研究的局限性在于，只解釋了“是什么、為什么和怎么做”，沒(méi)有有效性的研究。另外解釋性問(wèn)卷設(shè)計(jì)質(zhì)量還有待提高；問(wèn)卷是在統(tǒng)一時(shí)間點(diǎn)發(fā)放和回收的，填寫(xiě)問(wèn)卷的學(xué)員參與培訓(xùn)的時(shí)間不同，主觀感受性會(huì)有差異，影響作答；還有數(shù)據(jù)偏少，致使大專(zhuān)人數(shù)、二級(jí)綜合醫(yī)院人數(shù)較少，影響分析結(jié)果。

作者貢獻(xiàn)：陳文姬提出研究思路，培訓(xùn)學(xué)員，設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，撰寫(xiě)論文；孫瑞琪完善設(shè)計(jì)問(wèn)卷，統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行信、效度分析，以及論文摘要的主譯工作；謝波組織培訓(xùn)班工作，對(duì)文稿提出修改意見(jiàn)；所有作者確定了論文的最終稿。

本文無(wú)利益沖突。